Schmerz

von althochdeutsch: smerzo - Schmerz
von altgriechisch: αλγος ("algos") - Schmerz
Synonym: Algesie
Englisch: pain

Definition

Schmerz ist ein komplexes, unangenehmes Sinnes- und Gefühlserlebnis. Er ist oft – aber nicht notwendigerweise – mit einer tatsächlichen oder drohenden Gewebeschädigung verbunden. Schmerz wird im ZNS verarbeitet und durch biologische, psychologische und soziale Faktoren beeinflusst.

Die Schmerzwahrnehmung ist stets subjektiv und kann auch ohne nachweisbare Gewebeschädigung oder Aktivierung von Nozizeptoren auftreten.

Entstehung

Schmerz entsteht am häufigsten durch eine Reizung der Schmerzrezeptoren (Nozizeptoren). Es handelt sich dabei in der Regel um freie Nervenendigungen, die auf verschiedene Reize reagieren, z.B.:

thermische Reize (Hitze, Kälte)
mechanische Reize (Druck, Verletzung)
chemische Reize (Entzündung, Säuren, Gifte)

Nozizeptoren benötigen einen vergleichsweise starken Reiz, um erregt zu werden. Außerdem adaptieren sie nicht, d.h. ein schnell wiederholter Reiz führt nicht zu einer Verminderung der Erregbarkeit. Die Aktivierbarkeit von Schmerzrezeptoren wird durch Stoffe, so genannte Schmerzmediatoren moduliert, im Allgemeinen erhöht. Dazu gehören u.a. Prostaglandine, Bradykinine, Serotonin. Ebenfalls zu einer erhöhten Erregbarkeit führen Sauerstoffmangel im Gewebe (z.B. beim Infarkt), Absinken des pH-Wertes (CO₂-Anstieg) oder eine Änderung der Elektrolytkonzentration im Blut.

Schmerzen begleiten oft Erkrankungen oder Verletzungen, können aber als Schmerzsyndrom einen eigenen Krankheitswert erlangen. Der Schmerz besteht dabei über Monate und das Grundleiden ist entweder schwer bzw. nicht therapierbar oder nicht auffindbar.

Schmerzzustände sind für den Körper "erlernbar". Wiederholt auftretende Schmerzen führen zu intensiverem und längerem Schmerzempfinden, da die Schmerzschwelle herabgesetzt wird. Deshalb ist bei bestimmten Schmerzformen eine frühzeitige und ausreichende medikamentöse Schmerzbekämpfung wichtig.

Verarbeitung

Die Nervenfasern, welche die Schmerzinformation weiterleiten, können in schnelle (A-Delta-Fasern) und langsame (C-Fasern) unterteilt werden. C-Fasern sind entwicklungsgeschichtlich älter. Das erklärt die geringe Geschwindigkeit und die schwerer abgrenzbare Schmerzlokalisation ("Irgendwo am Unterschenkel").

Im Rückenmark kommt es einerseits zu Reflexverschaltungen, die eine Fluchtbewegung auslösen. Dabei ist der Schmerz noch nicht bewusst geworden; so zieht man bspw. die Hand von der Herdplatte zurück, bevor diese als heiß erkannt wurde. Andererseits gelangt die Information über den Vorderseitenstrang (Tractus spinothalamicus) in das Gehirn. In der Hirnrinde (Kortex) wird der Schmerz "bewusst" und im limbischen System emotional bewertet. Höhere Hirnzentren können über deszendierende antinozizeptive Bahnen Einfluss auf die Intensität der Schmerzwahrnehmung nehmen (Schmerzmodulation). Hirnareale, die für die an Verarbeitung von Schmerzen beteiligt sind, werden auch unter dem Begriff Schmerzmatrix (pain matrix) zusammengefasst. Sie umfasst unter anderem den präfrontalen Cortex und den Thalamus und wird für Untersuchungen neuronaler Schmerzmechanismen mittels bildgebender Verfahren verwendet.^[1]

Während der Verschaltung im Rückenmark kann das Schmerzempfinden durch körpereigene Stoffe (Endorphine) reduziert werden. Einige Schmerzmittel, z.B. Opiate setzen an dieser Stelle an.

