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Disseminierte kutane Leishmaniose

Englisch: Borderline disseminated cutaneous Leishmaniasis (BDCL)

1 Definition

Die disseminierte kutane Leishmaniose, kurz BDCL, ist eine Sonderform der "Amerikanischen kutanen Leishmaniose" (ATL), die bei einer Infektion mit Leishmania braziliensis, Leishmania panamensis oder Leishmania guyanensis (alle vom Subgenus Viannia) und in einer symptomatisch abweichenden Ausprägung bei einer Infektion mit Leishmania amazonensis auftreten kann. Aufgrund einer reduzierten zellvermittelten Immunantwort können die jeweiligen Erreger in unterschiedliche Körperregionen disseminieren.

2 Hintergrund

Die Viannia-Variante wurde im Nordosten, Norden und Südwesten Brasiliens und sporadisch in Kolumbien, Ecuador und Französisch Guayana beobachtet, die Leishmania-amazonensis-Variante nur im Norden Brasiliens.

Die disseminierte kutane Leishmaniose hat sich erst den letzten Jahrzehnten als eigenständige Krankheitsausprägung herauskristallisiert. Die Literatur ist spärlich. Es werden in Weiteren Ergebnisse aus einer Auswahl der in nicht übermäßigem Umfang vorhandenen Quellen präsentiert. Eine von Quellen losgelöste Darstellung würde breit abgesicherte Erkenntnisse über die Krankheit vortäuschen, die es so nicht gibt.

Die Quellen [1][2][3][4] enthalten Bilder der jeweils erläuterten Läsionen.

Gemäß brasilianischer Behandlungsleitlinie [5] aus dem Jahr 2007 (mit zahlreichen Bildern der Läsionen aller in Brasilien auftretenden Leishmaniosen) macht die disseminierte kutane Leishmaniose in Brasilien 2% aller Fälle amerikanischer kutaner Leishmaniose aus.

3 Viannia-Variante

3.1 Definition

Eine disseminierte kutane Leishmaniose der Viannia-Variante liegt bei einer Infektion durch Leishmanien vom Subgenus Viannia definitionsgemäß vor, wenn in ≥ 2 Körperregionen ≥ 10 morphologisch gemischte Läsionen aufgefunden werden.

Nur in einer Veröffentlichung werden die Körperregionen mit Kopf, Rumpf, Armen und Beinen genauer typisiert.[1] Andere Quellen gehen einfach von nicht aneinandergrenzenden Körperregionen aus.[2][3][6]

Die pleomorphen Läsionen werden folgendermaßen charakterisiert:

In den 1970-er Jahren wurden nur 0,2 %[2][6], in den Jahren 1992-1998 1,9 %[1], in den Jahren 1988-2008 2,4 %[2] der gesamthaften ATL-Fälle als BDCL-Fälle identifiziert. Bei der Auswahl der untersuchten Fälle aus den Jahren 1987-2015 waren es 5,4%[2].

3.2 Krankheitsentwicklung und Symptome

Bei allen im Weiteren erwähnten Veröffentlichungen handelt es sich um retrospektive Beurteilungen von Krankenakten.

Bei der in den Quellen erwähnten Entwicklungszeit der Krankheit bezieht sich der Anfangszeitpunkt bei [1] auf die erste ärztliche Konsultation mit einer bereits entwickelten Primärläsion. Bei [2] und [3] ist dieser Anfangszeitpunkt unklar. Vermutlich handelt es sich um das bei Erstellung der Krankenakte durch Patientenbefragung ermittelte erste Auftreten einer kleinen Papel, die erst später die Gestalt der dann als Primärläsion bezeichneten Form (ulzeriert, plaqueförmig) angenommen hat.

Alle Quellen stellen fest, dass in den BDCL-Läsionen nur relativ wenige Erreger vorhanden sind.

