Subarachnoidalblutung

Die Subarachnoidalblutung ist ein relativ häufiger neurologischer Notfall. Der Erkrankungsgipfel liegt zwischen dem 40. und 60. Lebensjahr. Frauen sind im Mittel häufiger betroffen als Männer. Die Inzidenz beträgt etwa 20 pro 100.000 pro Jahr. Die spontane SAB ist in ca. 5 bis 10 % der Fälle Ursache eines Schlaganfalls, dies entspricht etwa 15.000 neuen Patienten pro Jahr.

Etwa 1/3 der Patienten verstirbt vor Erreichen der Klinik, ein weiteres Drittel verstirbt während des stationären Aufenthaltes oder bleibt dauerhaft mental retardiert. Nur 1/3 der Patienten behält ein leichtes Defizit oder erreicht annähernd den Ausgangszustand der körperlichen und geistigen Verfassung.

Subarachnoidalblutungen werden anhand ihrer Ätiologie eingeteilt in:

• traumatische Subarachnoidalblutungen (tSAB)
• nicht-traumatische Subarachnoidalblutungen (ntSAB)

Traumatische SAB entstehen infolge einer Verletzung (Schädel-Hirn-Trauma). Ursache der nicht-traumatischen SAB ist in 85 % der Fälle ein rupturiertes Aneurysma des Circulus arteriosus Willisi oder einer distalen Arterie der Pia mater. Die häufigsten Lokalisationen sind:

• Arteria communicans anterior
• Arteria cerebri anterior
• Arteria carotis interna
• Arteria cerebri media
• Arteria communicans posterior
• Arteria basilaris
• Arteria vertebralis

Etwa 85 % der Aneurysmen sind am vorderen, 15 % am hinteren Anteil des Circulus arteriosus lokalisiert. Die Mehrzahl der Aneurysmen entsteht an Gabelungsstellen der arteriellen Gefäße. Ihre Entstehung wird durch eine embryonale Fehlbildung der Tunica media begünstigt.

Erworbene Aneurysmen werden hauptsächlich durch Arteriosklerose, bakterielle Embolie und Vaskulitiden verursacht, sind aber eher selten. Eine arterielle Hypertonie und Rauchen sind die wichtigsten Risikofaktoren.

Weitere mögliche Ursachen von Subarachnoidalblutungen sind:

• Rupturierte arteriovenöse Malformationen (AVM)
• ZNS Vaskulitiden
• Intrazerebrale Tumoren
• Dissektion der Arteria carotis
• Dissektion intrakranielle Arterien
• Schütteltrauma, insbesondere bei Kindern im ersten Lebensjahr (siehe auch Kindesmisshandlung)

Risikofaktoren für eine Subarachnoidalblutung sind:

• Arterielle Hypertonie
• Nikotinabusus
• Alkoholabusus
• Kokainabusus
• Schwangerschaft, post partum
• Alter
• Valsalva-Manöver

Nach Ruptur des Aneurysmas oder der AVM führt die massive Blutung in den Subarachnoidalraum, zur akuten Erhöhung des intrakraniellen Drucks, bei gleichzeitiger Reduktion des Perfusionsdruckes. Durch die verminderte Hirndurchblutung verliert der Patient initial das Bewusstsein. Nach kurzer Zeit steigt der Blutfluss reaktiv wieder an (reaktive Hyperämie), wodurch der Patient wieder aus der Bewusstlosigkeit erwachen kann.

Größere Blutansammlungen führen zu Verklebungen in den basalen Zisternen und beeinträchtigen die Passage des Liquors, was zum Hydrozephalus führen kann. Das ausgetretene Blut und dessen Abbauprodukte führen in den Arterien der Pia mater zu Vasospasmen. Die chronische Engstellung der Gefäße führt zur Minderperfusion und weiteren zerebralen Schäden. Das größte Risiko für Vasospasmen besteht vom 4. bis zum 10. Tag nach der SAB.

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Etwa 25 % der Patienten haben vor der akuten Subarachnoidalblutung eine Warnblutung mit heftigsten Kopf-("Kopfschmerzen wie noch nie zuvor") und Nackenschmerzen, die in Schmerzen mit dumpfem, weniger akutem Charakter übergehen. Innerhalb weniger Tage erleidet der Patient eine weitere, schwerwiegende Subarachnoidalblutung mit folgenden Symptomen:

• Kopfschmerz, häufig mit Schmerzmaximum in der ersten Minute (“Vernichtungskopfschmerz”)
• Meningismus
• Bewusstseinsstörung bis hin zum Koma
• Hirndruckzeichen
• vegetative Symptome
  • Übelkeit und Erbrechen
  • Blutdruckanstieg (initial häufig) oder seltener Blutdruckabfall
  • Veränderungen von Atem- und Pulsfrequenz
  • Schweißausbrüche
• Lichtscheu (Photophobie)
• Krampfanfälle
• Fokal-neurologische Defizite (z.B. Hemiparese, Aphasie), insbesondere bei begleitender intrazerebraler Blutung oder zerebraler Ischämie
• Hirnnervenausfälle, insbesondere Okulomotoriusparese bei Aneurysmen der Arteria communicans posterior
• Schmerz im Bereich der Brust, der Wirbelsäule oder auch der Beine bei Wurzelreizung durch subarachnoidales Blut
• Glaskörperblutung (Terson-Syndrom)

