Confusion Assessment Method
Definition
Die Confusion Assessment Method, kurz CAM, ist ein standardisiertes klinisches Verfahren zur Erkennung eines Delirs. Sie basiert auf einem diagnostischen Algorithmus, der vier zentrale Leitsymptome prüft, und ermöglicht so eine schnelle und strukturierte Delir-Diagnostik – auch durch nicht-psychiatrische Behandler.
Hintergrund
Delir ist ein akutes, meist fluktuierendes neurokognitives Syndrom mit hoher Morbidität und Mortalität, das bei älteren hospitalisierten Patienten häufig unterdiagnostiziert wird. In der klinischen Routine erschweren wechselnde Symptomatik (hypoaktiv, hyperaktiv, gemischt), Überlappungen mit Demenz, sowie Zeitdruck die Erkennung. Die CAM wurde entwickelt, um diese Lücke durch ein einfaches, zuverlässiges und im Alltag anwendbares Schema zu schließen.
Leitsymptome
Der CAM-Algorithmus beruht auf vier klinischen Merkmalen ("Features"):
| Merkmal | Kriterium | Beschreibung |
|---|---|---|
| 1 | Akuter Beginn und/oder fluktuierender Verlauf | Änderung gegenüber dem Ausgangszustand; wechselnde Ausprägung im Tagesverlauf |
| 2 | Unaufmerksamkeit | Störung der fokussierten, geteilten oder aufrechterhaltenen Aufmerksamkeit |
| 3 | Desorganisiertes Denken | inkohärent, sprunghaft, illogisch; wechselnde Themenführung |
| 4 | Veränderter Bewusstseinsgrad | alles außer "wach und klar", z.B. hypervigilant, lethargisch, stuporös, komatös |
Durchführung
Die CAM ist als zweistufiges Vorgehen zu verstehen: Zunächst erfolgt eine kurze kognitive/klinische Prüfung (insbesondere Aufmerksamkeit und Denkstruktur), anschließend wird der Algorithmus anhand der erhobenen Befunde und der Verlaufseinordnung ausgefüllt. Für Merkmal 1 ist in der Praxis häufig eine Fremdanamnese oder Akten-/Pflegebericht essenziell, da akuter Beginn und Fluktuation ohne Baseline-Vergleich leicht übersehen werden. Merkmal 2 wird meist über einfache Konzentrationsaufgaben (z.B. Monate rückwärts, Ziffernspanne, Buchstabentests) und klinische Beobachtung erfasst. Merkmal 3 beruht auf Gesprächsführung und Denkbeurteilung (Zielgerichtetheit, Logik, Kohärenz). Merkmal 4 setzt eine standardisierte Einschätzung des Vigilanzniveaus voraus (von hypervigilant bis komatös).
Klinisch entscheidend ist, dass die CAM nicht "im luftleeren Raum" angewendet werden sollte: Sie ist am validesten, wenn die Beurteilung in eine kurze internistische/neurokognitive Untersuchung eingebettet ist (z.B. Prüfung von Orientierung, Wahrnehmungsstörungen, Psychomotorik, Schlaf-Wach-Rhythmus) und wenn reversible Auslöser parallel gesucht werden (Infektionen, metabolische Entgleisungen, Medikamente, Entzug, Schmerz, Hypoxie).
Interpretation
Die CAM gilt als positiv (Delir wahrscheinlich), wenn Merkmal 1 und Merkmal 2 vorliegen und zusätzlich Merkmal 3 oder Merkmal 4 erfüllt ist. Dieses logische „1 + 2 + (3 oder 4)“-Prinzip ist der diagnostische Kern der Methode und trägt entscheidend zur Praktikabilität bei.
Ein positives CAM-Ergebnis bedeutet Delir-Verdacht mit hoher klinischer Relevanz. In der Akutmedizin sollte dies unmittelbar zu einem strukturierten Delir-Management führen: Ursachenabklärung (inkl. Medikamentenreview), nicht-pharmakologische Maßnahmen (Reorientierung, Mobilisation, Schlafhygiene, Sehhilfen/Hörhilfen, Hydratation), sowie risikoadaptierte Überwachung. Ein negatives CAM-Ergebnis reduziert die Wahrscheinlichkeit eines Delirs, schließt es aber nicht in jedem Fall aus, insbesondere bei sehr fluktuierender Symptomatik, bei starker Sedierung, bei Kommunikationsbarrieren oder bei unzureichender Baseline-Information.
Aussagekraft
In der ursprünglichen Validierung zeigte die CAM eine sehr hohe Sensitivität und Spezifität im Vergleich zu einer fachpsychiatrischen Referenzdiagnose. In nachfolgenden systematischen Auswertungen blieb die diagnostische Leistungsfähigkeit insgesamt hoch, variiert jedoch abhängig von Setting, Schulungsgrad, Patientenkollektiv (z.B. Demenz) und methodischer Umsetzung. Praktisch bedeutet das: Die CAM ist besonders zuverlässig, wenn Anwender geschult sind, die Baseline sorgfältig erhoben wird und Aufmerksamkeit konsequent getestet wird. Ohne Training sinkt vor allem die Sensitivität typischerweise deutlich.
Indikation
Die CAM wird vor allem eingesetzt bei:
- älteren hospitalisierten Patienten (Normalstation, Geriatrie, perioperativ)
- akuten Zustandsänderungen (plötzliche Verwirrtheit, Aufmerksamkeitsabfall, wechselnde Vigilanz)
- Risikokonstellationen (Demenz, Multimorbidität, Polypharmazie, Infektion, postoperativer Verlauf)
- Screening in Hochrisikobereichen, wenn Delir früh erkannt und behandelt werden soll
Sie eignet sich für wiederholte Verlaufsbeurteilungen, insbesondere bei fluktuierendem Verlauf.
Grenzen
Häufige Limitationen sind:
- fehlende Kenntnis des Ausgangsniveaus (Fehleinschätzung von Merkmal 1)
- unzureichende Aufmerksamkeitsprüfung (Untererkennung hypoaktiver Delire)
- starke Sedierung/Intubation (Einschränkung der Gesprächsbeurteilung)
- schwere Aphasie oder sensorische Defizite
- Abgrenzung zu schwerer Demenz, Psychose oder depressiver Pseudodemenz
Zudem liefert die CAM keine direkte Aussage zur Ätiologie oder Schwere, weshalb parallel eine medizinische Ursachenklärung erforderlich bleibt.
Varianten
Um die Anwendbarkeit in unterschiedlichen Versorgungsbereichen zu erhöhen, wurden CAM-basierte Varianten entwickelt. Besonders verbreitet sind:
- CAM-ICU: für intensivmedizinische Patienten (inkl. nicht-verbaler/beatmeter Patienten; oft kombiniert mit Sedierungs-/Vigilanzskalen wie RASS)
- 3D-CAM: als standardisiertes, sehr kurzes Interviewformat (zielt auf eine Durchführung in wenigen Minuten bei guter diagnostischer Güte, v. a. in geriatrischen/akutstationären Settings)
Diese Varianten übernehmen die CAM-Kernlogik, operationalisieren jedoch die Erhebung der vier Merkmale stärker.