Totale intravenöse Anästhesie

Eine TIVA beruht in der Regel auf der Kombination eines Hypnotikums mit einem Analgetikum, meist einem Opioid. Zur Aufrechterhaltung wird überwiegend Propofol verwendet, häufig in Kombination mit Remifentanil. Als Opioide kommen auch Fentanyl oder Sufentanil infrage.^[1] Als Alternative zu Propofol ist zudem das kurz wirksame Benzodiazepin Remimazolam zur Einleitung und Aufrechterhaltung der Allgemeinanästhesie bei Erwachsenen zugelassen.^[2][3]

Die eingesetzten Substanzen lassen sich nach ihrer Funktion einteilen:

• Injizierbare Hypnotika
  • Alkylphenole: Propofol (Einleitung und Aufrechterhaltung)
  • Benzodiazepine: Remimazolam (Einleitung und Aufrechterhaltung), Midazolam (v.a. Einleitung)
  • Barbiturate: z.B. Methohexital, Thiopental (Einleitung)
  • Imidazolabkömmlinge: z.B. Etomidat (Einleitung)
  • Cyclohexanone: z.B. Ketamin (Einleitung, analgetisches Adjuvans)
• Injizierbare Analgetika
  • Opioide: z.B. Remifentanil, Fentanyl, Sufentanil
• Injizierbare Muskelrelaxantien: z.B. Rocuronium, Mivacurium, Atracurium (optional, keine hypnotische oder analgetische Wirkung)

Barbiturate und Midazolam eignen sich wegen ihrer Kumulation nicht zur längeren Aufrechterhaltung. Etomidat wird wegen der Hemmung der Nebennierenrindenfunktion nicht zur längeren Anwendung genutzt. Muskelrelaxantien sind kein obligater Bestandteil einer TIVA. Sie werden abhängig vom Atemwegsmanagement und den operativen Anforderungen eingesetzt.

Das Hypnotikum wird über Spritzenpumpen kontinuierlich zugeführt. Remifentanil wird ebenfalls kontinuierlich infundiert, länger wirksame Opioide wie Fentanyl oder Sufentanil können auch intermittierend als Bolus gegeben werden. Für die Infusion unterscheidet man zwei Formen:

• manuell gesteuerte Infusion: Bolus und gewichtsbezogene Infusionsrate, die nach klinischer Wirkung angepasst wird
• Target Controlled Infusion (TCI): Die Pumpe berechnet anhand eines pharmakokinetischen Modells die Infusionsrate, mit der eine vorgegebene Plasmakonzentration oder Effektortkonzentration erreicht werden soll.^[1]

Die angezeigten TCI-Konzentrationen sind Modellvorhersagen. Sie belegen weder, dass das Medikament tatsächlich beim Patienten ankommt, noch eine ausreichende Hypnose.^[1]

Dosierung und Titration richten sich nach Patienteneigenschaften, Begleitmedikation, Operationsreiz und klinischer Wirkung. Zur Ausleitung werden die Infusionen unter Berücksichtigung der jeweiligen Abklingzeiten reduziert bzw. beendet. Eine ausreichende postoperative Analgesie muss zu diesem Zeitpunkt bereits eingeleitet sein, insbesondere nach Remifentanil.

Voraussetzung ist ein sicherer, möglichst gut einsehbarer Venenzugang. Das Infusionssystem sollte folgende Anforderungen erfüllen:^[1]

• standardisierte Wirkstoffkonzentrationen und Kontrolle der Pumpenprogrammierung
• Luer-Lock-Verbindungen, Anti-Siphon-Ventile in den Medikamentenleitungen und Rückschlagventile in angeschlossenen Infusionsleitungen
• patientennahe Zusammenführung der Leitungen mit geringem Totvolumen
• Kontrolle der Medikamentenzufuhr auch bei Umlagerung und Transport

Ergänzend zum Standardmonitoring wird bei Kombination mit Muskelrelaxantien ein prozessiertes EEG (z.B. Bispektralindex) zur Abschätzung der Narkosetiefe empfohlen. Unter Relaxierung ist zudem ein quantitatives neuromuskuläres Monitoring (Relaxometrie) erforderlich.^[4]

Eine TIVA kann bei nahezu allen Eingriffen in Allgemeinanästhesie eingesetzt werden. Bevorzugt wird sie u.a. in folgenden Situationen:^[1]

