Emergence-Delir

Im deutschsprachigen klinischen Alltag bezieht sich der Begriff meist auf das pädiatrische Emergence-Delir, da dieses Phänomen vor allem im Kleinkind- und Vorschulalter relevant ist.

Die Pathophysiologie des Emergence-Delirs ist nicht abschließend geklärt. Diskutiert werden multifaktorielle Mechanismen. Hierzu zählen ein abruptes Erwachen aus der Narkose, neurobiologische Effekte volatiler Anästhetika, eine veränderte sensorische Reizverarbeitung sowie neuroinflammatorische Prozesse. Bei Kindern kommt hinzu, dass jüngere Altersgruppen ungewohnte Umgebungen und den abrupten Verlust von Orientierung schlechter kompensieren.

Von besonderer praktischer Bedeutung ist die Abgrenzung zwischen Delir und Agitation. Eine postoperative Agitation kann z.B. durch Schmerz, Hunger, Durst, Angst, einen störenden venösen Zugang oder visuelle Irritationen ausgelöst werden. Demgegenüber ist das Emergence-Delir stärker durch fehlenden Augenkontakt, fehlende Wahrnehmung der Umgebung und Desorientierung charakterisiert. Beide Zustände können gleichzeitig vorliegen.

Das Emergence-Delir beginnt typischerweise unmittelbar nach dem Erwachen aus Narkose oder Sedierung. Die Kinder wirken desorientiert, nicht kontaktierbar, erkennen Bezugspersonen nicht sicher wieder und reagieren überschießend auf äußere Reize. Häufig bestehen Schreien, Abwehrbewegungen, Strampeln, Nesteln oder ungezieltes Schlagen. Im klinischen Alltag ist die Abgrenzung zur schmerzbedingten Agitation essenziell. Bei der Agitation stehen häufig Tröstbarkeit, Schmerzzeichen, Weinen, Schonhaltung oder motorische Unruhe im Vordergrund.

Die Diagnosestellung sollte im Aufwachraum anhand einer validierten Skala erfolgen. Die aktuelle Leitlinie empfiehlt ausdrücklich eine strukturierte Delirdiagnostik, z.B. mittels PAED-Skala. Parallel zur Delirdiagnostik muss immer eine valide Schmerzerfassung erfolgen. Für nicht oder nur eingeschränkt selbstauskunftsfähige Kinder eignen sich beobachterbasierte Instrumente wie die KUSS oder die FLACC-Skala. Erst die kombinierte Beurteilung von Delir- und Schmerzskala erlaubt eine sinnvolle Differenzierung zwischen Emergence-Delir und schmerzbedingter Agitation.

Vor jeder symptomatischen medikamentösen Behandlung müssen andere Ursachen einer postoperativen Agitation aktiv gesucht und gegebenenfalls behandelt werden. Im Vordergrund stehen dabei Analgesie, Reorientierung, eine ruhige und warme Umgebung, gedämpftes Licht, Kontakt zu den Eltern sowie die Beseitigung von Hunger oder Durst.

Sind Schmerzen wahrscheinlich, soll primär eine suffiziente Analgesie sichergestellt werden (z.B. intravenöse Opioide wie Piritramid oder Nalbuphin). Erst wenn Schmerzen als wesentliche Ursache unwahrscheinlich sind und ein Delir diagnostisch gesichert erscheint, wird die weitere Therapie auf das Delir ausgerichtet.

Bei Eigen- oder Fremdgefährdung kann ein Therapieversuch mit Propofol oder Dexmedetomidin erfolgen. Für Propofol wird in der Leitlinie eine i.v.-Bolusdosis von 0,5–1 mg/kg unter pulsoxymetrischer Überwachung und Beatmungsbereitschaft genannt. Für Dexmedetomidin wird ein i.v.-Bolus von 0,5 µg/kg angegeben. Es handelt sich um einen Off-Label-Use. In vielen Einrichtungen bestehen zudem klinische Erfahrungen mit Clonidin oder Esketamin, die alternativ eingesetzt werden können, wenn dies lokal etabliert ist. Nach kurzer Operation und vorausgegangener oraler Midazolam-Gabe kann bei protrahiertem Verlauf auch an eine paradoxe Reaktion gedacht werden. In diesem Fall kann Flumazenil erwogen werden.

Hinweis: Diese Dosierungsangaben können Fehler enthalten. Ausschlaggebend ist die Dosierungsempfehlung in der Herstellerinformation.

Die Prävention ist der therapeutisch wichtigste Ansatz. Die in Leitlinien genannte Präventionsstrategie umfasst sowohl nichtmedikamentöse als auch medikamentöse Maßnahmen.

Nichtmedikamentöse Maßnahmen

Nichtmedikamentöse Strategien zielen vor allem auf die Reduktion präoperativer Angst. Hierzu gehören eine altersgerechte Vorbereitung, edukative Maßnahmen für Eltern und Kind, Ablenkung, Videomodelle, Tablet- oder VR-basierte Verfahren sowie andere anxiolytische Strategien. Die Eltern sollten präoperativ über die Möglichkeit eines Emergence-Delirs aufgeklärt werden. Die bloße Anwesenheit der Eltern bei der Narkoseeinleitung ist für sich genommen nicht sicher überlegen, wohingegen strukturierte, familienzentrierte Konzepte die präoperative Angst wirksam senken können.

Analgesie

Eine präemptive, leitliniengerechte Analgesie ist Grundvoraussetzung für eine niedrige Delirinzidenz und soll bei allen schmerzhaften Eingriffen durchgeführt werden. Regionalanästhesieverfahren können die Inzidenz zusätzlich senken und sollten bei geeigneter Indikation eingesetzt werden.

Wahl des Anästhesieverfahrens

Bei Vorliegen von Risikofaktoren soll eine totale intravenöse Anästhesie (TIVA) gegenüber einer balancierten Anästhesie ohne zusätzliche Prophylaxe bevorzugt werden. Das gilt insbesondere für Kinder im vulnerablen Alter und bei Eingriffen mit erhöhtem Delirrisiko. Wenn Sevofluran oder Desfluran verwendet werden, soll intraoperativ eine medikamentöse Prophylaxe erfolgen. Für Propofol besteht eine Empfehlung, einen Bolus zum Ende der Operation zu geben, um die Inzidenz des Emergence-Delirs zu senken. Dexmedetomidin sollte perioperativ zur Reduktion des Delirrisikos eingesetzt werden. Eine optimale Dosis lässt sich wegen heterogener Studien bisher (2026) nicht sicher festlegen. Auch Clonidin kann perioperativ zur Delirprophylaxe erwogen werden.

Für Midazolam gilt eine differenzierte Bewertung: Wenn eine medikamentöse Reduktion präoperativer Angst erforderlich ist, kann z.B. eine orale Prämedikation erfolgen. Eine Prämedikation mit Midazolam sollte jedoch nicht primär mit dem Ziel der Delirprophylaxe gegeben werden.

Die generelle Kombination mehrerer medikamentöser Präventionsmaßnahmen wird wegen unzureichender Sicherheitsdaten und des Risikos additiver Nebenwirkungen nicht empfohlen.

• AWMF: Prävention und Therapie des pädiatrischen Emergence Delir. S2e-Leitlinie, Register-Nr. 001-035, Version 2, 2026.
• Ghamari S, Höhne C, Becke K et al. Prävention und Therapie des pädiatrischen Emergence Delir. Anästh Intensivmed 2019