SLAC-Wrist

Die skapholunäre Instabilität führt zu einer Störung des normalen Bewegungsmusters der Handwurzel mit

• Rotationsfehlstellung des Os scaphoideum,
• DISI-Fehlstellung des Os lunatum und
• veränderter Lastübertragung über das Handgelenk.^[2]

Dadurch kommt es zunächst zur Überlastung des radioskaphoidalen Gelenkabschnitts, später auch zur Beteiligung des mediokarpalen Gelenks. Die Veränderungen triggern eine fortschreitende Arthrose. Die radiolunäre Gelenkfacette bleibt bis in fortgeschrittene Stadien erhalten.^[1][3]

Das SLAC-Wrist kann über Jahre asymptomatisch bleiben.^[4] Symptomatische Patienten beklagen eine Schwellung sowie Druckschmerzen, Kraftminderung und Bewegungseinschränkungen der Hand.

Klinisch zeigt sich häufig ein Druckschmerz dorsal über dem SL-Band. Bei noch reponibler Instabilität kann der Watson-Test positiv sein. Die Befunde sind jedoch unspezifisch.^[2]

Es werden zunächst konventionelle Röntgenaufnahmen in mehreren Ebenen angefertigt, insbesondere p.a.- und seitliche, ggf. auch Schräg- und Spezialaufnahmen des Handgelenks. Belastungs- oder Vergleichsaufnahmen der Gegenseite können bei der Beurteilung helfen. CT, MRT oder Arthroskopie kommen vor allem zur Beurteilung des Knorpelstatus und vor der Operationsplanung infrage.^[2]

Typische Befunde sind die skapholunäre Diastase (> 3 mm, Terry-Thomas-Zeichen), die Rotationsfehlstellung des Os scaphoideum mit Ringzeichen, die DISI-Fehlstellung mit vergrößertem skapholunärem Winkel (> 60°) und das Arthrosemuster mit radiostyloidal bzw. radioskaphoidal betonter Degeneration.^[2]

Die Abgrenzung gegenüber einer SNAC-Wrist erfolgt in erster Linie über den Nachweis bzw. Ausschluss einer Skaphoidpseudarthrose. Bei der SLAC-Wrist geht die Arthrose vom radioskaphoidalen Gelenk aus, während die radiolunäre Gelenkfläche zunächst ausgespart bleibt.^[4] Ein ähnliches Arthrosemuster kann auch ohne Trauma bei einer Pyrophosphatarthropathie (CPPD) auftreten. Differenzialdiagnostisch sind zudem entzündliche Arthropathien wie die rheumatoide Arthritis abzugrenzen.^[5]

Bei einer unbehandelten SLAC-Wrist kommt es, ähnlich wie bei der SNAC-Wrist, zu einer stufenweisen Entwicklung einer Arthrose. Die ursprüngliche Einteilung nach Watson und Ballet umfasste drei Stadien, das Stadium 4 wurde später ergänzt:^[1][2]

• Stadium 1: Arthrose zwischen dem Os scaphoideum und dem Processus styloideus radii (selten)
• Stadium 2: Arthrose der gesamten Gelenkfläche zwischen Radius und Os scaphoideum (radioskaphoidale Arthrose)
• Stadium 3: Zusätzliche mediokarpale Arthrose zwischen Os capitatum und Os lunatum unter Aussparung der radiolunären Gelenkfacette
• Stadium 4: Panarthrose des Handgelenks unter Einbeziehung der radiolunären Gelenkfacette

Ein asymptomatischer radiologischer Befund allein begründet keine Behandlung. Bei symptomatischen Patienten erfolgt zunächst ein konservativer Therapieversuch, z.B.:^[2]

• Belastungsanpassung
• zeitweilige Orthese
• analgetische bzw. antiphlogistische Medikation
• ggf. intraartikuläre Glukokortikoidinjektion nach individueller Abwägung

Spricht die konservative Therapie nicht an, kommt eine operative Behandlung infrage. Die Wahl des geeigneten Verfahrens richtet sich nach Stadium, Knorpelstatus sowie Alter und funktionellem Anspruch des Patienten.^[2][4] Eine Handgelenksdenervation kann stadienübergreifend allein oder ergänzend zur Schmerzbehandlung eingesetzt werden.

