Arthritis

Von der Arthritis abgegrenzt wird die Arthrose, die eine degenerative Gelenkerkrankung darstellt. In der angloamerikanischen Literatur wird die Arthrose jedoch als Osteoarthritis bezeichnet.

...nach Verlauf

• akute Arthritis
• chronische Arthritis

...nach Befallsmuster

• Monarthritis (Befall eines Gelenks)
• Oligoarthritis (Befall einiger Gelenke)
• Polyarthritis (Befall vieler Gelenke)

...nach Lokalisation

• Coxitis (Hüftgelenk)
• Gonarthritis (Kniegelenk)
• Periarthritis humeroscapularis (Schultergelenk)
• Sakroiliitis (Iliosakralgelenk)

...nach Genese

• Gelenkinfektionen
  • Septische Arthritis (Bakterielle Arthritis)
    • Tuberkulöse Arthritis
  • Virale Arthritis
  • Pilzarthritis
• Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises
  • Rheumatoide Arthritis (RA)
  • Psoriasisarthritis (PsA)
  • Ankylosierende Spondylarthritis (Morbus Bechterew)
  • Reaktive Arthritis
  • IBD-Arthritis bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen (CED) wie z.B. bei Morbus Crohn)
  • Systemischer Lupus erythematodes (SLE)
  • Sjögren-Syndrom
  • Sklerodermie
  • Dermatomyositis/Polymyositis
  • Sarkoidose mit Gelenkbeteiligung (z.B. Heerfordt-Syndrom)
  • verschiedene Vaskulitiden mit Gelenkbeteiligung (z.B. Morbus Wegener)
• Kristallarthropathien
  • Gicht
  • Pseudogicht
  • Pyrophosphat-Arthropathie (CPPD)
• Sonderformen
  • Aktivierte Arthrose
  • Hämophilie-Arthropathie bei Hämophilie
  • Hämochromatose-Arthropathie bei Hämochromatose
  • multizentrische Retikulohistiozytose (MCRH)
  • Amyloid-Arthropathie bei Amyloidose

Hinweis: Die wiedergegebene Einteilung weist zum Teil Überschneidungen auf. So können bei der reaktiven Arthritis sowohl direkt entzündliche, sowie autoimmunologische oder auch allergische Phänomene an der Entwicklung einer Arthritis beteiligt sein.

Die Diagnostik im Rahmen einer Arthritis umfasst zunächst eine ausführliche Anamnese und körperliche bzw. befundorientierte Untersuchung. Abhängig hiervon sind Zusatzuntersuchungen zur genauen ätiologischen Abklärung erforderlich.

Anamnese

Wichtige Punkte der Anamneseerhebung sind:

• Schmerzcharakter: Ein Ruheschmerz oder Nachtschmerz spricht eher für eine Arthritis, während ein Anlaufschmerz oder Belastungschmerz für eine degenerative Arthrose spricht.
• Steifigkeit: Eine längerdauernde Gelenksteifigkeit (z.B. Morgensteifigkeit >30 min) findet sich insbesondere bei rheumatischen Arthritiden. Die Steifigkeit bei Arthrosen löst sich dagegen meistens binnen 15 Minuten Aktivität.
• Trauma: Ein vorangehendes Trauma sollte detailliert erfragt werden. Auch Punktionen eines Gelenkes gelten als Trauma. Die Erfassung eines Traumas kann für eine direkte Gelenkinfektion sprechen.
• Immunschwäche: Der Patient sollte falladaptiert bezüglich Faktoren einer Immunsuppression befragt werden. Ist eine HIV-Infektion bekannt? Besteht ein Diabetes mellitus? Besteht ein diagnostizierter Immundefekt? Werden Glukokortikoide eingenommen? Besteht ein Alkoholismus? Eine Immunsuppression kann Gelenkinfektionen begünstigen.
• Vorerkrankungen/Begleiterkrankungen: Gab es Tage bis Wochen zuvor eine Atemwegsinfektion, eine Urethritis oder sonstige Beschwerden (z.B. fieberhafte Zustände)? Besteht eine Psoriasis? Ist eine Hyperurikämie bekannt? Gibt es Beschwerden mit den Augen? Bestehen Ausschläge oder Exantheme? Handelt es sich um eine Gelenkendoprothese?

Klinik

Eine Arthritis führt klassisch zu Entzündungszeichen des Gelenkes mit Schwellung, Rötung, Überwärmung, Funktionseinschränkung und Schmerz.

Diese klassischen Entzündungszeichen finden sich in voller Ausprägung insbesondere bei der bakteriellen Arthritis. Steht der Schmerz im Vordergrund bei mäßigen oder fehlenden anderen Entzündungszeichen, ist als diagnostische Arbeitshypothese von einer Arthralgie auszugehen.