Funktion

Schmerzen haben eine wichtige physiologische Warnfunktion, da sie das Individuum dazu veranlassen, sich dem schmerzauslösenden Stimulus zu entziehen bzw. ihn zu vermeiden. Darüber hinaus ist Schmerz auch in der Heilungsphase wichtig, da er eine Schonhaltung induziert, die eine weitere Traumatisierung von Körperstrukturen verhindert.

Klassifikation

Pathogenetisch lassen sich verschiedene Schmerzformen differenzieren, die jedoch keine streng getrennten Kategorien darstellen. Häufig liegen Mischformen vor (Mixed Pain).

Nozizeptiver Schmerz

Der nozizeptive Schmerz oder Nozizeptorenschmerz ist der physiologische Schmerz, der aufgrund tatsächlicher oder drohender Gewebeschädigung durch Nozizeptoren vermittelt wird. Er umfasst somatische und viszerale Schmerzen. Diese Schmerzform dient als Warnsignal für eine gestörte Körperintegrität oder gestörte Körperfunktionen.

Neuropathischer Schmerz

Neuropathische Schmerzen gehen auf Läsionen oder Erkrankungen des somatosensorischen Nervensystems zurück, z.B. durch Amputation, Querschnittslähmung, Virusinfektionen oder dauerhaft erhöhten Blutzucker. Sie können durch verschiedene Störungen der afferenten Leitungsbahnen verursacht werden und sind häufig mit strukturellen Nervenschäden assoziiert.

Noziplastischer Schmerz

Als weitere Schmerzform wird der noziplastische Schmerz unterschieden. Er entsteht durch eine veränderte Reizverarbeitung nozizeptiver Signale im ZNS. Eine eindeutige Gewebeschädigung oder eine Läsion des somatosensorischen Systems ist nicht nachweisbar.

Pathophysiologisch spielen Mechanismen der zentralen Sensibilisierung mit erhöhter neuronaler Erregbarkeit und gestörter Schmerzmodulation eine zentrale Rolle. Ein klassisches Beispiel ist die Fibromyalgie.

Weitere Einteilungen

Schmerzen können darüber hinaus aufgrund anatomischer, klinischer, ätiologischer und topografischer Aspekte eingeteilt werden, wobei es häufig zu Überschneidungen kommt. Die folgende Gliederung hat keine Allgemeingültigkeit und dient nur der groben Orientierung.

...nach Schmerzdauer

Akuter Schmerz

Akuter Schmerz hat in der Regel eine Warn- und Schutzfunktion und ist meist Ausdruck einer zugrunde liegenden Gewebeschädigung (Trauma) oder funktionellen Störung. Die Therapie ist primär kausal auf die Behandlung der auslösenden Ursache ausgerichtet. Der Schmerz lässt mit den einsetzenden Reparaturprozessen nach.

Chronischer Schmerz

Als chronische Schmerzen bezeichnet man Schmerzen, die länger als sechs Monate anhalten. Auch immer wiederkehrende Schmerzen, wie z.B. Migräne, gelten als chronische Schmerzen, wenn sie an mehr als 15 Tagen im Monat auftreten. Der Schmerz kann losgelöst von der ursprünglichen Erkrankung bestehen, d.h. er hat seine Signalwirkung verloren.

Im Falle von nicht oder nicht ausreichend therapierten chronischen Schmerzen entsteht ein Schmerzgedächtnis. Es treten Schlafstörungen auf und die körperliche und seelische Belastbarkeit ist erheblich eingeschränkt. In der Folge reduziert sich auch die Leistungsfähigkeit im Beruf und nicht selten kommt es zur dauerhaften Arbeitsunfähigkeit und Depressionen. Beispiele für chronische Schmerzen sind z.B. Rückenschmerzen bei degenerativen Wirbelsäulenveränderungen.