Im Stadium 1 kommen gelenkerhaltende Maßnahmen infrage:

• Rekonstruktion des SL-Bandes bzw. Kapsulodese oder Tenodese – Voraussetzungen sind eine reponible Fehlstellung, ein geringer Knorpelschaden und ein noch rekonstruierbarer Bandapparat
• Resektion des Processus styloideus radii, allein oder ergänzend
• Skaphoid-Trapezium-Trapezoideum- oder Skaphoid-Capitatum-Fusion

In den Stadien 2 und 3 stehen bewegungserhaltende Rettungseingriffe im Vordergrund, welche die arthrotisch veränderten Abschnitte ausschalten:

• Skaphoidektomie mit mediokarpaler Teilarthrodese ("four-corner-fusion"): Entfernung des Os scaphoideum, Arthrodese zwischen Os lunatum, Os capitatum, Os triquetrum und Os hamatum, z.B. mittels Kirschner-Drähten, Kompressionsschrauben oder zirkulärer Platte. Voraussetzung ist eine ausreichend erhaltene radiolunäre Gelenkfläche.
• Skaphoidektomie mit kapitolunärer Arthrodese ("two-corner-fusion"): Alternative zur Four-Corner-Fusion mit ähnlichen funktionellen Ergebnissen.^[6][7]
• PRC ("proximal row carpectomy"): Entfernung der proximalen Gelenkreihe, bestehend aus Os scaphoideum, Os lunatum und Os triquetrum. Voraussetzung für die konventionelle PRC ist ein intakter Knorpel am Kopf des Os capitatum und an der Fossa lunata des Radius, weshalb sie in der Regel nur bis Stadium 2 infrage kommt.^[8] Bei umschriebenem Knorpelschaden am Kapitatumkopf existieren Modifikationen wie die dorsale Kapselinterposition. Ihr Stellenwert ist jedoch nicht abschließend geklärt.^[9]

Bei fortgeschrittener Arthrose (Stadium 4) sowie nach Versagen gelenkerhaltender Verfahren kommen infrage:

• Panarthrodese
• Endoprothese

Das SLAC-Wrist zeigt radiologisch typischerweise ein stadienhaft fortschreitendes Arthrosemuster.^[1] Radiologisches Stadium und Beschwerden korrelieren nicht zuverlässig. Manche Patienten bleiben über Jahre asymptomatisch oder nur gering symptomatisch.^[2][4] Nach operativer Behandlung ist die Schmerzreduktion in der Regel besser als die Wiedererlangung voller Beweglichkeit. Teilarthrodesen und proximale Reihenkarpektomie erhalten häufig eine alltagstaugliche Funktion, gehen aber mit messbaren Einschränkungen der Beweglichkeit und meist mit einer verminderten Kraft einher.^[4][8] Im Stadium 2 erzielen proximale Reihenkarpektomie und Four-Corner-Fusion insgesamt ähnliche Ergebnisse. Reviews zeigen für die proximale Reihenkarpektomie tendenziell eine größere Beweglichkeit und weniger Komplikationen.^[8][10] Eine vollständige Beschwerdefreiheit wird nicht bei allen Patienten erreicht.

Nach Teilarthrodesen sind Pseudarthrosen (je nach Verfahren etwa 7–10 %) und implantatbezogene Probleme relevante Komplikationen.^[6] Nach PRC entwickelt sich häufig eine radiologisch nachweisbare radiokapitäre Arthrose, die jedoch nicht zwangsläufig symptomatisch ist. Bei Patienten unter 35 Jahren ist die Versagerrate erhöht.^[11]

• Mehling IM, Sauerbier M. Der posttraumatische karpale Kollaps: SLAC- und SNAC-Wrist, Handchirurgie Scan 2015; 04(02): 137-152, abgerufen am 05.11.2020