Delir

Es werden verschiedene Arten des Delirs unterschieden, wobei die Zuordnung nicht immer eindeutig ist:

• nach Ausprägung der Psychomotorik:
  • hypoaktives Delir
  • hyperaktives Delir
  • Mischtyp
• nach Ätiologie und Situation:
  • Fieberdelir
  • Entzugsdelir (z.B. Delirium tremens)
  • Delir auf Intensivstation
  • postoperatives Delir ("Durchgangssyndrom")
  • pädiatrisches Emergence-Delir (Aufwachdelir)

Die Häufigkeit des Delirs ist stark vom Versorgungssetting abhängig. Bei Menschen über 65 Jahren liegt sie im ambulanten Bereich bei etwa 2 %, im stationären Bereich bei rund 20 %, postoperativ bei 10 bis 40 % und auf Intensiv- sowie Palliativstationen bei bis zu 80 %.^[1] Bei kritisch kranken Erwachsenen wird während einer intensivstationären Behandlung in etwa 20 bis 80 % der Fälle ein Delir beobachtet.^[2]

Die Verteilung der motorischen Subtypen schwankt je nach Setting und Erhebungsinstrument erheblich. In einem systematischen Review von Intensivpatienten war das hypoaktive Delir mit 50,3 % am häufigsten, gefolgt vom Mischtyp (27,7 %) und dem hyperaktiven Delir (22,7 %).^[3] Hypoaktive Verläufe betreffen bevorzugt ältere, kognitiv und funktionell eingeschränkte Patienten.^[4]

Die möglichen Ursachen des Delirs sind vielseitig. Prinzipiell können alle Faktoren, die körperlichen oder psychischen Stress auslösen, die Entstehung eines Delirs fördern. Häufig führt eine Kombination aus vorbestehenden Risikofaktoren und akuten Stressoren zur Entstehung eines Delirs.

Mögliche intrazerebrale Ursachen sind:

• neurodegenerative Erkrankungen (z.B. Demenzen, Parkinson-Syndrome)
• zerebrale Ischämien, Hirnblutungen
• Meningoenzephalitis
• Hirntumor

Zu den extrazerebralen Ursachen zählen:

• metabolische Störungen: z.B. Diabetes mellitus, Störungen des Elektrolythaushalts
• Erkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems: z.B. Myokardinfarkt, Schock
• (fieberhafte) Infektionen: z.B. Pneumonie, Sepsis
• toxikologische Faktoren: z.B. Entzug, Drogen, delirogene Medikamente
• psychosozialer Stress: z.B. Angst, Kontrollverlust
• andere körperliche Einschränkungen: z.B. Schmerzen, Schlafstörungen
• Operationen: insbesondere aufwendige Operationen wie Herzoperationen oder ein Ersatz des Hüftgelenks
• Exsikkose
• Anämie
• Niereninsuffizienz
• iatrogene Faktoren: z.B. Harnwegskatheter

Ein wichtiger Auslöser sind zudem Veränderungen im persönlichen Umfeld eines Patienten. Dazu gehören z.B. unvorhergesehene Ortswechsel (Aufnahme im Krankenhaus, Wechsel des Zimmers), unbekannte Umgebung, erschwerte Orientierung (z.B. durch fehlende Uhr im Zimmer und dauerhaft eingeschaltetes Licht), häufige Wechsel der Bezugspersonen oder soziale Isolation.

Dem Delir liegt ein Schwellenkonzept der Vulnerabilität zugrunde: Bei hoher individueller Disposition genügen bereits wenige oder gering ausgeprägte auslösende Faktoren, um ein Delir zu provozieren.^[1] Wichtige allgemeine Risikofaktoren sind z.B.:

• Alter
• Demenz bzw. kognitive Beeinträchtigung
• Frailty
• Alkohol-/Substanzmissbrauch
• Delir in der Vergangenheit
• schwere Vorerkrankungen, Multimorbidität
• psychische Erkrankungen
• Polypharmazie (insbesondere anticholinerge Substanzen und Benzodiazepine)
• Immobilität
• sensorische Defizite (Seh-, Hörstörung)
• Dehydratation

