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Leishmaniose

(Weitergeleitet von Leishmaniase)

Synonyme: Leishmaniase, Leishmaniasis
Englisch: leishmaniasis

1 Definition

Leishmaniosen sind eine Gruppe von subtropischen und tropischen Infektionskrankheiten, die durch Erreger der Spezies Leishmania ausgelöst und durch Vektoren übertragen werden.

2 ICD10-Codes

  • B55: Leishmaniose
  • B55.0: Viszerale Leishmaniose - Hautbefall nach Kala-Azar
  • B55.1: Kutane Leishmaniose - Orientbeule
  • B55.2: Mukokutane Leishmaniose - Espundia
  • B55.9: Leishmaniose, nicht näher bezeichnet

3 Vorkommen

Die Erreger der Leishmaniose kommen praktisch in allen warmen Ländern vor, beispielsweise in Spanien oder Malta, außer in Australien. In Spanien ist der überwiegende Teil der Stadthunde durch Leishmanien infiziert. Immer wieder wird von Leishmaniose-Epidemien unter Menschen berichtet (Kabul, 2004, Südsudan, 2001).

In Mitteleuropa hat die Leishmaniose Bedeutung als Import-Krankheit durch mitgebrachte Hunde, die Leishmanien tragen, Reisende aus Endemiegebieten oder HIV-Erkrankte.

4 Erreger

Durch Schmetterlingsmücken (Phlebotomidae) bzw. Sandmücken von Hund, Nagern oder Fuchs übertragene Leishmanien (eine Gattung der Protozoen) verursachen beim Menschen je nach Immunstatus und Art der Leishmanien eine viszerale, kutane oder mukokutane Erkrankung. Betroffen sind auch retikuloendotheliale Systeme der Leber, Milz, Lymphknoten und das Knochenmark. Die Haut zeigt Knotenbildung und die Schleimhaut der Nase ist von einer chronischen Rhinitis betroffen. Die Inkubationszeit beträgt Wochen bis Monate.

Es gibt ca. 15 humanpathogene Arten, die morphologisch nicht zu unterscheiden sind, sich jedoch nach ihrer DNA differenzieren lassen. Beim Menschen werden die begeißelten Leishmanien (Promastigote) durch den Stich einer weiblichen Schmetterlingsmücke bei seiner Blutmahlzeit in das subepidermale Gewebe der Haut übertragen. Promastigoten vermehren sich im vorderen, bei Leishmania braziliensis im hinteren Darmabschnitt der Stechmücke durch einfache Teilung. Sie weisen eine Geißel auf, mit der sie sich fortbewegen können und haben eine schlanke 10-15 μm lange bewegliche Form.

Nach dem Stich durch die Stechmücke werden die Leishmanien von kutanen Langerhans'schen Riesenzellen aufgenommen und in Phagolysosomen intrazellular eingeschlossen, wo sie vor der Wirkung lysosomaler Enzyme sicher sind.

In den Phagolysosomen wandeln sich die promastigoten Formen in die Amastigoten um, die unbegeißelt sind. Diese Amastigoten werden aus den Makrophagen bzw. Langerhans'schen Riesenzellen freigesetzt und breiten sich hämatogen in andere Organe aus.

5 Pathophysiologie der Leishmaniose

Je nach Immunkompetenz des Wirtes kommt es zur Entwicklung verschiedener Formen der Leishmaniose mit unterschiedlicher Organmanifestation. Bei vorzugsweiser Aktivierung der zellulären Abwehr (T-Helfer-Zellen Typ 1) durch Leishmanien kommt es zur Sekretion von Interferon-gamma und Makrophagen-Migrations-Hemmfaktor (MMIF), der Makrophagen zur Abwehr stimuliert, so dass die Leishmaniose in der Regel lokal begrenzt durch eine Entzündungsreaktion mit Nekrose und Narbe ausheilen kann.

Wird die zelluläre Abwehr der Makrophagen übergangen und werden vorzugsweise die humorale Abwehr (T-Helfer-Zellen Typ 2) stimuliert, kommt es zur Sekretion von Interleukin 4 (IL-4) und Interleukin 10 (IL-10), die hemmend auf die zelluläre Abwehr wirken. Damit können die Makrophagen die Leishmanien nicht eliminieren, die sich dann in den Körperorganen ausbreiten können.

