Propofol

Propofol ist ein alkylsubstituiertes Phenol (2,6-Diisopropylphenol). Aufgrund seiner ausgeprägten Lipophilie ist es in Wasser kaum löslich und wird daher als Öl-in-Wasser-Emulsion (u.a. mit Sojaöl, Glycerin und Eiphosphatiden) zur intravenösen Anwendung formuliert. Propofol hat die Summenformel C₁₂H₁₈O und eine molare Masse von 178,27 g/Mol.

Die Wirkung von Propofol ist nur hypnotisch (Wirkdauer 5 bis 8 min), nicht aber analgetisch. Der Wirkmechanismus ist bisher (2026) nicht vollständig geklärt. Propofol verstärkt die inhibitorische Neurotransmission im Zentralnervensystem durch positive allosterische Modulation des GABA-A-Rezeptors. Dies führt zu einer erhöhten Chloridleitfähigkeit der neuronalen Zellmembran, Hyperpolarisation und konsekutiver Hemmung der neuronalen Erregbarkeit. Zusätzlich werden Effekte auf andere ligandengesteuerte Ionenkanäle und inhibitorische Netzwerke diskutiert. Eine positive allosterische Modulation an Glycin-Rezeptoren wird ebenfalls beobachtet.^[1]

Als Vorteile gegenüber anderen Anästhetika werden ein angenehmes Einschlafen und Aufwachen sowie ein geringeres Risiko für Übelkeit nach der Narkose (PONV) beschrieben. Propofol gilt als antiemetisch; der entsprechende Mechanismus ist allerdings ebenfalls nicht geklärt.^[2]

Propofol induziert Alpha-Wellen (8 bis 12 Hz) im frontalen Kortex. Dies verändert die Kommunikation zwischen Kortex und Thalamus im Sinne eines „lauten Grundrauschens“ statt eines differenzierten Austausches zwischen beiden Arealen.

Ferner induziert Propofol einen Slow-Wave-Rhythmus (unter 1 Hz). Dies führt wahrscheinlich zu einer kortikalen Fragmentation, d.h. zu lokalen Inselarealen, die nicht miteinander kommunizieren können.^[3] Eine weitere Wirkung ist die Anteriorisation, d.h. der Alpha-Rhythmus wandert von okzipital nach frontal.^[4]

Aufgrund eines hohen First-Pass-Effektes und einer hohen hepatischen Extraktionsrate (> 90 %) besitzt Propofol eine niedrige orale Bioverfügbarkeit. Daher wird es nur intravenös verabreicht.

Nach intravenöser Gabe tritt der Wirkungseintritt innerhalb von 30–60 Sekunden ein. Propofol weist ein hohes Verteilungsvolumen auf und verteilt sich rasch in gut perfundierte Gewebe wie Gehirn und Herz. Der Metabolismus erfolgt überwiegend hepatisch. Etwa 70 % werden glucuronidiert, ca. 29 % hydroxyliert.^[5] Zusätzlich findet ein extrahepatischer Metabolismus (u.a. in der Lunge) statt. Die Elimination erfolgt renal in Form inaktiver Metaboliten. Die terminale Plasmahalbwertszeit beträgt mehrere Stunden, die klinische Wirkdauer ist aufgrund rascher Umverteilung jedoch deutlich kürzer.

• Einleitung und Aufrechterhaltung einer Allgemeinanästhesie
  • z.B. totale intravenöse Anästhesie (TIVA)
• Sedierung auf der Intensivstation, z.B. von beatmeten Patienten (Cave: PRIS)
• Sedierung bei diagnostischen oder therapeutischen Eingriffen (Prozedurale Sedierung, z.B. bei Endoskopien)

Propofol ist als sterile Injektionslösung bzw. Infusionslösung in unterschiedlichen Konzentrationen (z.B. 1 % und 2 %) erhältlich. Die Anwendung erfolgt ausschließlich intravenös.

Die Dosierung richtet sich nach Alter, Körpergewicht, klinischem Zustand und gewünschter Sedierungstiefe. Zur Narkoseeinleitung bei Erwachsenen werden üblicherweise 1,5–2,5 mg/kgKG appliziert. Für die Aufrechterhaltung der Anästhesie erfolgt eine kontinuierliche Infusion. Bei Sedierungen werden niedrigere Dosierungen verwendet. Bei längerer hochdosierter Anwendung ist das Risiko des Propofol-Infusionssyndroms zu beachten.

Hinweis: Diese Dosierungsangaben können Fehler enthalten. Ausschlaggebend ist die Dosierungsempfehlung in der Herstellerinformation.