Die Pathogenese des Delirs ist multifaktoriell und bisher (2026) nicht vollständig geklärt. Pathophysiologisch wird eine globale zerebrale Netzwerkstörung im Sinne einer akuten Enzephalopathie angenommen, die bei genereller Vulnerabilität des alternden Gehirns durch gliale und vaskuläre Veränderungen begünstigt wird.^[1] Im Vordergrund steht ein Neurotransmitter-Ungleichgewicht mit verminderter cholinerger und erhöhter dopaminerger Aktivität. Zusätzlich spielen neuroinflammatorische Prozesse (z.B. Zytokinfreisetzung), Störungen des zirkadianen Rhythmus (Melatonin-Dysregulation) sowie eine Aktivierung der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse eine zentrale Rolle.

Ein Delir beginnt i.d.R. akut und zeigt typischerweise einen fluktuierenden Verlauf. Dabei steht eine qualitative Bewusstseinsstörung im Vordergrund, das quantitative Bewusstsein kann auch unbeeinträchtigt sein.

Die hypoaktive Verlaufsform ist schwerer zu erkennen als die hyperaktive Form, da die Motorik bei den Betroffenen deutlich reduziert ist.

Zu den Symptomen des Delirs gehören:

• qualitative Bewusstseinsstörung
• Orientierungsstörung zu
  • Zeit
  • Situation
  • Ort
  • eigener Person
• Agitiertheit
  • psychomotorisch mit
    • Nesteln
    • Beschäftigungsdrang
    • repetitiven, oft sinnlosen Bewegungen
  • ängstliche Agitiertheit
• Halluzinationen
• Tremor
• Kreislaufstörungen
  • Hypertonie
  • Tachykardie
• Dysautonomie
  • übermäßiges Schwitzen
  • Hyperthermie

Ein Delir ist ein medizinischer Notfall und erfordert eine schnelle und breite Diagnostik. Ein regelmäßiges Delir-Screening erlaubt eine frühe Diagnosestellung und adäquate Therapie.

Neben der Eigen- und Fremdanamnese ist die Erfassung des Medikamentenplans wichtig, mit speziellem Blick auf:

• Diuretika
• Antiarrhythmika
• dopaminerge, anticholinerge und sedierende Medikation
• Opioide (insbesondere Hautinspektion nach Medikamentenpflaster, falls möglich Spiegelbestimmung)

Ebenso erfolgt eine umfassende körperliche Untersuchung mit Schwerpunkt auf der neurologischen Untersuchung, Anzeichen von Dehydratation und Mangelernährung, Hinweisen auf Substanzabhängigkeit und Erfassung von Schmerzen. Des Weiteren umfasst die Basisdiagnostik verschiedene Vitalparameter: Blutdruck, Temperatur, Herz- und Atemfrequenz, Sauerstoffsättigung und die Glasgow-Coma-Scale (GCS).

Je nach klinischem Verdacht sollten im Labor folgende Parameter untersucht werden:^[1]

Bei Verdacht auf zugrundeliegende epileptische Anfälle, einen nicht-konvulsiven Status epilepticus sowie bei differenzialdiagnostischer Unklarheit bei psychiatrischen Erkrankungen – insbesondere einer Katatonie – wird eine Elektroenzephalografie (EEG) empfohlen.^[1]

Eine zerebrale Bildgebung wird nicht routinemäßig, sondern bei neuen fokal-neurologischen Symptomen, einer anderweitig nicht erklärbaren Bewusstseinstrübung, einem anhaltenden Delir ohne erkennbare Ursache oder Hinweisen auf eine Erkrankung des Zentralnervensystems (ZNS) empfohlen.

Bei klinischem Verdacht auf ein infektiöses oder autoimmun-entzündliches ZNS-Geschehen wird eine Lumbalpunktion empfohlen. Bei anhaltendem Delir oder ausbleibendem Therapieerfolg ist eine Re-Evaluation der Ätiologie erforderlich.