Zusätzlich kommt es durch Stimulierung der humoralen Abwehr zur vermehrten Bildung von polyklonalen B-Zellen mit Antikörperproduktion, die allerdings für die Bekämpfung der Leishmaniose unerheblich ist. Es werden keine Antikörper induziert, die spezifisch gegen Leishmanien gerichtet sind.

Für die spezifisch gegen Leishmanien gerichtete Antikörperproduktion des Wirtes ist es notwendig, dass die Makrophagen die Leishmanien nicht nur phagozytieren, sondern auch lysieren können, um Teile der Leishmanien zusammen mit dem MHC-II-Rezeptor auf der Aussenmembran zu präsentieren, die dann von immunkompetenten T-Helfer-Zellen über den CD-4-Rezeptor erkannt werden.

Erst mit dieser Präsentation des Leishmanien-Antigene/MHC-II-Komplexes durch die Makrophagen werden über die T-Helfer-Zellen in den B-Zellen die spezifischen Antikörper gebildet. Bei Immuninkompetenten (z.B. bei AIDS) kann eine latente kutane Leishmaniose exazerbieren und in eine viszerale Form übergehen.

6 Klinische Charakteristika ausgewählter Leishmaniosen

6.1 Kutane Leishmaniose

Die Erreger sind, mit jedoch unterschiedlicher Ausprägung der Läsionen, auf die Haut beschränkt.

  • Leishmania major (Orientbeule, Aleppo Beule): Die vorwiegend im Orient anzutreffenden Erreger finden sich in Nagern, Hunden und werden auf den Mensch durch den Stich der Sandmücke übertragen. Klinisch imponieren an der Einstichstelle - vorzugsweise um den Mund - solitäre, rötlich gefärbte Makel, die in eine Papel übergehen können, sich daraufhin schnell vergrößern (Orientbeule), um anschliessend nekrotisch-geschwürig von zentral nach peripher zu zerfallen und narbig in 2 bis 18 Monaten abzuheilen.
    Differentialdiagnosen dieser Form der Leishmaniose sind: Impetigo contagiosa, Furunkel, kutane Tuberkulose (Lupus vulgaris), Schwimmbadtuberkulome durch Mycobacterium marinum, Primärherd einer Syphilis, Lepra, Blastomykose, Mucormykose (Köpfchenschimmel), Basaliom und Spinaliom.
  • Leishmania tropica: Die Erreger finden sich vorwiegend in Asien und werden von infizierten Menschen zu Mensch durch den Stich der Sandmücke übertragen. Hautläsionen sind ähnlich der Orientbeule.
  • Leishmania aethiopica: Erreger werden durch Sandmücken von Nagern übertragen und finden sich in Äthiopien und Kenia. Hautläsionen sind ähnlich der Orientbeule.

siehe auch: Diffuse kutane Leishmaniose, Disseminierte kutane Leishmaniose

6.2 Mukokutane Leishmaniose (Espundia, Chicle ulcer, Uta)

Diese Form ist vorwiegend auf dem amerikanischen Kontinent anzutreffen. Es kommt zu Entzündungen des Gesichts und der Nasenschleimhaut mit chronischer Rhinitis und Zerstörung der Schleimhäute. Die Erreger (vorwiegend Leishmania brasiliensis) werden von Nagern auf den Menschen durch Mücken (Lutzomyia) durch Stich übertragen.

siehe auch: Leishmaniasis braziliensis

6.3 Viszerale Leishmaniose (Kala-Azar, Dumdum-Fieber)

Diese Form der Leishmaniose ist gekennzeichnet durch Befall innerer Organe, seltener der Haut, mit

Die Erreger finden sich in u.a. Asien (Leishmania donovani) und werden von Hund und Mensch durch Sandfliegen auf den Menschen übertragen. Im Mittelmeerraum finden sich die Erreger (Leishmania infantum) in Hund, Ratte und Kaninchen und werden auch hier durch Sandmücken vom Tier auf den Menschen übertragen.

