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Karpale Instabilität

Englisch: carpal instability

1 Definition

Die karpale Instabilität ist eine Gefügestörung der Handwurzel mit Fehlstellungen der einzelnen karpalen Elemente zueinander.

2 Klassifikation

2.1 ...nach Schweregrad

Abhängig vom Schweregrad unterscheidet man statische und dynamische Formen der karpalen Instabilität. Bei statischen Formen liegt die Fehlstellung in Ruhe vor, während sie bei der dynamischen Form erst bei bestimmten Bewegungen auftritt.

2.2 ...nach Amadio

Instabilität Lokalisation
dissoziative Instabilität (CID)
  • skapholunär (SLD): CID-DISI
  • lunotriquetral (LTD): CID-PISI
nicht dissoziative Instabilität (CIND)
  • radiokarpal (RCI): CIND-DISI, CIND-PISI
  • mediokarpal (MCI): CIND-DISI, CIND-PISI
  • kapitatolunär (CLIP): CIND-CLIP
  • ulnar (UTL): CIND-trans
komplexe Instabilität (CIC)
  • perilunär: CIC-DISI, CIC-PISI
axiale Instabilität
mit:
  • CIC: Carpal Instability Complex
  • CID: Carpal Instability Dissociative
  • CIND: Carpal Instability Non Dissociative
  • CLIP: Capitolunate Instability Pattern
  • DISI: Dorsaliflexed Intercalated Segment Instability
  • PISI: Palmariflexed Intercalated Segment Instability
  • trans: Translocation
  • UTL: Ulnar Translation

Bei den dissoziativen Gefügestöriungen ist die Kontinuität der proximalen Handwurzelreihe unterbrochen. Ursächlich sind Rupturen des Ligamentum scapholunatum oder des Ligamentum lunotriquetrale sowie Skaphoidfrakturen oder Skaphoidpseudarthrosen.

Bei den nicht dissoziativen Gefügestörungen ist die proximale Handwurzelreihe intakt, aber gegenüber der distalen Handwurzelreihe oder gegenüber dem Unterarm rotiert bzw. subluxiert. Ursächlich sind Verletzungen der extrinsischen Ligamente oder Dysplasien bzw. Fehlstellungen der radialen Gelenkfläche. Bei CIND-PISI ist die gesamte proximale Handwurzelreihe nach dorsal (in Extension) rotiert, bei CIND-DISI liegt eine Rotation der gesamten Reihe nach palmar (in Flexionsstellung) vor.

2.3 ...nach Watson und Black (skapholunäre Dissoziation)

Die skapholunäre Dissoziation ist die häufigste Form der karpalen Instabilität. Ihr liegt eine Insuffizienz des Ligamentum scapholunatum zugrunde. Sie wird anhand der Klassifikation nach Watson und Black (modifiziert nach Schmitt) in 4 Schweregrade eingeteilt:

2.3.1 Stadium 1

Das Stadium 1 ist radiologisch nicht zuverlässig diagnostizierbar. In der Arthroskopie und z.T. in der MR-Arthrografie kann die Partialruptur des Ligamentum scapholunatum erkennbar sein.

2.3.2 Stadium 2

Das Stadium 2 ist ebenfalls röntgennegativ. Die Komplettruptur des Ligamentum scapholunatum ohne größere Begleitverletzunge kann in MRT, Stressaufnahmen und kinematografischen Untersuchungen erkennbar sein. In Stressaufnahmen der Handwurzel im dorsopalmaren Strahlengang während des festen Faustschlusses oder des Umgreifens eines Tennisball nimmt der skapholunäre Abstand auf > 3 mm zu. In der Kinematografie kann während der Radialduktion-Ulnarduktion-Bewegung im dorsopalmaren Strahlengang ebenfalls die Erweiterung des skapholunären Gelenkspalts auf > 3 mm dokumentiert werden. Im seitlichen Kinematogramm ist ggf. eine dorsale Rotationssubluxation des Skaphoids und eine DISI-Fehlstellung des Lunatums kurzfristig identifizierbar.