Folgende Screening-Instrumente sind je nach Setting empfohlen:^[1]

• Notaufnahme: 4-AT oder CAM-Algorithmus (Empfehlungsgrad A)
• Akutstation, nicht-chirurgische Patienten: CAM-Algorithmus (3D-CAM, CAM), 4-AT, Nu-DESC, DOSS
• Akutstation, chirurgische Patienten: CAM-Algorithmus (3D-CAM, CAM), 4-AT, Nu-DESC, DOSS
• Patienten mit Demenz oder kognitiver Beeinträchtigung: 4-AT oder CAM-Algorithmus (Empfehlungsgrad A)
• Langzeitversorgung: individuell angepasst auf den Patienten; aufmerksame klinische Beobachtung, anlassbezogen ergänzt durch ein Delirscreening-Instrument

Auf der Intensivstation kommen zusätzlich die CAM-ICU und die Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC) zum Einsatz. Ein positives Screening soll durch eine erfahrene Klinikerin bzw. einen erfahrenen Kliniker diagnostisch bestätigt werden. Bei negativem Ergebnis wird das Screening regelmäßig wiederholt.^[1]

Die wichtigsten Differentialdiagnosen des Delirs sind:

• Demenz: schleichender Beginn, stabiler Verlauf, Aufmerksamkeit lange erhalten. Delir und Demenz treten häufig gemeinsam auf (Delir bei Demenz).
• Depression: insbesondere Abgrenzung zum hypoaktiven Delir
• nicht-konvulsiver Status epilepticus
• Katatonie und andere psychotische Störungen
• Wernicke-Enzephalopathie
• Transiente globale Amnesie
• Aphasie bei Schlaganfall

Die Therapie des Delirs richtet sich nach der auslösenden Ursache. Unterstützend können dabei neben allgemeinen und präventiven Maßnahmen auch Medikamente zum Einsatz kommen. Für besondere Verlaufsformen (z.B. Delirium tremens) oder bei bestimmten Komorbiditäten (z.B. Parkinson, Demenz mit Lewy-Körperchen) gelten teils unterschiedliche Empfehlungen.

Es wird auf eine ausgewogene Flüssigkeitsbilanz geachtet. Mögliche Elektrolytstörungen und sonstige metabolische Störungen müssen behandelt werden. Darüber hinaus sind eine adäquate Sauerstoffversorgung, Schmerztherapie und hämodynamische Stabilisierung wichtig. Nach Möglichkeit wird die Gabe von Medikamenten mit delirogenem Potential unterbrochen oder reduziert werden.

Die üblichen präventiven Maßnahmen haben auch einen therapeutischen Effekt bei bereits bestehendem Delir. Es ist wichtig, eine möglichst strukturierte und vertraute Umgebung zu schaffen. Die Kommunikation mit den betroffenen Patienten wird möglichst ruhig gestaltet. Dabei ist es sinnvoll, Personal- und Zimmerwechsel möglichst zu vermeiden. Zudem helfen die Regulierung des Schlafverhaltens bzw. des Tag-Nacht-Rhythmus, kognitive Stimulation und Hilfen zur Orientierung wie z.B. Brillen, Hörgeräte und Uhren.

Die S3-Leitlinie „Delir im höheren Lebensalter" empfiehlt für das akutstationäre Setting ein individuell zugeschnittenes, nicht-medikamentöses Multikomponentenprogramm und rät vom Einsatz körpernaher freiheitsentziehender Maßnahmen ab.^[1] Da diese Maßnahmen mehrmals täglich und zeitintensiv sind, kann eine kontinuierliche Begleitung am Bett (z.B. Sitzwache oder Einbezug von Angehörigen) die Umsetzung unterstützen. Postoperativ können eine frühe Mobilisierung, enterale Ernährung und Entfernung von Drainagen präventiv wirken. Ebenso ist eine Sturzprophylaxe wichtig, um Verletzungen zu verhindern.

Unter Umständen müssen Maßnahmen zum Eigen- und Fremdschutz getroffen werden. Diese können sich jedoch selbst negativ auf die Entwicklung eines Delirs auswirken, weshalb eine genaue Nutzen-Risiko-Abwägung wichtig ist.