Weiterhin ist beim klinischen Blick zunächst das Ausmaß der Gelenkentzündungen und das Befallsmuster zu prüfen (Monoarthritis, Oligoarthritis, Polyarthritis).

Gelenkpunktion

Findet sich bei der Untersuchung der Gelenke ein größerer Gelenkerguss, sollte der Erguss punktiert werden (Gelenkpunktion), insbesondere unter der Annahme einer bakteriell bedingten Arthritis.

Aus Farbe, Viskosität (Fadentest) und der Leukozytenzahl können Rückschlüsse auf die Genese der Entzündung gezogen werden. Zudem kann als wichtiges diagnostisches Verfahren eine mikrobiologische Diagnostik (u.a. Bakterienkultur, Ziehl-Neelsen-Färbung) erfolgen. Können Bakterien oder Pilze nachgeweisen werden, ergeben sich hieraus direkte therapeutische Konsequenzen. Auch ein zeitnah angefertigtes Grampräparat aus einem Teil des Punktats kann bereits wichtige Hinweise auf eine bakterielle Genese liefern.

Bildgebende Verfahren

Der Einsatz bildgebender Verfahren ist bei unklaren Arthritiden essentiell. Grundsätzlich kommen Sonographie, konventionelles Röntgen und Schnittbildverfahren (CT, MRT) zum Einsatz. Die Auswahl der geeigneten Methode ist abhängig von der klinischen Symptomatik und der daraus resultierenden Verdachtsdiagnose. Bei speziellen Fragestellungen kann zusätzlich eine Skelettszintigraphie indiziert sein. Dabei kann man das Ausmaß und die Verteilung der Entzündungsaktivität beurteilen sowie eine Synovitis ausschließen.

Bei einer unklaren Arthritis sind Röntgenaufnahmen des führend betroffenen Gelenkes und Röntgenaufnahmen von Füßen und Händen angezeigt. Bei Verdacht auf Spondylarthropathien sind eine Beckenübersichtsaufnahme (Iliosakralgelenk) und eine Darstellung der LWS inklusive des thorakolumbalen Überganges (frühe Veränderungen bei Morbus Bechterew) sinnvoll.

Aus Aufnahmen des Handskeletts und deren Seitenvergleich lassen sich vom Befallsmuster ausgehend wichtige differentialdiagnostische Hinweise ableiten.

siehe auch: Arthritiszeichen

Labormedizin

Allgemeine Hinweise auf ein entzündliches Geschehen im Sinne einer Arhritis sind:

• Erhöhungen von BSG, C-reaktivem Protein, (CRP) und Ferritin (Entzündungsparameter)
• Hypergammaglobulinämie

Kann eine Infektion als Arthritisursache ausgeschlossen werden, ist das Vorliegen einer Erkrankung des rheumatischen Formenkreises wahrscheinlich.

Ausgehend von weiteren Leitbefunden der einzelnen Krankheitsbilder sollte in diesen Fällen eine gezielte Autoantikörperdiagnostik erfolgen (z.B. ANCA bei Morbus Wegener, ANA bei systemischem Lupus erythematodes (SLE), Rheumafaktor, HLA-B27 etc.).

Die Bestimmung der Komplementfaktoren C3 und C4 kann Hinweise auf einen SLE geben. Dabei ist die BSG erhöht, das CRP normal, C3 und C4 sind erniedrigt.

Insbesondere für die radiologische Differenzialdiagnostik sind folgende Aspekte hilfreich:

• Lokalisation: Ist beispielsweise das distale Interphalangealgelenk (DIP) betroffen, kommt eine Psoriasisarthritis und eine (erosive) Arthrose in Frage. Eine rheumatoide Arhritis befällt lediglich sehr spät im Krankheitsverlauf das DIP.
• Alter: Bei Kindern muss an eine juvenile idiopathische Arthritis (JIA), eine Hämophilie, eine IBD-Arthritis sowie eine septische Arthritis gedacht werden. Bei Jugendlichen kommen zusätzlich eine Early-onset rheumatoide Arthritis und eine ankylosierende Spondylitis in Frage.
• Geschlecht: Einige Erkrankungen sind geschlechtsspezifisch (z.B. Hämophilie, Hämochromatose), andere treten häufiger bei Männern (Gicht, ankylosierende Spondylitis, reaktive Arthritis) bzw. Frauen (z.B. rheumatoide Arthritis) auf.
• Charakter:
  • Erosiv: u.a. rheumatoide Arthritis
  • Produktiv: in Form von Enthesiopathie und ligamentären Ossifikationen (ankylosierende Spondylitis, DISH und OPLL), Osteophyten (Arthrose) oder Periostitis (Psoriasisarthritis, reaktive Arthritis, juvenile idiopathische Arthritis)
  • Mischformen: Bei CPPD und Gicht bilden sich erst Erosionen, im Verlauf kommt es zur Osteophytenbildung. Bei PsA und reaktiver Arthritis kann es nach Periostitis im Verlauf zu Erosionen und Osteophytenbildung kommen.
• Symmetrie: Die rheumatoide Arthritis weist typischerweise einen bilateral symmetrischen Gelenkbefall auf. Dabei muss beachtet werden, dass beispielsweise ein Befall des linken 3. proximalen Interphalangealgelenks (PIP) und des rechten 5. PIP bereits als Symmetrie gewertet wird. Selbst bei der RA ist anfangs häufig nur ein Gelenk betroffen.
• Weichteilmassen: eher selten, können aber auf eine spezifische Diagnose hinweisen (z.B. Gichttophi)
• Paravertebrale Ossifikationen:
  • Syndesmophyten: ankylosierende Spondylitis
  • paravertebrale Ossifikationen bei PsA und reaktiver Arthritis
  • ligamentöse Ossifikationen bei DISH/OPLL
  • Osteophyten bei Spondylosis deformans
• Subchondrale Zysten: können bei allen Arthritiden vorkommen. Große Zysten bei einem Patienten mit rheumatoider Arthritis sprechen für eine sogenannte "robust rheumatoid arthritis", kommen aber auch bei CPPD, pigmentierter villonodulärer Synovialitis (PVNS), Arthrose und Gicht vor.
• Knochendichte: Die Knochendichte ist bei einer RA vermindert, während sie beispielsweise bei einer Gicht unverändert ist. Dabei müssen jedoch Patientenalter und sonstige Erkrankungen berücksichtigt werden. Beispielsweise kann ein Patient mit verminderter Knochendichte trotzdem eine Arthrose oder eine Gicht aufweisen, wenn gleichzeitig eine diffuse Osteoporose vorliegt. Eine fokale Osteoporose weist auf eine aktive Entzündung hin.
• Zeitpunkt der Gelenkknorpeldestruktion: Bei Gicht kommen Knorpeldestruktion erst im Spätverlauf vor. Bei der rheumatoiden Arthritis kommt es hingegen bereits früh zu Knorpeldestruktionen. Außerdem zeigt sich bei der RA ein uniformer Befall des Gelenkknorpels, während bei der Arthrose eher ein fokaler Befall in gewichttragenden Regionen vorliegt.
• Begleitende verkalkte oder verknöcherte Verdichtungen:
  • Chrondrokalzinose: v.a. bei CPPD, aber auch bei (posttraumatischer) Arthrose und Hämochromatose
  • Verkalkungen in Gichttophi
  • verkalkte/verknöcherte Strukturen bei synovialer Chondromatose
  • ossärer Debris bei Charcot-Arthropathie
• Begleitende Synovitis, v.a. bei:
  • Rheumatoider Arthritis
  • Psoriasis Arthritis
  • PVNS
  • therapieresistenter Aktivierter Arthrose
• Ankylose:
  • periphere Gelenke: PsA, JIA
  • Wirbelsäule: ankylosierende Spondylitis, DISH, JIA
  • bei rheumatoider Arthritis sehr selten

Die Frühdiagnostik von arthritischen Erkrankungen mittels Sonographie und Magnetresonanztomographie basiert beispielsweise auf dem Vorliegen von Tenosynovitis, Enthesitis, Gelenkerguss, synovialer Hypertrophie, Knochenmarködem und/oder entzündlichen Veränderungen an den Wirbelkörperkanten. Aufgrund verbesserter Frühdiagnostik und medikamentösen Therapieoptionen finden sich nur selten ausgeprägte Spätformen. In diesen Fällen muss beachtet werden, dass auch ungewöhnliche Manifestationen möglich sind: Beispielsweise Arthritis mutilans bei rheumatoider Arthritis oder Erosionen in peripheren Gelenken bei ankylosierender Spondylitis. Die Gicht kann alle Gelenke betreffen und alle anderen Formen imitieren.

Des Weiteren können auch mehrere Erkrankungen gleichzeitig vorliegen (z.B. Arthrose und rheumatoide Arthritis oder Charcot-Arthropathie und septische Arthritis).

Die Therapie einer Arthritis ist anhängig von der auslösenden Ursache und zielt auf deren Beseitigung. Bakterielle Arthritiden werden beispielsweise durch Ruhigstellung, Gelenkpunktion und anschließende Antibiotikagabe therapiert. Bei Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises steht hingegen die pharmakologische Modulation des Autoimmunreaktion im Vordergrund. Bei therapieresistenten Gelenkbeschwerden mit Beteiligung der Synovia ist die Radiosynoviorthese eine weitere Therapieoption.

• Laborlexikon.de, abgerufen am 04.02.2021
• Manaster. Diagnostic Imaging, Second Edition, 2016