Tumorschmerz

Mittlere bis starke Tumorschmerzen treten bei 70 - 80 % der Patienten im fortgeschrittenen Stadium einer Krebserkrankung auf. Dabei können Tumorschmerzen bei fast allen Patienten reduziert werden.^[1]

Ein Tumorschmerz im eigentlichen Sinne wird durch das Krebsgeschwür direkt ausgelöst. Je nach Lokalisation im menschlichen Körper gibt es eine mehr oder weniger große Dichte an Nozizeptoren (Schmerzrezeptoren). Befindet sich der Tumor in einer Region mit hoher Anzahl an Schmerzsensoren, so entsteht durch sein Wachstum ein entsprechend starker Schmerzzustand. Innerhalb der inneren Organe und im Gehirn existieren gar keine Schmerzrezeptoren, sodass Tumoren dort lange unerkannt bleiben. Tumorschmerzen können neben dem Primärtumor auch von vorliegenden Metastasen ausgelöst werden. Hauptursachen von tumorbedingten Schmerzen sind:

• Knochen- und Weichteilinfiltration
• Kompression und Infiltration von Nerven, Blutgefäßen, Lymphgefäßen
• Tumornekrose an Haut oder Schleimhaut
• Hirnödem
• Tumorassoziierte Ursachen: Post-Zoster-Neuralgie, Thrombosen, Embolien, Dekubitus, Infektionen

Zu den therapiebedingten Ursachen zählen insbesondere:

• Operation: Nervenläsion, Vernarbung, Ödem, Muskelverspannung
• Radiatio: Fibrose, Neuropathie, Mukositis
• Chemotherapie: Entzündung, Mukositis, Neuropathie

Neben der physischen Komponente spielen psychische und soziale Dimensionen eine Rolle bei Tumorschmerzen.

Je nach pathophysiologischem Mechanismus können drei unterschiedliche Schmerztypen unterschieden werden. Die Differenzierung ist entscheidend für den Erfolg einer Schmerztherapie.

Somatische Schmerzen entstehen durch Nozizeptoraktivierung in Haut, Bindegewebe, Muskeln oder Periost. Sie können typischerweise als spitz, stechend und gut lokalisierbar beschrieben werden. Beispiele für somatische Schmerzen sind:

• Knochen- und Periostschmerz: Gut lokalisierbar, bewegungsabhängig
• Weichteilschmerz: Bohrender Dauerschmerz oder blitzartige Attacken
• Ischämieschmerz: Bei Bewegung verstärkt, bläulich-livide Hautverfärbung

Die viszeralen Schmerzen entstehen durch Nozizeptoraktivierung in sympathisch innervierten Organen. Sie sind eher dumpf, kolikartig und schlecht abgrenzbar. Oft werden die Schmerzen an anderer Stelle bemerkt (übertragener Schmerz). Zum Teil sind sie begleitet von einer vegetativen Symptomatik. Zu den viszeralen Schmerzursachen zählen:

• Infiltration von inneren Organen mit Ulzeration, Stenose, Perforation
• Tumorwachstum in gekapselten Organen (Leber, Milz, Niere) mit Drucksteigerung
• Infiltration von Pleura parietalis oder Peritoneum parietale

Durch Tumorinfiltration bzw. Tumorkompression von Nerven entstehen stechende, brennende, elektrisierende neuropathische Schmerzen. Sie können sowohl als Dauerschmerz als auch attackenweise vorkommen. Meist gehen sie mit Allodynie, Hyperalgesie und/oder Hyperästhesie einher. Pathogenetische Ursachen sind:

• Infiltration von Nerven und Nervenwurzeln
• Infiltration des Plexus brachialis oder Plexus lumbosacralis
• Infiltration des Rückenmarks

Tumorschmerzen können wie folgt erlebt werden:

• heiß
• brennend
• pulsierend
• krampfend
• dumpf
• stechend
• ziehend
• bohrend
• drückend

Eine Basisdiagnostik zur Schmerzanalyse ist die entscheidende Voraussetzung für eine Schmerztherapie. Zur Schmerzerfassung zählen:

• Schmerzanamnese
• Erfassung der Ausbreitung und Dynamik der Schmerzen, der Schmerzursache und des Schmerztyps
• Einschätzung der Schmerzintensität nach Möglichkeit durch den Patienten selbst, zum Beispiel mithilfe von Schmerzskalen und Schmerztagebüchern.
• Schmerzbezogene klinische Untersuchung: Insbesondere im Hinblick auf Bewegungsdefizite, pathologische Frakturen, Pluszeichen (Hyperalgesie, Allodynie), Minuszeichen (Hypästhesie, Paresen), Reflexstatus
• McGill-Pain-Questionnaire: Validierter multidimensionaler Fragebogen zur neurophysiologischen Evaluation von Schmerzen mit nozizeptivem und/oder neuropathischem Charakter^[2][3]
• Bei Verdacht auf neuropathische Schmerzen kann auch ein Screening-Fragebogen (z.B. DN4^[4], painDETECT^[5] angewendet werden
• Screening mit einem Symptomfragebogen, der auch andere körperliche und psychosoziale Probleme erfasst, z.B. HOPE^[6], Palliative Care Outcome Scale^[7][8]

Behandlungsgrundlage ist ein multimodales Vorgehen bestehend aus Schmerztherapie, Psychotherapie und psychosomatischer Behandlung, Patientenschulung, Entspannungsmethoden, Selbsthilfegruppen sowie gegebenenfalls physikalischer Therapie.

Die Schmerztherapie basiert auf dem WHO-Stufenschema. Es umfasst eine möglichst orale Therapie ("by the mouth"), nach Stufenplan ("by the ladder") und in festen Intervallen ("by the clock"). Als Basismedikation zur Behandlung des Dauerschmerzes (Background Cancer Pain) werden langwirkende Präparate mit fester Dosierung und Zeiteingabe verwendet. Bei Durchbruchschmerzen (Breakthrough Cancer Pain) dienen rasch wirkende Präparate der Bedarfsmedikation. Koanalgetika wie zum Beispiel trizyklische Antidepressiva oder Antikonvulsiva können bei neuropathischen Schmerzen helfen. Glukokortikoide werden bei Nervenkompression und Hirndruck eingesetzt. Bei schmerzorientierter Opioidgabe ist eine klinisch relevante Atemdepression unwahrscheinlich.

• S3-Leitlinie Palliativmedizin Mai 2015, abgerufen am 08.07.2019

<references>