Posteriores reversibles Enzephalopathie-Syndrom

Ein PRES kann in allen Altersgruppen auftreten. Der Häufigkeitsgipfel liegt bei 20 bis 40 Jahren. Frauen sind etwas häufiger betroffen, hauptsächlich wegen der starken Assoziation mit Präeklampsie.

PRES lässt sich nicht auf eine einheitliche Ursache zurückführen. Es ist mit verschiedenen Erkrankungen bzw. prädisponierenden Faktoren assoziiert. Dazu zählen:

• Häufig: Prä- bzw. Eklampsie, Hypertonie, Einnahme von Immunsuppressiva oder Chemotherapeutika, z.B. Tacrolimus, Ciclosporin, Tocilizumab, Hydroxychloroquin, Bevacizumab, Sunitinib, Sorafenib oder Cisplatin.
• Weniger häufig: Nierenversagen mit hämolytisch-urämischem Syndrom (HUS), thrombotisch-thrombozytopenische Purpura (TTP), Autoimmunerkrankungen (z.B. SLE, Sklerodermie, Granulomatose mit Polyangiitis, Sjögren-Syndrom), Schock bzw. Sepsis, Tumorlysesyndrom, Reperfusionssyndrom nach Endarteriektomie der Arteria carotis, endokrine Störungen sowie die Einnahme von Ephedrin, Pseudoephedrin, Amphetaminen und Kokain
• Selten: Verzehr von bestimmten Nahrungsmitteln, die einen Mineralokortikoidüberschuss verursachen (z.B. Lakritz). Dabei typischerweise Trias aus Hypertonie, Hypokaliämie und metabolischer Alkalose.
• Sehr selten: SMART-Syndrom (stroke-like migraine attacks after radiation therapy)

Weitere sehr seltene Ursachen sind Intoxikationen durch Linezolid oder LSD und Skorpionstiche. Beschrieben ist ein PRES auch bei Kindern nach Stammzelltransplantationen. Im Rahmen von schweren COVID-19-Verläufen wurde in 1 bis 4 % der Fälle ein PRES beobachtet.

Die genaue Pathogenese von PRES ist aktuell (2024) unklar. Die gängige Erklärung ist, dass ein schwerer arterieller Bluthochdruck die zerebrale Autoregulation außer Kraft setzt. Das hat eine Vasodilatation mit Hyperperfusion des Gehirns zur Folge. Vermehrte zirkulierende Zytokine führen dann zu einer Schädigung des mikrovaskulären Endothels und erhöhen die Gefäßpermeabilität. Durch die Gefäßleaks kommt es zu einer Extravasation bzw. Transsudation von Flüssigkeit und Makromolekülen in das angrenzende Hirngewebe. Im Ergebnis entsteht ein vasogenes Hirnödem.

Diese Abläufe können jedoch nicht der einzige Pathomechanismus sein, da etwa 15 bis 20 % der Patienten mit PRES normo- oder hypoton sind. Weniger als 50 % der Patienten weisen einen arteriellen Mitteldruck von mehr als 140 bis 150 mmHg auf. Es gibt auch keine signifikante Assoziation zwischen dem Blutdruck und dem Schweregrad des Hirnödems. Des Weiteren gibt es nur wenige Belege für eine Hyperperfusion.

Es wird vermutet, dass zumindest in diesen Fällen eine T-Zell-Aktivierung und eine Vaskulopathie mit Endothelschaden bzw. -dysfunktion ursächlich für die Krankheitsenstehung ist. Ein arzneimittelinduziertes PRES kann durch direkte toxische Wirkungen auf die Endothelzellen mit Freisetzung von Endothelin, Prostazyklin und Thromboxan A2 entstehen.

Die Pathologie des PRES ist nicht vollständig geklärt, da PRES nur selten tödlich ist und nur in Ausnahmefällen biopsiert wird. Autopsien bei Patienten, die an einem komplizierten PRES verstorben sind, zeigen ein diffuses Hirnödem. Intrakranielle Blutungen treten etwa in 15 bis 25 % der Fälle auf. Dabei finden sich am häufigsten multiple bilaterale petechiale Mikroblutungen in den Okzipitallappen.