In Südamerika finden sich die Erreger (Leishmania chagasi) in Hund, Fuchs und Opossum. Überträger sind Stechmücken der Lutzomyia-Arten.

Bei unklarem Fieber mit Hepatosplenomegalie ist als Differentialdiagnose an viszerale Leishmaniose zu denken, auch wenn der Patient nie aus der BRD ausgereist war, da aus dem Ausland mitgebrachte Hunde als Erregerreservoir dienen und durch inländische Stechmücken auf den Menschen übertragen werden.

Differentialdiagnosen der viszeralen Leishmaniose sind:

7 Prävention

Leishmanien werden durch die Sandmücke von infizierten Hunden, Nagern oder Füchsen durch Stich auf den Menschen übertragen. Hauptübertragungszeit durch die Mücken ist der Sommer. Die Sandmücken sind an ihren (im Vergleich zu anderen Arten) sehr langen Beinen und V-förmigen bzw. schmetterlingsartig stehenden Flügeln zu erkennen. Die Mücken können schlecht fliegen, vielmehr hüpfen sie vorwiegend, und sind eher in Bodennähe zu finden. Sie werden von Kohlendioxid und Duftstoffen des menschlichen Körpers angezogen.

Die gängigen groben Mückennetze schützen nicht vor diesen Insekten, die deutlich kleiner als Stechmücken sind. Zum Schutz während des Schlafes sind Netze mit einer Maschengröße von nur 1,2 Millimeter nötig. Durch engmaschige und imprägnierte Insektenschutznetze kann die Infektionsrate um 60 bis 100% reduziert werden.

Mückennetze und unbedeckte Haut sollten mit Repellents (z.B. Nobite®, Autan®) eingesprüht werden. Sandfliegen stechen mit Vorliebe in die dünne Haut des Gesichtes, Nacken, Knöchel und Hände, die dazu häufig unbedeckt ist.

Schwangere werden wesentlich häufiger von diesen Stechmücken attackiert als andere Personen und sollten deshalb unbedingt Präventionsmaßnahmen ergreifen.

Die Meidung von Hochendemiegebieten in der Übertragungszeit ist eine einfache Prophylaxe für Touristen. Luftströmung (Klimaanlagen) und das Übernachten in höheren Stockwerken wehren die Stechmücken ab. Regionale Bekämpfungsmaßnahmen reduzieren die Sandfliegendichte um 25-72%.[1]

8 Diagnostik

Es gibt keinen diagnostischen Goldstandard der Leishmaniose.[2] Klinisch wegweisend sind die kutanen Veränderungen der Leishmaniose, insbesondere nach Aufenthalt in den Endemiegebieten, aber auch nach Kontakt zu Tieren wie Hunden und Nagetieren, die aus diesen Gebieten mitgebracht wurden.

8.1 Pathohistologie

Die Mikroskopie von Stanzbiopsaten aus Ulkusrändern unter Giemsa- oder Leishman-Färbung mit Darstellung des charakteristischen Kinetoplasten ist die Methode der Wahl. Bei der viszeralen Leishmaniose ergeben Milzbiopsate die höchste Sensitivität (98%), vor Lymphknoten- und Knochenbiopsaten (60-85%).

8.2 Serologie

Serologische Verfahren erlauben keine Aussage über die Krankheitsaktivität, da auch Gesunde oder ausgeheilte Erkrankte Antikörper zeigen. Mit dem Leishmanin-Skin-Test (LST, Montenegro-Test) wird durch Nutzung einer Überempfindlichkeitsreaktion vom verzögerten Typ ab dem dritten Monat der Erkrankung eine kutane Leishmaniose nachgewiesen. Der Montenegro-Test ist positiv beim Auftreten von Verhärtungen innerhalb von 72 Stunden nach intradermaler Injektion von ganzen Promastigoten (0,5-1 x 107/ml) oder Leishmanien-Protein (250 μg/ ml) als Antigen. Er wird vor allem in Endemiegebieten eingesetzt.