Propofolhaltige Arzneimittel sind ausschließlich für den einmaligen Gebrauch bei einem einzelnen Patienten zugelassen. Angebrochene Behältnisse müssen nach der Benutzung entsorgt werden; verbleibende Reste dürfen keinesfalls weiterverwendet werden. Die Entnahme von Propofol aus einem Behältnis muss unter aseptischen Bedingungen erfolgen. Nichtbeachtung dieser Empfehlungen kann zu lebensbedrohlichen und tödlichen Verläufen, einschließlich Sepsis, führen.^[6]

Durch die Formulierung als Öl-in-Wasser-Emulsion kann zudem das Wachstum von Mikroorganismen begünstigt werden. Die gebrauchsfertige Mischung sollte daher innerhalb von 6 Stunden nach Entnahme verwendet und nicht längere Zeit offen gehalten werden.^[7]

Propofol kann die Wirkung anderer zentral dämpfender Substanzen verstärken. Bei gleichzeitiger Anwendung von Opioiden, Benzodiazepinen oder anderen zentral dämpfenden Substanzen kann es zu vermehrter Atemdepression und Hypotonie kommen, daher ist die Dosierung entsprechend anzupassen. Propofol kann ferner die neuromuskuläre Blockade von Muskelrelaxantien verlängern.

Für den Patienten am unangenehmsten ist die lokale Reizung der Venenwand während der Injektion und die damit verbundenen brennenden Schmerzen. Propofol sollte daher über einen möglichst großen Zugang möglichst langsam injiziert werden. Außerdem sind Atemdepression bis zur Apnoe, Blutdruckabfall, spontane Bewegungen und die Freisetzung von Histamin beschrieben. Insbesondere bei Anwendung im Rahmen eines Schocks kann es zu lebensbedrohlichen Kreislaufstörungen kommen.

Bei längerer Infusion von Propofol (> 4 mg/kg/h über > 48 h) kann selten ein lebensbedrohliches Propofol-Infusionssyndrom (PRIS) auftreten. Die Verkehrstüchtigkeit ist nach der Applikation von Propofol eingeschränkt. Patienten sollten für 24 Stunden nach der Verabreichung kein Fahrzeug führen.^[8]

Genaue Informationen zu den bestehenden Kontraindikationen gibt die Fachinformation des Herstellers. Besondere Vorsicht ist bei Patienten mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Kindern geboten. Für die gängigen Anwendungsbereiche besteht je nach Präparat eine Freigabe für Kinder z.B. ab dem 1. Lebensmonat. Propofol darf nicht angewendet werden bei Kindern und Jugendlichen < 16 Jahren zur Sedierung im Rahmen einer Intensivbehandlung (Gefahr eines PRIS).

Bei Patienten mit Sojaallergie sind Propofol-Emulsionen nach Herstellerangaben ebenfalls kontraindiziert, da sie Sojaöl enthalten. Neuere Studien weisen jedoch darauf hin, dass allergische Reaktionen bei bekannter Nahrungsmittelallergie sehr selten auftreten.^[9] Der Grund dafür ist, dass im verwendeten aufgereinigten Sojaöl nur verschwindend geringe Proteinmengen enthalten sind. Die American Academy of Allergy, Asthma & Immunology (AAAAI) und andere Fachgesellschaften sehen die Kontraindikation daher als unbegründet an.^[10]

Propofol kann in der Schwangerschaft angewendet werden, wenn eine Allgemeinanästhesie oder Sedierung medizinisch erforderlich ist. Ein teratogenes Risiko ist nicht beschrieben. Auch bei Kurznarkosen zur Eizellentnahme im Rahmen der assistierten Reproduktion wurden keine negativen Effekte auf die Schwangerschaftsrate beobachtet. In der Geburtshilfe gilt es als sichere Alternative zu Thiopental zur Narkoseeinleitung bei einer Notsectio.^[11][12]

Propofol geht in geringen Mengen in die Muttermilch über. Die Fachinformation empfiehlt eine Stillpause von 24 Stunden. Nach einmaliger Gabe oder kurzzeitiger Anwendung wird diese in der klinischen Praxis meist nicht mehr als notwendig erachtet. Das Stillen kann in der Regel fortgesetzt werden, sobald die Mutter wieder ausreichend wach und klinisch stabil ist. Eine individuelle Beratung ist bei Frühgeborenen oder nach prolongierter bzw. hochdosierter Anwendung sinnvoll.^[11][12]

Eine Überdosierung von Propofol führt zu ausgeprägter Atemdepression und Hypotonie. Die Behandlung umfasst das sofortige Absetzen des Arzneistoffs und die künstliche Beatmung mit Sauerstoff. Ergänzend kommen ggf. weitere Maßnahmen zum Einsatz, u.a. intravenöse Flüssigkeitsgabe, Anticholinergika oder blutdrucksteigernde Arzneimittel. Für Propofol gibt es kein Antidot.

• Freissmuth et al., Pharmakologie und Toxikologie, Springer, 2016