...nach Schmerzqualität

Schmerz kann nach seiner Qualität vom Patienten näher beschrieben werden. Die Beschreibung des Schmerzes kann zwei Aspekte aufweisen:

die affektive Schmerzqualität, welche die subjektive Schmerzbedeutung charakterisiert, z.B. "quälend", "marternd", "lähmend", "schrecklich", "heftig"
die sensorische Schmerzqualität, welche die eigentliche Wahrnehmung schildert, z.B. "stechend", "drückend", "brennend", "klopfend", "bohrend", "dumpf", "hell", "ziehend" usw.

Die Schmerzqualität wird in der Anamnese gezielt abgefragt und so ggf. Hinweise auf Art und Ursache des Schmerzes gewonnen.

...nach Schmerzumständen

...nach Schmerzauslösung

...nach Reizlokalisation

Übertragener Schmerz ("referred pain"): Schmerz, der durch neuronale Konvergenz im Rückenmark an einer anderen Stelle empfunden wird, als der ihn auslösende Stimulus
Projizierter Schmerz ("radiating pain"): Schmerz, der am Nervenstamm ausgelöst, aber in der Peripherie empfunden wird.

Messung

Wie bei allen wichtigen klinischen Symptomen, besteht auch beim Schmerz das Interesse, ihn zur Verlaufsbeurteilung quantitativ zu erfassen. Allerdings ist die Schmerzintensität eine subjektive Wahrnehmung, die in unterschiedlichem Maße von biologischen, psychologischen und sozialen Faktoren beeinflusst wird. Deshalb ist die "objektive" apparative Messung zur Zeit (2026) unmöglich.

Ein verbreitetes Verfahren der "Schmerzmessung" durch Selbstauskunft des Patienten ist die strukturierte Erhebung des subjektiven Schmerzempfindens in Form von Schmerzfragebögen oder Schmerzskalen (z.B. VAS, VRS, NRS). Bei chronischen Schmerzen kommt auch die Erfassung über einen längeren Zeitraum in Form eines Schmerztagebuchs in Betracht.

Bei Kleinkindern und Säuglingen kann wegen fehlender oder eingeschränkter Kommunikationsmöglichkeiten zur Einschätzung von Schmerzen die KUS-Skala verwendet werden.^[2] Bei nicht kommunikationsfähigen erwachsenen Patienten (v.a. in der Intensivmedizin) wird der Schmerz indirekt anhand von Beobachtungsskalen, z.B. der Behavioral Pain Scale, eingeschätzt.

Die Algesimetrie versucht Schmerzstärken durch gezieltes Auslösen von Schmerzreizen (z.B. mechanisch oder thermisch) zu ermitteln.

Im Bereich der Grundlagenforschung befinden sich Versuche, Schmerzen durch Verfahren wie das funktionelle MRT visualisierbar zu machen.^[3]

Therapie

Da Schmerz klinisch eine sehr wichtige klinische Rolle spielt, hat sich die Schmerzmedizin (Algesiologie) als eigenständiges interdisziplinäres Teilgebiet etabliert. Für viele Krankheitsbilder sind spezielle Schmerztherapien verfügbar und in Leitlinien verankert. Grob untergliedert sich die Schmerztherapie in:

Kausaltherapie

Wenn für den Schmerz eine Ursache identifiziert werden kann, ist die Therapie in erster Linie kausal ausgerichtet und zielt auf die Beseitigung des schmerzauslösenden Ereignisses. Dabei kommt eine Vielzahl therapeutischer Massnahmen in Betracht, z.B. die Ruhigstellung bei einer Fraktur oder die chirurgische Versorgung bei Verletzungen.