In Feldstudien wird der kommerzielle rK39-Strip-Test (In-Bios®; Sensitivität 67-100%, Spezifität 90-100%) eingesetzt. HIV-Koinfektionen heben die serologische Diagnostik häufig auf. Bei Immunsupprimierten mit viszeraler Leishmaniose kann der mit der Parasitenlast korrelierende Latexagglutinationstest (KAtex, Sensitivität 68-100%, Spezifität 100%) als Antigennachweis eingesetzt werden.

Indirekt kann der Nachweis der intrazellularen amastigoten unbegeißelten Leishmanien in Makrophagen mit Immunfluoreszenz-Antikörpern erfolgen. Eine serologische Differenzierung der einzelnen Leishmanienarten ist durch Bestimmung von Isoenzymen möglich. Sie hat Relevanz für die Beurteilung der Virulenz und der Empfindlichkeit für Therapeutika, ist aber aufgrund der Kosten in Endemiegebieten meist nicht im Einsatz.

Serologische Verfahren können Kreuzreaktionen mit Trypanosomen zeigen. Im Serum kommt es bei der viszeralen Leishmaniose unspezifisch zu einer Hypergammaglobulinämie, Anämie und Panzytopenie.

8.3 PCR

Zunehmend wird die PCR zur Identifizierung der Leishmanien-DNA verwendet. Aufgrund des Laboraufwands und der eingeschränkten Sensitivität trotz Verwendung mehrerer Sonden ist die schnelle Realtime-PCR in Endemiegebieten zur Zeit (2019) nicht praktikabel.

8.4 Mikrobiologie

Kulturen auf zweiphasigem Novy-MacNeal-Nicolle-Medium (NNN-Medium) oder Tobie-Medium sind sensitiver als der mikroskopische Nachweis aus Stanz- bzw. Kratzpräparaten der kutanen Leishmaniose. Sie können in unklaren Fällen zur Diagnosesicherung herangezogen werden.

9 Therapie

Die Therapie richtet sich nach den jeweiligen Läsionen. Bewährt haben sich lokale Hyperthermie, die Kryotherapie und die Pharmakotherapie der Läsionen.

9.1 Kutane Leishmaniose

  • Kryotherapie
  • Gabe von pentavalentem Antimon (Glucantime®, SbV) als 3-5 infiltrative periläsionale und in den Grund des Ulcus gerichtete Injektionen mit insgesamt 6 ml in 3-7 tägigem Abstand
  • alternativ Salbenbehandlung mit 15 % Paromomycinsulfat (Aminosidin®) + 12 % Methylbenzathonium durchführen
  • Südamerikanische Formen sind empfindlich gegen Ketoconazol (z.B. Nizoral®) 10 mg/kg KG, p.o. über 30 Tage

Der Erfolg einer Behandlung mit Kryotherapie oder 5-wertigem Antimon wird in Metaanalysen mit rund 67% angegeben.[3] Die deutsche Leitlinie empfiehlt bei Läsionen bis etwa 2 cm eine Kombination aus Kryotherapie und periläsionalem pentavalentem Antimon.[4]

9.2 Mukokutane Leishmaniose

  • Glucantime® 20 mg/kg KG i.v. in 2 Anwendungen, im Abstand von 28 Tagen
  • alternativ Miltefosin (Impavido®), 1,5 mg bis 2,5 mg/kg KG, p.o., verteilt über 3 Dosen pro Tag, für 25-30 Tage.

9.3 Viszerale Leishmaniose

  • Glucantime 20 mg/kg KG i.v. in 2 Anwendungen, im Abstand von 28 Tagen
  • alternativ Miltefosin, 1,5 mg bis 2,5 mg/kg KG, p.o., verteilt über 3 Dosen pro Tag, für 25-30 Tage; alternativ liposomales Amphotericin B (AmBisome®), 2 mg - 5 mg/kg KG/Tag, i.v., für 10 Tage (10 Tages-Gesamt-Dosis: 15-21 mg/kg KG) in Resistenzgebieten
  • alternativ bei im Sudan vorkommenden Leishmanien: Glucantime + liposomales Amphotericin B), 20 mg / kg KG i.v. in 2 Anwendungen, im Abstand von 28 Tagen + Paromomycinsulfat 14 mg / kg KG p.o. oder Pentamidin, 4 mg/kg KG, p.o., 3 mal pro Woche (insgesamt 15-30 Dosen)

Hinweis: Diese Dosierungsangaben können Fehler enthalten. Ausschlaggebend ist die Dosierungsempfehlung in der Herstellerinformation.