Die pathohistologischen Merkmale bei PRES ähneln denen der malignen hypertensiven Enzephalopathie. Der Okzipitallappen, die subkortikale weiße Substanz und das Kleinhirn zeigen mikrovaskuläre Veränderungen wie fibrinoide Arteriolosklerose mit petechialen Blutungen, proteinreiche Exsudate und Makrophageninfiltrate in den perivaskulären Räumen. Irreversible Schäden können trotz radiologisch vollständiger Rückbildung der Auffälligkeiten vorkommen. Vereinzelte Mikroinfarkte, Rarefizierung der weißen Substanz mit subpialer Gliose und Hämosiderinablagerungen, insbesondere in posterioren Hirnarealen, sind beschrieben.

Beim PRES handelt sich um ein akutes bis subakutes Krankheitsbild, das sich innerhalb von wenigen Stunden bis Tagen entwickelt. Wenn die auslösenden Substanzen oder Bedingungen beseitigt sind und eine bestehende Hypertonie prompt behandelt wird, löst sich ein PRES oft ohne oder mit geringen Residuen auf. Ein ausgedehntes vasogenes Ödem, Blutungen und Diffusionsstörungen in der initialen Bildgebung sind mit einem schlechteren klinischen Outcome assoziiert.

Die häufigsten klinischen Befunde sind:^[1][2]

• Enzephalopathie (50 - 80 %): mit
  • Kopfschmerzen (50 %): in der Regel dumpf und diffus
  • Übelkeit, Erbrechen
  • Verwirrtheit
  • Vigilanzstörungen variabler Schwere, teils im Verlauf fluktuierend
• Krampfanfälle (60 - 75 %) : meist einzelne, kurze, unkomplizierte Grand-Mal-Anfälle, die innerhalb der ersten 24 Stunden spontan sistieren. Oft mit fokalem Beginn. Serielle oder rezidivierende Anfälle sowie ein Status epilepticus sind ungewöhnlich.
• Sehstörungen (33 %):
  • Verschwommensehen
  • Gesichtsfeldausfälle, z.B. homonyme Hemianopsie
  • komplette kortikale Blindheit
  • visuelle Halluzinationen (selten)
• fokal-neurologische Defizite (10 - 15 %): z.B. Paresen, Sensibilitätsstörungen, Neglect, Bálint-Syndrom, spinale Syndrome (selten)

Ein schweres PRES kann lebensbedrohlich sein. Von einem malignen PRES spricht man bei

• einem Glasgow Coma Score von < 8 und
• klinischer Verschlechterung trotz adäquater Behandlung des erhöhten Hirndrucks und
• Vorliegen von bestimmten Befunden in der Bildgebung (Ödem oder Blutung mit Masseneffekt, zerebrale Herniation, akuter obstruktiver Hydrozephalus)

In seltenen Fällen sind die Läsionen irreversibel und es tritt eine dauerhafte Schädigung auf, typischerweise im Rahmen von hämorrhagischen kortikalen/subkortikalen oder basalganglionären Hirninfarkten.

Die Diagnose des PRES wird anhand der klinischen und radiologischen Befunde gestellt.

Radiologie

Es sind unterschiedliche radiologische Muster des PRES beschrieben. Das häufigste ist ein dominantes parietookzipitales Muster (klassisches oder typisches PRES). Weniger häufige bzw. "atypische" Muster sind:

• Muster des Sulcus frontalis superior: Beteiligung der mittleren und hinteren Areale des Sulcus frontalis superior
• holohemisphärisches Grenzzonen-Muster: Beteiligung der Frontal-, Parietal- und Okzipitallappen entlang der inneren Grenzzonen.

Kombinationen dieser drei Muster sowie die Beteiligung anderer anatomischer Bereiche sind ebenfalls häufig.

Die parietookzipitalen Lappen sind in über 90 % der PRES-Fälle betroffen. Diese Bereiche gelten als besonders anfällig, da die vergleichsweise geringe sympathische Innervation der hinteren Zirkulation weniger Schutz vor den Auswirkungen einer schweren systemischen Hypertonie bietet. Die Frontallappen sind in 75 - 77 % der Fälle betroffen. Auch die Temporallappen (65 %) und das Kleinhirn (50 - 55 %) sind häufig involviert. Atypische Verteilungen umfassen die Basalganglien und Thalami, die tiefe weiße Substanz, das Splenium corporis callosi, den Hirnstamm und das zervikale Rückenmark.

