Balancierte Anästhesie

Die balancierte Anästhesie beruht auf dem Prinzip, die Komponenten der Allgemeinanästhesie – Hypnose, Analgesie, Muskelrelaxation und Dämpfung vegetativer Reflexe – durch jeweils gezielt eingesetzte Substanzen abzudecken. Das Konzept geht auf den US-amerikanischen Anästhesisten John S. Lundy zurück, der es in den 1920er-Jahren beschrieb.^[2] Durch die Kombination verschiedener Anästhetika können die Dosierungen der jeweiligen Medikamente geringer gehalten werden als bei einer Mononarkose mit nur einem Anästhetikum. So senken Opioide die minimale alveoläre Konzentration (MAC) volatiler Anästhetika deutlich.^[1]

Ziel ist es, durch die Dosiseinsparung dosisabhängige Nebenwirkungen der Einzelsubstanzen zu begrenzen. Da sich allerdings auch unerwünschte Wirkungen wie Blutdruckabfall und Atemdepression synergistisch verstärken können, ist eine sorgfältige Titration erforderlich.

Je nach Kombination der eingesetzten Substanzen lassen sich verschiedene Formen unterscheiden:

• klassische balancierte Anästhesie: volatiles Anästhetikum (Sevofluran, seltener Desfluran oder Isofluran) mit einem Opioid, bei Bedarf ergänzt durch ein Muskelrelaxans^[1]
• balancierte Anästhesie mit Lachgas: früher als Standard verbreitet, heute wegen erhöhter PONV-Rate und Umweltbelastung nur noch selten eingesetzt
• kombinierte intravenös-volatile Anästhesie (CIVA): zusätzliche Gabe von Propofol während der Aufrechterhaltung mit einem volatilen Anästhetikum zur Reduktion von PONV^[3]

Im engeren Begriffsgebrauch ist die balancierte Anästhesie von der TIVA abzugrenzen, bei der ausschließlich intravenöse Substanzen zum Einsatz kommen. Beide Verfahren lassen sich mit einem Regionalanästhesieverfahren kombinieren (Kombinationsanästhesie).

In der Regel wird bei einer balancierten Anästhesie die Narkose mit einem intravenös applizierten Anästhetikum eingeleitet und mit einem inhalativen aufrechterhalten. Die Einleitung erfolgt meist mit Propofol und einem Opioid, gefolgt von einem Muskelrelaxans (falls erforderlich) und der Atemwegssicherung. Bei Kindern ist alternativ eine inhalative Einleitung mit Sevofluran als Maskeneinleitung verbreitet.

Zur Aufrechterhaltung wird das volatile Anästhetikum über einen Vapor des Narkosegeräts zugeführt, häufig als Niedrigflussnarkose. Die Analgesie erfolgt mit einem Opioid wie Sufentanil oder dem ultrakurz wirksamen Remifentanil. Die Steuerung orientiert sich an der endtidal gemessenen Anästhetikakonzentration, an hämodynamischen Parametern und gegebenenfalls an einer EEG-basierten Überwachung der Narkosetiefe (z.B. BIS-Monitoring). Beim Einsatz von Muskelrelaxantien dient ein neuromuskuläres Monitoring (Relaxometrie) der Dosissteuerung und dem Ausschluss einer Restblockade vor der Extubation. Zur Narkoseausleitung wird die Zufuhr beendet und das volatile Anästhetikum über die Lunge eliminiert.

Die balancierte Anästhesie ist für nahezu alle Eingriffe in Allgemeinanästhesie geeignet. Die Wahl zwischen balancierter Anästhesie und TIVA erfolgt individuell. Sie richtet sich nach patientenbezogenen Risikofaktoren wie PONV-Risiko, Disposition zur malignen Hyperthermie oder Delirrisiko sowie nach Art des Eingriffs und den organisatorischen Rahmenbedingungen.