Die aktuelle (2026) Leitlinie empfiehlt, Antipsychotika bei älteren akutstationär behandelten Menschen mit Delir nicht pauschal zur Therapie einzusetzen.^[1] Eine Pharmakotherapie ist nur bei belastenden Symptomen wie Wahnerleben, Angst oder beunruhigenden Wahrnehmungsstörungen sowie bei fehlender oder unzureichender Wirkung nicht-medikamentöser Maßnahmen oder im psychiatrischen Notfall vorgesehen. Sie wirkt ausschließlich symptomatisch und ersetzt keine kausale Therapie.

Medikamente werden zielsymptomorientiert, niedrig dosiert und temporär eingesetzt. Je nach Patient sind individuell unterschiedliche Nebenwirkungen und Anwendungsbeschränkungen zu beachten. Die Leitlinie nennt folgende Orientierungsdosierungen:^[1]

Hinweis: Diese Dosierungsangaben können Fehler enthalten. Ausschlaggebend ist die Dosierungsempfehlung in der Herstellerinformation.

Haloperidol, Pipamperon und Melperon sind für die Delirbehandlung zugelassen, Risperidon und Quetiapin werden off label eingesetzt. Die subkutane Gabe von Haloperidol ist ebenfalls nicht zugelassen, wird aber in der Palliativmedizin empfohlen.

Cave: Bei allen Antipsychotika ist ein Monitoring auf extrapyramidal-motorische Symptome und kardiale Nebenwirkungen (insbesondere QTc-Verlängerung) erforderlich. Bei M. Parkinson und Demenz mit Lewy-Körperchen dürfen nur Quetiapin oder Clozapin eingesetzt werden.

Benzodiazepine sind beim nicht-substanzbedingten Delir nicht indiziert, da sie das Delir verstärken und verlängern können. Eine klare Indikation besteht hingegen beim Alkoholentzugsdelir (Delirium tremens).

Nicht empfohlen werden zudem Acetylcholinesterasehemmer sowie Clonidin zur Verkürzung der Delirdauer.^[1] Für Melatonin besteht derzeit (2026) keine eindeutige Evidenz. In der Intensivmedizin wird Dexmedetomidin bei beatmeten Erwachsenen vorgeschlagen, bei denen eine Agitation die Entwöhnung von der Beatmung verhindert; von einem routinemäßigen Einsatz von Haloperidol oder atypischen Antipsychotika zur Delirtherapie wird abgeraten.^[5]

In der Palliativsituation werden teils höhere Dosierungen verwendet, z.B.:^[6]

Bei älteren Menschen müssen nach einem Delir mögliche körperliche, psychische und kognitive Folgestörungen interdisziplinär erfasst und behandelt werden. Dazu zählen Alltagsdefizite, Mobilitätseinschränkungen, Harninkontinenz und Stuhlinkontinenz, Dysphagie, Depression, Angststörungen, posttraumatische Belastungsstörungen und kognitive Störungen.^[1]

Eine Restitutio ad integrum ist möglich, die Prognose des Delirs im höheren Lebensalter ist jedoch insgesamt ungünstig: Mortalität und Institutionalisierungsrate sind nach einem Delir verdoppelt, das Risiko für die Entwicklung einer Demenz ist vielfach erhöht. Frailty und eine vorbestehende kognitive Einschränkung verschlechtern die Prognose zusätzlich.^[1] Unter den motorischen Subtypen weist der Mischtyp die längste Delirdauer, die längste Verweildauer sowie die höchste Krankenhaus- und Intensivmortalität auf.

Die Prävention eines Delirs beinhaltet (falls möglich) die Modifikation von Risikofaktoren, die zu einem Delir führen können. Zudem können viele Faktoren der Therapie eines Delirs auch prophylaktisch wirken. Kernstück der Prävention sind tägliche, individualisierte Multikomponentenprogramme, die innerhalb von 24 Stunden nach einer Akutaufnahme beginnen.^[7] Eine generelle medikamentöse Delirprophylaxe ist nach aktuellem Wissensstand nicht indiziert.^[1]

• F05: Delir, nicht durch Alkohol oder andere psychotrope Substanzen bedingt
  • F05.0: Delir ohne Demenz
  • F05.1: Delir bei Demenz
  • F05.8: Sonstige Formen des Delirs
  • F05.9: Delir, nicht näher bezeichnet

Substanzbedingte Delire werden abweichend kodiert, z.B. F10.4 für das Alkoholentzugsdelir.