Initial wird häufig eine native Schädel-CT durchgeführt. Anschließend sollte eine Schädel-MRT erfolgen.

Computertomographie

Bei etwa einem Viertel aller PRES-Fälle ist die CT unauffällig. Subtile, fleckige, kortikale bis subkortikale Hypodensitäten, insbesondere in den parietookzipitalen Lappen, Grenzzonen und/oder im Kleinhirn, können die einzigen sichtbaren Hinweise auf ein PRES sein. PRES-assoziierte intrakranielle Blutungen sind selten. Weitgehend gleich häufig treten folgende Muster auf:

• fokale Parenchymblutungen
• multifokale Blutungen (normalerweise < 5 mm)
• konvexe Subarachnoidalblutungen

Auch die CT nach Gabe von Kontrastmittel ist normalerweise unauffällig. In schweren Fällen finden sich fleckige, nicht konfluierende Kontrastmittelanreicherungen.

In der CT-Perfusion kann sowohl eine erhöhte als auch eine verminderte Perfusion nachweisbar sein.

Magnetresonanztomographie

In der MRT unterscheidet man zwischen klassischen und atypischen Merkmalen, wobei meist zusätzlich zu den klassischen Merkmalen einige atypische Befunde vorliegen.

Ein klassisches PRES zeigt bilaterale, parietookzipitale, kortikale oder subkortikale, T1w-hypointense, T2w/FLAIR-hyperintense Veränderungen.

Bildgebende Befunde bei atypischem PRES umfassen die Beteiligung der Frontallappen, Grenzzonen, Basalganglien und/oder Thalami, des Hirnstamms, des Kleinhirns und sogar des Rückenmarks.

T2*-Sequenzen können in 5 bis 64 % der Fälle hämorrhagische Areale aufzeigen. Dabei können fokale Blutungen, petechiale Hämorrhagien oder Subarachnoidalblutungen nachweisbar sein. Fleckige Kontrastmittelanreicherungen weisen auf eine gestörte Blut-Hirn-Schranke hin.

Ein manifester Hirninfarkt ist bei PRES sehr selten. Da meist ein vasogenes und kein zytotoxisches Ödem vorliegt, zeigt sich keine Diffusionsstörung in der DWI-Sequenz. In 15 bis 30 % der Fälle finden sich jedoch zytotoxische, diffusionsgestörte Foci, meist innerhalb der ödematösen Hirnareale, die auf eine schlechtere Prognose hinweisen. Diese ischämischen Areale sind meist reversibel und münden nur selten in einen Infarkt.

Weitere atypische Befunde sind milde sulkale FLAIR-Hyperintensitäten und ein leptomeningeales Enhancement.

In der MR-Perfusion kann sowohl eine erhöhte als auch eine verminderte Perfusion nachweisbar sein, meist im Okzipitallappen und in den kortikalen Grenzzonen. In der MR-Spektroskopie zeigt sich eine Verringerung des NAA-Kreatin-Quotienten und des NAA-Cholin-Quotienten.

Nach Blutdrucknormalisierung bilden die radiologischen Befunde in der Regel vollständig zurück. Irreversible Läsionen sind relativ selten und treten nur in etwa 15 % der Fälle auf. Läsionen mit niedrigem initialem ADC-Wert, Hirnstammbeteiligung und das Vorhandensein von Blutungen in der initialen Bildgebung sind mit einer schlechten Prognose assoziiert.

Angiographie

Eine Vaskulopathie ist ein häufiger Befund in CTA, MRA oder DSA bei Patienten mit PRES. Diffuse Gefäßverengungen, fokale Irregularitäten und ein perlenschnurartiges Erscheinungsbild sind typische, aber unspezifische angiographische Befunde. Ob diese Anomalien eine vorübergehende reversible Vasokonstriktion oder eine Vaskulitis/Vaskulopathie widerspiegeln, ist unklar.