Die kraniale Computertomographie (cCT) hat innerhalb der ersten 6 Stunden nach Symptombeginn eine sehr hohe Sensitivität zum Nachweis einer SAB. Das ausgetretene Blut erscheint hyperdens in den basalen Zisternen und Sulci. Mit zunehmendem zeitlichen Abstand nimmt die Sensitivität jedoch ab. Bei Nachweis einer SAB sollte zur Identifikation der Blutungsquelle zeitnah eine CT-Angiographie (CTA) durchgeführt werden. Bleibt diese unauffällig oder bestehen weiterhin Zweifel an der Ursache der Blutung, ist eine digitale Subtraktionsangiographie (DSA) indiziert. Die DSA gilt als Goldstandard für den Nachweis intrakranieller Aneurysmen und anderer zerebrovaskulärer Malformationen.

Die MRT spielt in der Akutdiagnostik eine untergeordnete Rolle, kann jedoch bei verzögerter Diagnosestellung oder unklaren Befunden zusätzliche Hinweise liefern.

Bei negativer Bildgebung, aber weiter bestehendem klinischen Verdacht kann eine Liquoruntersuchung durchgeführt werden. Photometrisch lässt sich eine Xanthochromie des Liquors nachweisen. Ältere Blutungen sind durch Erythrophagen bzw. Hämosiderophagen erkennbar. Die Drei-Gläser-Probe wird nur noch selten angewendet.

Ein sensitiver Labormarker ist die Ferritinkonzentration im Liquor. Ferritin wird beim Abbau von Hämoglobin aus Makrophagen freigesetzt und steigt etwa 8–12 Stunden nach einer SAB an. Als Cut-off gilt ein Wert von 15 ng/ml. Höhere Konzentrationen weisen mit hoher Sensitivität und Spezifität auf eine SAB hin. Aufgrund des verzögerten Anstiegs eignet sich Ferritin im Liquor besonders zur Diagnostik einer länger zurückliegenden SAB, wenn die kraniale CT bereits an Sensitivität verloren hat.

Die Liquor-Ferritinkonzentration kann auch aus anderen Gründen erhöht sein, insbesondere bei Meningitis und Meningeosis carcinomatosa. Die Befundinterpretation muss daher immer im klinischen Gesamtkontext und in Zusammenschau mit weiteren Liquorbefunden erfolgen.

Der Schweregrad einer SAB wird durch die Klassifikation nach Hunt und Hess eingeteilt. Alternativ kommen die WFNS-Klassifikation und der modifizierte Fisher-Score zum Einsatz. Diese Klassifikationen lassen auch eine Abschätzung der Prognose zu.

Plötzliche heftigste ("Vernichtungs-") Kopfschmerzen müssen immer an eine Subarachnoidalblutung denken lassen und sind unverzüglich abzuklären. Bei zusätzlichen Symptomen mit Übelkeit, Erbrechen, Bewusstseinsstörung und Meningismus ist die Diagnose einer Subarachnoidalblutung ziemlich sicher.

Differentialdiagnostisch kommen aber auch verschiedene andere Ursachen für Kopfschmerzen und erhöhten Hirndruck in Betracht. Ein dekompensierter Verschlusshydrozephalus oder ein insuffizienter Liquorshunt können eine ähnliche Symptomatik hervorrufen. Auch Vergiftungen oder Stoffwechselentgleisungen (z.B. bei Diabetes mellitus, Lebererkrankungen) können rasch zu Bewusstseinsstörungen mit vorherigem Erbrechen führen. Bei Meningismus muss an eine Meningitis gedacht werden.

• Prophylaxe von Vasospasmen durch Kalziumkanalblocker (Nimodipin)
• Sedierung und Analgesie
• Blutdruckeinstellung
• Blutzuckerüberwachung
• Hirndrucksenkung durch Mannitol, evtl. Ventrikeldrainage
• Krampfanfallprophylaxe durch Phenytoin

Prophylaxe einer Rezidivblutung durch Clipping oder Coiling des Aneurysmas.

• Rezidivblutung (ca. 20 % der Patienten), am häufigsten innerhalb des ersten Tages
• Vasospasmus (ca. 30 % der Patienten), kann zu ischämischen Infarkten führen
• Hydrocephalus occlusus oder aresorptivus (ca. 20 % der Patienten)
• Hirnödem
• Zerebrale Krampfanfälle

Die Prognose der Subarachnoidalblutung ist insgesamt sehr ungünstig. Innerhalb der ersten 30 Tage versterben ca. 40 % der Betroffenen. Rund 25 % haben anschließend eine schwere Behinderung.

Tritt als Komplikation eine Rezidivblutung auf, steigt die Letalität auf über 50 % an.

• Pschyrembel - Subarachnoidalblutung, abgerufen am 14.12.2022
• Gelbe Liste - Hirnblutung, abgerufen am 14.12.2022
• MDS Manuals - Subarachnoidalblutung, abgerufen am 14.12.2022