Die balancierte Anästhesie zählt neben der TIVA zu den Standardverfahren der Allgemeinanästhesie. Eine Metaanalyse von 317 randomisierten Studien zeigte zwischen propofolbasierter TIVA und Inhalationsanästhesie keinen statistisch signifikanten Unterschied in der Mortalität und organbezogenen Morbidität. Die TIVA war jedoch mit weniger PONV, seltenerem Aufwachdelir und einer besseren Erholungsqualität verbunden. Bei älteren Patienten ergaben sich unter TIVA Hinweise auf eine seltenere postoperative kognitive Dysfunktion.^[4]

Bei Kindern mit Risikofaktoren für ein Emergence-Delir empfiehlt die nationale Leitlinie, eine TIVA gegenüber einer balancierten Anästhesie ohne medikamentöse Prophylaxe zu bevorzugen.^[5]

Seit dem 1. Januar 2026 ist der routinemäßige Einsatz von Desfluran in der EU aufgrund des Treibhauseffektes untersagt.^[6] Zulässig bleibt die Anwendung nur, wenn andere Anästhetika aus patientenbezogenen medizinischen Gründen nicht eingesetzt werden können.

Zu den Vorteilen der balancierten Anästhesie zählen:

• kontinuierliche Messung der endtidalen Anästhetikakonzentration, während bei der TIVA Plasma- und Effektkompartimentkonzentrationen nur rechnerisch geschätzt werden. Die endtidale Konzentration nähert sich der Konzentration am Wirkort jedoch erst im Gleichgewicht an und bildet die individuelle Narkosetiefe nicht unmittelbar ab
• geringere Abhängigkeit der Hypnosekomponente von einem intakten venösen Zugang während der Aufrechterhaltung
• gute Steuerbarkeit durch die geringe Blutlöslichkeit moderner volatiler Anästhetika
• bronchodilatierende Wirkung volatiler Anästhetika
• je nach Frischgasfluss und lokalen Preisen geringe Medikamentenkosten, insbesondere bei Anwendung als Niedrigflussnarkose

Die Nachteile betreffen vor allem die Aufwachphase und die Umwelt:

• höhere Inzidenz von PONV im Vergleich zur propofolbasierten TIVA^[4]
• häufigeres Aufwachdelir, insbesondere bei Kindern^[4]
• Umweltbelastung, da volatile Anästhetika und Lachgas potente Treibhausgase sind^[7]
• Notwendigkeit eines Narkosegeräts mit Vapor, Gasmonitoring und Narkosegasabsaugung sowie potenzielle Arbeitsplatzbelastung des Personals

In bestimmten Situationen ist eine balancierte Anästhesie nur eingeschränkt oder nicht sinnvoll durchführbar:

• Eingriffe mit offenem oder geteiltem Atemweg, z.B. starre Bronchoskopie oder Jet-Ventilation, da eine zuverlässige Zufuhr des volatilen Anästhetikums nicht gewährleistet ist
• intraoperatives Neuromonitoring mit motorisch evozierten Potenzialen, da volatile Anästhetika diese dosisabhängig unterdrücken
• Narkosen außerhalb des Operationssaals oder während des Transports ohne geeignetes Narkosegerät

Die Risiken ergeben sich aus den Eigenschaften der eingesetzten Substanzen:

• dosisabhängige arterielle Hypotonie durch Vasodilatation und negative Inotropie
• Auslösung einer malignen Hyperthermie bei entsprechender Disposition, da volatile Anästhetika und Suxamethonium Triggersubstanzen sind
• PONV
• postoperative zentrale Atemdepression durch Opioidüberhang
• residuale neuromuskuläre Blockade mit eingeschränkter Funktion der Atemmuskulatur und beeinträchtigten Schutzreflexen der Atemwege
• Awareness bei unzureichender Narkosetiefe

Eine absolute Kontraindikation für volatile Anästhetika besteht bei bekannter oder vermuteter Disposition zur malignen Hyperthermie. In diesem Fall ist eine triggerfreie TIVA durchzuführen.

Bei hohem PONV-Risiko ist eine propofolbasierte TIVA zu bevorzugen. Bei erhöhtem intrakraniellem Druck erfordert der Einsatz volatiler Anästhetika eine individuelle Nutzen-Risiko-Abwägung und begleitende Maßnahmen zur Hirndruckkontrolle, da sie dosisabhängig die zerebrale Durchblutung steigern. Lachgas ist bei Pneumothorax, Ileus und Mittelohreingriffen kontraindiziert.