Die wichtigsten Differentialdiagnosen von PRES umfassen:

• Akute zerebrale Ischämie bzw. Hirninfarkte: PRES betrifft selten nur den hinteren Kreislauf. Bilaterale Infarkte im Bereich der Arteria cerebri posterior (PCA) sind hinweisend auf einen Basilarisspitzenthrombus, wobei normalerweise auch andere Bereiche wie die Thalami, das Mittelhirn und das obere Kleinhirn betroffen sind.
• Vaskulitis: Sie kann angiographisch einer PRES-induzierten Vaskulopathie ähneln. Die Verteilung der Läsionen ist zufälliger und weniger symmetrisch, zeigt in der Regel nicht die parietookzipitale Betonung und häufiger ein Kontrastmittelenhancement. Die hochauflösende Gefäßwandbildgebung ist bei PRES in der Regel negativ.
• Hypoglykämie: Sie betrifft typischerweise den parietookzipitalen Kortex und die subkortikale weiße Substanz. Die Differenzierung erfolgt labormedizinisch und klinisch.
• Status epilepticus: Er kann vorübergehende gyrale Ödeme verursachen, jedoch selten bilateral. Kann jeden Teil des Kortex betreffen.
• Sinusvenenthrombose: Eine Thrombose des absteigenden Teils des Sinus sagittalis superior kann fleckige bilaterale parietookzipitale kortikale bis subkortikale Ödeme verursachen. Blutungen sind häufig (selten bei PRES). Entscheidend ist die venöse CT-Angiographie, die den verschlossenen Sinus zeigt.
• Reversibles zerebrales Vasokonstriktionssyndrom (RCVS): Es teilt einige Merkmale (z.B. konvexale Subarachnoidalblutung) mit PRES, ist jedoch typischerweise auf einen einzigen Sulcus oder nur wenige angrenzende Sulci beschränkt. In bis zu 38 % der PRES-Fälle finden sich auch vaskuläre Veränderungen wie Vasokonstriktion oder fokale Vasopathie.
• Thrombotische Mikroangiopathien (TMA): Sie sind radiologisch nur schwer von PRES zu differenzieren. Neben den primären TMA (TTP und HUS) müssen sekundäre Formen berücksichtigt werden, die bei maligner Hypertonie, HELLP-Syndrom, Autoimmunerkrankungen und disseminierter intravaskulärer Koagulopathie (DIC) auftreten. PRES ist eine häufige Manifestation aller thrombotischer Mikroangiopathien. Bei maligner Hypertonie finden sich häufiger ein diffuses Hirnödem und multifokale Mikroblutungen. Eine atypische Lokalisation (Hirnstamm, Kleinhirn, Basalganglien), Diffusionsstörungen und ein generalisiertes Hirnödem sind bei maligner Hypertonie ebenfals häufiger, treten jedoch auch bei PRES auf.
• Akute hypertensive Enzephalopathie: ist eine Manifestationsform des hypertensiven Notfalls dar, die unter anderem auch ein PRES beinhalten kann. Liegt ein Papillenödem vor, spricht man von einer malignen Hypertonie. Neben PRES finden sich bei maligner Hypertonie oft Diffusionsstörungen, Mikroblutungen und Subarachnoidalblutungen. Ein PRES muss jedoch nicht mit einer Hypertonie einhergehen. Zudem haben Patienten mit hypertensiver Enzephalopathie häufiger eine Bewusstseinsveränderung.
• Weitere Differenzialdiagnosen umfassen z.B. andere toxische Leukenzephalopathien, Meningoenzephalitis, hypoxisch-ischämische Enzephalopathie, Autoimmunenzephalitis, ADEM und PML

Die Therapie sollte unter intensivmedizinischer Überwachung erfolgen. Im Vordergrund stehen:

• Kontrolle auslösender Faktoren
  • Therapie zugrundeliegender Erkrankungen
  • Absetzen auslösender Pharmaka und Noxen
  • aggressive antihypertensive Therapie bei vorliegendem Hypertonus (hierunter oft rasche klinische Besserung)
• Antikonvulsiva bei epileptischen Anfällen

Bijan Fink

Peer reviewed am 17.10.2024 von Bijan Fink

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