• Disposition zur malignen Hyperthermie: Die Narkose muss triggerfrei erfolgen, d.h. ohne volatile Anästhetika und Succinylcholin sowie mit vorbereitetem Narkosegerät (z.B. Aktivkohlefilter). Die TIVA ist dafür geeignet, aber nicht die einzige Option.^[5]
• hohes Risiko für postoperative Übelkeit und Erbrechen (PONV) oder PONV in der Vorgeschichte
• intraoperatives Neuromonitoring mit evozierten Potenzialen, die durch volatile Anästhetika beeinträchtigt werden
• Eingriffe am Atemweg ohne geschlossenes Beatmungssystem (z.B. starre Bronchoskopie, Jet-Ventilation)

Darüber hinaus wird die TIVA in Situationen eingesetzt, in denen eine Inhalationsanästhesie technisch nicht praktikabel ist, etwa beim Patiententransport, fehlender Narkosegasabsaugung oder im MRT. Voraussetzung sind geeignete, im MRT entsprechend zugelassene Infusionspumpen und eine zuverlässige Medikamentenzufuhr auch über längere Leitungen.

Die propofolbasierte TIVA senkt im Vergleich zur balancierten Anästhesie mit Inhalationsanästhetika die Inzidenz von PONV sowie von Agitation in der Aufwachphase.^[6] Diese Daten beziehen sich überwiegend auf propofolbasierte Verfahren und gelten nicht automatisch für jede intravenöse Kombination. Zudem entfällt die Freisetzung klimawirksamer Narkosegase.^[6]

Im ambulanten Bereich wird die TIVA wegen der guten Steuerbarkeit und der geringen PONV-Rate häufig eingesetzt. Auf Grund der kurzen Wirkdauer der Substanzen bietet sich hier eine Kombination von Propofol und Remifentanil an. Ein Überhang ist dennoch nicht ausgeschlossen.

Für neurochirurgische Eingriffe ist die TIVA gut geeignet, da Propofol Hirnstoffwechsel und Hirndurchblutung bei erhaltener Kopplung senkt. Im Gegensatz zu Inhalationsanästhetika bleibt unter Propofol die Autoregulation zerebraler Gefäßwiderstände in üblichen Dosierungen weitgehend erhalten. Ein Vorteil für das neurologische Outcome ist nicht belegt.^[7]

Gegenüber der Inhalationsanästhesie hat die TIVA folgende Nachteile:

• zusätzlicher Aufwand für Infusionspumpen und ein sicheres Infusionssystem
• keine fortlaufende Messung der Anästhetikumkonzentration, wie sie bei volatilen Anästhetika endtidal möglich ist
• in Metaanalysen teilweise längere Erholungszeiten, z.B. bis zur Extubation oder Orientierung^[6]

Die Kosten hängen von Infusionsverfahren, Materialaufwand, Vergleichsverfahren und lokalen Bedingungen ab. In einer Metaanalyse fielen sie für die Inhalationsanästhesie insgesamt niedriger aus.^[6]

Häufige substanzbedingte unerwünschte Wirkungen sind:

• Hypotonie und Bradykardie
• Atemdepression bis Apnoe
• Injektionsschmerz bei Propofolgabe

Diese Wirkungen sind nicht TIVA-spezifisch, sondern treten auch bei der intravenösen Narkoseeinleitung auf. Weitere mögliche Komplikationen sind eine opioidinduzierte Hyperalgesie, insbesondere nach hoher intraoperativer Remifentanildosis^[8], sowie das seltene Propofol-Infusionssyndrom, vor allem bei hoher Dosierung und längerer Anwendung.^[9]

Verfahrensbezogen ist das Risiko einer intraoperativen Wachheit (Awareness) erhöht, v.a. unter Muskelrelaxierung und bei unbemerkter Unterbrechung der Medikamentenzufuhr (z.B. Diskonnektion, Paravasat, Pumpenfehler).^[10] Dieses Risiko lässt sich durch Schulung, standardisierte Infusionssysteme und EEG-Monitoring verringern.^[1]

Verfahrensspezifische absolute Kontraindikationen bestehen nicht. Einschränkungen ergeben sich aus den Kontraindikationen der eingesetzten Substanzen (z.B. bekannte Überempfindlichkeit gegen Propofol) sowie aus fehlenden Voraussetzungen für eine sichere Durchführung, etwa wenn kein zuverlässiger Venenzugang oder keine geeigneten Infusionspumpen verfügbar sind.