3.2.1 Nordosten Brasiliens. Erreger: Leishmania braziliensis. 42 Fälle[1]

Untersucht wurden 2206 relativ standardisierte Krankenakten von ATL-Erkrankungen in einem Leishmania-braziliensis-Endemiegebiet in Bahia (südlichste Region des brasilianischen Nordostens) aus den Jahren 1992-1998. Auf Basis der obigen Definition wurde die Gesamtzahl der ATL-Fälle in die beiden Leishmaniose-Formen "Lokalisierte kutane Leishmaniose (LCL)" (2164 Fälle) und "Disseminierte kutane Leishmaniose (BDCL)" (42 Fälle = 1,9 %) aufgespaltet. 8 der 42 BCDL-Fälle konnten prospektiv (im Sinne einer nachträglichen persönlichen Befragung der Patienten zur Verifizierung und Vervollständigung der gewonnenen Erkenntnisse) begleitet werden.

Eine meist in den Beinen angesiedelte initiale Papel vergrößerte sich gemäß den 8 prospektiven Nachbefragungen zu einer ulzerierten Primärläsion mit einem Durchmesser von 13-87,5 mm (Median 31,3 mm), mit der der jeweilige Patient bei einem Arzt vorstellig wurde. 3 Tage bis 8 Wochen nach Vorzeigen der Primärläsion wurden in einem abrupten Ausbruch multiple pleomorphe Läsionen der zuvor erwähnten 4 morphologischen Formen manifest.

Die Erreger breiteten sich relativ schnell hämatogen in mehrere Körperregionen aus. Die Hypothese einer primär hämatogenen Aussaat der Erreger wurde durch die Schnelligkeit der Dissemination, durch das Auftreten von Prodromen wie Fieber und Schüttelfrost beim Auftreten der Primärläsion oder der ersten oft abrupten Dissemination sowie durch fehlende Lymphadenopathien erhärtet.

Bei den 42 begutachteten Fällen traten bis zu 300 Läsionen (Median 18) auf. Alle Patienten hatten auch Läsionen oberhalb der Gürtellinie. Der mittlere Durchmesser der größten ulzerierten Läsion betrug 29,1 mm, mit einer Standardabweichung von ±19,7 mm. Bei 12 der Patienten (28,6 %) wurden mukosale Läsionen im Nasen-/Rachenraum festgestellt, 2/3 davon in der Nasenschleimhaut oder der Nasenscheidewand. Es konnte aber auch das gesamte Spektrum einer mukokutanen Leishmaniose manifest werden. Der Leishmanin-Hauttest war positiv oder negativ.

Von den 8 prospektiven Fällen konnten 4 mittels Therapie durch pentavalentes Antimon vollständig geheilt werden, wobei einer dieser Patienten allerdings drei 30-tätige Behandlungszyklen benötigte. In allen 7 Fällen, bei denen der Erreger identifiziert wurde, handelte es sich um Leishmania braziliensis.

3.2.2 Südosten Brasiliens. Erreger: vermutlich Leishmania braziliensis. 18 Fälle[2]

Die Studie [2] bestätigt anhand von 18 Fällen aus den Jahren 1987-2015 im Wesentlichen die Ergebnisse von der vorherigen Studie [1]. Die ulzerierte Primärläsion entstand am Kopf oder an den Beinen. Der mukosale Anteil betrug hier 38,8 % - Nase und Vordergaumen waren gleich stark betroffen. Der Leishmanin-Hauttest war öfter (10:7) positiv als negativ. Die Entstehungszeit der disseminierten Krankheit mit pleomorphen Sekundärläsionen wird mit 1-48 Monaten (Median 6 Monate) angegeben. 14 der 18 Patienten wurden durch eine Behandlung mit pentavalentem Antimon oder Amphotericin-B geheilt, 9 von diesen benötigten allerdings mehr als einen der 30-tägigen Behandlungszyklen. 3 der Patienten starben. Die Darstellung lässt vermuten, dass der Tod aufgrund von Behandlungsnebenwirkungen eintrat. Bei allen Patienten wurde der Subgenus Viannia identifiziert. Aufgrund von Erfahrungen mit Erkrankungen im regionalen Endemiegebiet, bei denen der Erreger ermittelt wurde, wird Leishmania braziliensis als Erreger vermutet.