Symptomatische Therapie

Von der kausalen Therapie abzugrenzen sind alle weiteren Maßnahmen, die auf die Beseitigung bzw. Linderung der Schmerzsymptomatik selbst zielen. Die medikamentöse Therapie erfolgt mit schmerzstillenden Arzneistoffen, den Analgetika, und verschiedenen Begleitsubstanzen, den Koanalgetika. Sie vor allem bei der Behandlung von akuten Schmerzen und von Schmerzen, die durch maligne Tumoren verursacht werden (Tumorschmerz), einen besonderen Stellenwert. Bei chronischen (nicht-tumorbedingten) Schmerzen tritt entsprechend dem bio-psycho-sozialen Schmerzmodell die Bedeutung der Arzneimitteltherapie deutlich zurück hinter nicht-medikamentösen Therapieverfahren wie z.B. Physiotherapie, körperliche Aktivierung und/oder psychologische Techniken (z.B Autogenes Training) bis hin zu Psychotherapie.

Medikamentöse Therapie
- Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) und verwandte Substanzen
- Coxibe
- Pyrazolon-Derivate
  - Metamizol
- Opioide
  - Tramadol
  - Fentanyl
  - Pentazocin
  - Morphium
  - Oxycodon
- N-Typ-Calciumkanalblocker
  - Ziconotid
- Lokalanästhetika (Lidocain, Mepivacain)
- Spasmolytika
- Benzodiazepine
- Antidepressiva
- Antikonvulsiva
- CGRP-Inhibitoren
Physikalische Therapie
- Kühlung z.B. bei einem Sonnenbrand
- Lokale Wärme z.B. bei Muskelverspannung
Physiotherapie
- Manuelle Therapie
- Muskeltraining
Weitere Therapieformen

WHO-Stufenschema

Bei der medikamentösen Schmerztherapie bietet das WHO-Stufenschema von 1986 eine Orientierung. Es sieht eine stufenweise Anpassung der Analgetika vor:

WHO-Stufe 1: Nicht-Opioidanalgetika: NSAR (z.B. Ibuprofen, Celecoxib, Diclofenac), Metamizol und Paracetamol bilden die Grundlage der Schmerztherapie bei leichten bis mittelstarken Schmerzen.
WHO-Stufe 2: Nicht-Opioidanalgetika + niederpotente Opioide: z.B. Tilidin, Tramadol, Dihydrocodein werden bei mittelstarken Schmerzen eingesetzt.
WHO-Stufe 3: Nicht-Opioidanalgetika und hochpotente Opioide: z.B. Tapentadol, Morphin, Hydromorphon, Oxycodon, Fentanyl, Buprenorphin werden bei starken bis sehr starken Schmerzen eingesetzt, wenn Medikamente der Stufen 1 und 2 nicht mehr ausreichend sind.

In der Fachliteratur werden invasive Therapien, wie peridurale oder spinale Injektion, periphere Lokalanästhesie, Ganglienblockade etc. als Stufe 4 geführt. Sie sind aber kein Bestandteil des ursprünglichen WHO-Schemas.

Das WHO-Stufenschema ist weiterhin klinisch relevant, wird heute (2026) jedoch nicht mehr als starres Therapieschema verstanden. Moderne Leitlinien betonen eine individualisierte Schmerztherapie und folgen einem multimodalen Ansatz, der pharmakologische mit nicht-pharmakologischen Verfahren kombiniert.

Quellen

↑ Schaible und Radbruch, Den neurobiologischen Grundlagen des chronischen Schmerzes auf der Spur.Springer, 2016
↑ Büttner et al., Entwicklung eines Fremdbeobachtungsbogens zur Beurteilung des postoperativen Schmerzes bei Säuglingen, Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther, 1998
↑ Édes und Juhász, Functional magnetic resonance imaging studies in pain research, Ideggyogy Sz, 2016

Literatur

Crofford, Chronic Pain: Where the Body Meets the Brain. Trans Am Clin Climatol Assoc, 2015
Der Schmerzpatient, Thieme, 2021

[1] Schaible und Radbruch, Den neurobiologischen Grundlagen des chronischen Schmerzes auf der Spur.Springer, 2016

[2] Büttner et al., Entwicklung eines Fremdbeobachtungsbogens zur Beurteilung des postoperativen Schmerzes bei Säuglingen, Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther, 1998

[3] Édes und Juhász, Functional magnetic resonance imaging studies in pain research, Ideggyogy Sz, 2016

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