Weitere Therapieversuche sind beschrieben mit Metronidazol, Cotrimoxazol und Rifampicin. Diese Substanzen greifen allerdings in die Proteinbiosynthese der Prokaryoten ein, nicht in die der Eukaryoten.

10 Therapeutischer Ausblick

Die amastigote unbegeißelte Form der Leishmanien überlebt in den dendritischen Langerhans'schen Zellen der Haut und den Makrophagen und ist damit der körpereigenen Abwehr nicht zugänglich.

Es hängt vom Immunstatus der Makrophagen und des Wirtes ab, ob die Leishmanien-Zellmembranen in kleine Antigene von weniger als 20 Aminosäuren zerkleinert werden, die dann von den MHC-II-Rezeptor dieser Makrophagen oder dendritischen Hautzellen den immunkompetenten T-Helfer-Zellen präsentiert werden können. Erst dann ist eine wirksame, körpereigene Abwehr der Leishmanien möglich.

Von den Brucellen, die auch in den Makrophagen überleben, ist bekannt, dass Membranlysate, die subkutan verabreicht werden, zu einer Stimulierung der zellulären und dann auch humoralen Abwehr, nicht nur gegen Brucellen führen. Bei den Leishmanien bleibt abzuwarten, ob immunstimulatorische Massnahmen dieser Art Erfolg haben werden.

11 Quellen

  1. Stauch, A., Duerr, H.-P., Picado,A. et al.: Model-Based Investigations of Different Vector-Related Intervention Strategies to Eliminate Visceral Leishmaniasis on the Indian Subcontinent. PLoS Negl Trop Dis 8(4): e2810. doi:10.1371/journal.pntd.0002810.
  2. Walochnik, J., Aspöck, H.: Sandmücken, Leishmanien und Leishmaniosen - neue Dimensionen alter Krankheiten. In: H. Aspöck (Hrsg.) Krank durch Arthropoden, Denisia 30 (2010): 673–694.
  3. López-Carvajal, L et al.: Efficacy of cryotherapy for the treatment of cutaneous leishmaniasis: meta-analyses of clinical trials BMC Infect Dis. 2016; 16: 360. Published online 2016 Jul 26. doi: 10.1186/s12879-016-1663-3 PMCID: PMC4960741 PMID: 27456008
  4. AWMF-Register 042/007 – Diagnostik und Therapie der kutanen und mukokutanen Leishmaniasis, Stand: 11/2010, abgerufen am 7.6.2019
Kann ich dir nicht genau sagen, da der Eintrag aus der Zeit stammt, in der wir noch anonyme Autoren zugelassen haben. Ich habe das mal aktualisiert. Kyrotherapie solo empfiehlt die Leitlinie aber nicht, sondern nur die Kombi mit pA. BTW: So ganz koscher ist die Kryotherapie nicht. Bei dunkelhäutigen Patienten kommt es dabei nämlich leider regelmäßig zu einer Hypopigmentierung der Bezirke.
#3 am 07.06.2019 von Dr. Frank Antwerpes (Arzt)
Hallo zusammen, woher stammt denn die Info, dass die Kryotherapie nicht erfolgreich ist? Laut Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Tropenmedizin und Internationale Gesundheit e.V. ist sie Therapie der 1. Wahl bei der alten-Welt-Leihmaniose. (https://www.dtg.org/images/Leitlinien_DTG/Leitlinie_Kutane_Leishmaniasis.pdf, Abruf 05.06.19, S.14)
#2 am 05.06.2019 von Matthias Grünewälder (Student der Humanmedizin)
Reisemitbringsel - inzwischen auch aus europäischen Ländern: "Der Herr wird dich schlagen mit ägyptischen Drüsen, mit Feigwarzen, mit Grind und Krätze, dass du nicht geheilt werden kannst" 5 Mose 28:27.
#1 am 26.05.2019 von Dr. med. Martin P. Wedig (Arzt)

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