3.2.3 Kolumbien. Erreger: Leishmania panamensis. 27 Fälle[3]

Report [3] behandelt 27 Fälle aus Kolumbien aus den Jahren 1997-2015. Die Anzahl der Läsionen variierte zwischen 12 und 294 (21 Patienten ≤ 100 Läsionen, 4 P. > 100 und ≤ 200 L.; 2 P. > 200 L.). Die Evolutionszeit seit dem Erscheinen der Primärläsion bis zur Dissemination betrug mehr als 2 Wochen. Die Primärläsion wurde als Plaque identifiziert. Die disseminierten Sekundärläsionen werden als meistens im Gesicht, am Rumpf und an den oberen Gliedmaßen gelegene Plaques oder teilweise ulzerierte Hautknoten mit einem Durchmesser von < 2 cm beschrieben. 7 Patienten (25 %) wiesen mukosale Läsionen (Geschwüre, Schorf, Perforation der Nasenscheidewand) auf. Der Leishmanin-Hauttest war bei 21 Patienten durchgeführt worden, bei 18 dieser Patienten war das Ergebnis positiv. Die Infektion der 16 Patienten mit bekannter Leishmanienspezies wurde durch Leishmania panamensis bewirkt.

Von 22 mit pentavalentem Antimon behandelten Patienten wurden 19 im ersten Behandlungszyklus geheilt. Bei den verbleibenden 3 wurde eine Heilung durch einen zweiten Zyklus mit anderer Medikation erreicht. Die hohe Heilungsrate von 86,3 % nach dem ersten Behandlungszyklus wird von den Autoren darauf zurückgeführt, dass die Erkrankung durch Leishmania panamensis besser auf die Therapie anspricht als eine Infektion durch Leishmania braziliensis.

3.2.4 Leitlinie Deutschland[6]

Die deutsche Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der kutanen und mukokutanen Leishmaniose in Deutschland, die zusätzlich einige ältere Quellen berücksichtigt, erwähnt bei einer unwesentlich anderen Definition (Dissemination in >2 nichtbenachbarte – nicht weiter erläuterte - Körperregionen) der Krankheit das Entstehen bis zu 800 pleomorphen Hautknoten durch hämatogene oder lymphogene Aussaat der Erreger.

4 Leishmania-amazonensis-Variante

Die Leishmania-amazonensis-Variante wurde bisher nur im Bundesstaat Pará im Norden Brasiliens beobachtet. In einer Studie wurden 8 Krankheitsfälle genauer untersucht.[4] Ausgehend von 1-3 Primärläsionen in Armen, Beinen oder im Gesicht, die als erythematöse infiltrierte Plaques beschrieben werden, breiten sich die Erreger lymphogen in andere Hautregionen aus. In 7 der 8 Fälle wurden Lymphknotenvergrößerungen ermittelt. Vor der Behandlung war der Leishmanin-Hauttest bei allen Patienten negativ. Nach der Behandlung änderte sich der Befund bei 5 Patenten von negativ nach positiv. Die Primärläsionen der Probanden hatten eine Entwicklungszeit von 1-2 Jahren, die Metastasierung trat 6-12 Monate nach dem Entstehen der ersten Läsion auf.