2.3.3 Stadium 3

Im Stadium 3 ist die Komplettruptur des Ligamentum scapholunatum sowie ausgedehnte Verletzungen des extrinsischen Bandapparates in Standardaufnahmen des Handgelenks (dorsopalmarer und seitlicher Strahlengang) erkennbar. In diesem Stadium der statischen Instabilität lassen sich weiterhin folgende Befunde erheben:

  • vergrößerter skapholunärer Winkel > 60°
  • Terry-Thomas-Zeichen (skapholunärer Gelenkspalt > 3 mm)
  • vergrößerter radioskaphoidaler Winkel > 60 ° durch Palmarflexion des Skaphoids
  • DISI-Konfiguration der mittleren Karpalsäule durch Dorsalextension des Lunatums (radiolunärer Winkel > 15°)

2.3.4 Stadium 4

Im längerfristigen Verlauf kommt es in den fehlbelasteten Bereichen zu einer sekundären Arthrose. Sie beginnt radioskaphoidal (Stadium 4a). Durch Tiefertreten des Kapitatums und des Hamatums in Richtung des erweiterten skapholunären Gelenkspalts wird zunehmend das mediokarpale Kompartment miteinbezogen (Stadium 4b). Schließlich kommt es zum karpalen Kollaps (SLAC-Wrist).

Stadium Pathologie Bildgebung Klinik
1 Partialruptur des Ligamentum scapholunatum, meist palmares Segment
  • unauffälliger Röntgenbefund
  • Diagnose mittels Arthroskopie oder ggf. MR-Arthrographie
meist keine
2 dynamische Komplettruptur des Ligamentums scapholunatum
  • unauffälliger Röntgenbefund
  • Diagnose mittels Arthroskopie, Stressaufnahmen, Kinetmatografie, MR-Arthrografie
Klick-/Schnappphänomen und Griffschwäche bei Handgelenkbeugung
3 statische Komplettruptur des Ligamentum scapholunatum, extrinsische Bänder betroffen
  • dorsopalmarer Strahlengang: Terry-Thomas-Zeichen, Ringzeichen des Skaphoids, verkürzte Skaphoidlänge
  • seitlicher Strahlengang: radioskaphoidaler Winkel > 60°, DISI-Konfiguration, radiolunärer Winkel > 15°, kapitatolunärer Winkel < -15°, skapholunärer Winkel > 60°
Griffschwäche, Schwellung, Schmerzen in Ruhe, progredienter Verlauf
4 statische Komplettruptur mir Arthrose
  • 4a: radioskaphoidale Arthrose
  • 4b: übergreifend mediokarpale Arthrose
  • SLAC-Wrist: karpaler Kollaps
  • zusätzliche Arthrosezeichen
  • Höhenminderung des Karpus (pathologischer Youm-Index)
zunehmende Schwellung und Bewegungseinschränkung, chronischer Schmerz

2.4 ...nach Mayfield (perilunäre Luxation)

Die perilunäre Luxation ist eine Dislokation zwischen Os capitatum und Os lunatum. Erst bei ausgeprägten ligamentären Verletzungen kommt es zu einer vollständigen Lunatumluxation. Dabei werden nach Mayfield 4 Stadien beschrieben:

Grad Art der Instabilität Bandruptur Röntgen
1 skapholunäre Dissoziation Ligamentum scapholunatum Rotationssubluxation des Skaphoids, Artikulation Lunatum/Kapitatum intakt
2 skapholunäre Dissoziation und mediokarpale (Sub-)Luxation zusätzlich Ligamentum radioscaphocapitatum zusätzlich (Sub-)Luxation des Kapitatums gegenüber dem Lunatum
3 zusätzlich lunotriquetrale Dissoziation zusätzlich Ligamentum lunotriquetrum und Ligamentum radiolunotriquetrum zusätzlich lunotriquetrale Instabilität oder Triquetrumfraktur
4 vollständige Lunatumluxation zusätzlich Ligamentum radiotriquetrum dorsale palmare Luxation des Lunatums; Kapitatum parallel zur Radiusachse

2.5 ...nach Rotationsrichtung des Os lunatum

Die Fehlstellung des Os lunatum in der mittleren Säule der Handwurzel wird je nach Rotationsrichtung als PISI oder DISI bezeichnet. Dabei wird die Handwurzel auf der Röntgenaufnahme im seitlichen Strahlengang in Neutralstellung beurteilt:

  • DISI: Rotation des Lunatums nach dorsal (in Extensionsstellung), radiolunärer Winkel > 15°, typisch für skapholunäre Dissoziation
  • PISI: Rotation des Lunatums nach ventral (in Flexionsstellung), radiolunärer Winkel < -15°; seltener als DISI; bei mediokarpalen und ulnarseitig lokalisierten Instabilitäten

Diese Seite wurde zuletzt am 24. November 2020 um 11:57 Uhr bearbeitet.

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