Bei den 8 Fällen entstanden durch die Dissemination 2-6 neue Läsionen in anderen Körperregionen, wobei die neuen Läsionen den Primärläsionen sehr ähnlich sahen (auch "erythematöse infiltrierte Plaques" – nur in einem Fall waren die sekundären Läsionen ulzeriert). Die Läsionen enthielten eine hohe Erregeranzahl. Die Größe der Plaques variierte zwischen 1,5 cm und 20 cm. Bis zu einer Heilung mussten oft bis zu 4 Behandlungszyklen (z.B. 4 x 25 Tage bei einer Therapie durch pentavalentes Antimon, mit zwischenzeitlichen Unterbrechungen) angesetzt werden. Nur in einem Fall wird von Rückfällen nach diesen sehr langwierigen Chemotherapien berichtet.

Leitlinie [6] bestätigt die obigen Ergebnisse inkl. der lymphogenen Aussaat, erwähnt das Entstehen von ≤ 10 Plaques und vermerkt, dass die Metastasierung der Erreger langsamer geschieht als bei der Viannia-Variante der Krankheit.

5 Unterschiede zwischen Diffuser und Disseminierter kutaner Leishmaniose

Die folgende Tabelle zeigt die wesentlichen Unterschiede zwischen Diffuser kutaner Leishmaniose (ADCL) und Disseminierter kutaner Leishmaniose (BDCL) auf.

Klinik ADCL BDCL Viannia BDCL amaz.
Erreger L. amazonensis,
L. mexicana,
L. aethiopica
(alle Subgenus Leishmania)
L. braziliensis,
L. panamensis,
L. guyanensis
(alle Subgenus Viannia)
L. amazonensis
Zelluläre Immun­antwort abgeschaltet (Anergie) reduziert reduziert
Symptome Nicht-ulzerierte Läsionen (bis mehrere Hundert) Pleomorphe Läsionen, inkl. ulzerierte (bis mehrere Hundert) erythematöse infiltrierte Plaques (ca. 10)
Disseminaton der Erreger hämatogen
lymphogen
hämatogen
gemäß [1] a)
lymphogen
gemäß [4][6] a)
Leishmanin-Hauttest - + oder – -, Wechsel nach + während Behand­lung möglich
Mukosale Beteiligung Neue Welt: nein
L. aethiopica: ja
ja nein
Erregerdichte in Läsionen extrem hoch niedrig hoch
Behandlungs­erfolg schlechte Prognose L. braziliensis: mit großem Aufwand (oft mehrere systemische Behand­lungs­zyklen) teilweise möglich;
L. panamensis: gute Prognose
mit Aufwand (oft mehrere systemische Behand­lungs­zyklen) möglich

a) Die Aussaat der Erreger wird in [1] und [4] genauer thematisiert.

6 Quellen

  1. 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 1,6 1,7 1,8 Turetz et al. A New and Emerging Form of Leishmaniasis Observed in Northeastern Brazil, J Infect Dis, 2002
  2. 2,0 2,1 2,2 2,3 2,4 2,5 2,6 2,7 2,8 Vernal et al. Disseminated Leishmaniasis by Leishmania viannia Subgenus: A Series of 18 Cases in Southeastern Brazil. Open Forum Infectious Diseases, 2016
  3. 3,0 3,1 3,2 3,3 3,4 3,5 Veléz et al. Disseminated Cutaneous Leishmaniasis in Colombia: Report of 27 Cases, Case Rep Dermatol 2015
  4. 4,0 4,1 4,2 4,3 Silveira et al. Further observations on clinical, histopathological, and immunological features of borderline disseminated cutaneous leishmaniasis caused by Leishmania (Leishmania) amazonensis. Mem Inst Oswaldo Cruz, 2005
  5. Manual de vigilância da Leishmaniose tegumentar americana, 2.a ed.; Brasilia 2007 Leitlinie des brasilianischen Gesundheitsministeriums (Hinweis: Bei Verwendung von EDGE diese Doccheck-Seite vor Download mit Internet-Explorer öffnen!)
  6. 6,0 6,1 6,2 6,3 6,4 6,5 Diagnostik und Therapie der kutanen und mukokutanen Leishmaniasis in Deutschland Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Tropenmedizin, 2010

Fachgebiete: Parasitologie

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