Tuberkulöse Arthritis

Eine tuberkulöse Arthritis ist eine seltene Komplikation einer Tuberkulose. Etwa 1-3% aller Tuberkulosepatienten weisen eine Beteiligung des Bewegungsapparats auf. Das Prädilektionsalter beträgt etwa 40 Jahre.

Eine tuberkulöse Arthritis wird durch Mycobacterium tuberculosis verursacht. Das Knie-, Hand-, Hüft- oder Iliosakralgelenk kann sowohl primär-ossär, als auch primär-synovial betroffen sein. In den meisten Fällen entsteht diese Form der Arthritis durch Reaktivierung eines Herdes, der durch Streuung einer primären Lungeninfektion in das Gelenk entstanden ist. Es bildet sich ein verkäsendes Granulationsgewebe, das sich über die Synovialis und den Gelenkknorpel ausbreitet. Der Knorpel kann sich dabei nekrotisch verändern.

Die tuberkulöse Arthritis tritt in der Regel als Monarthritis auf. Der Verlauf ist in den meisten Fällen schleichend, die Entzündungszeichen sind nur schwach ausgeprägt. Im Vordergrund stehen chronische Schmerzen, in späteren Stadien Bewegungseinschränkungen. Gelenkschwellungen und käsige Gelenkergüsse treten erst relativ spät auf. Fieber und andere Allgemeinsymptome können vorhanden sein, aber auch fehlen. Ein Senkungsabszess kann entstehen, falls die Entzündung die Gelenkkapsel durchbricht.

Unbehandelt führt die Erkrankung zu einer Destruktion des betroffenen Gelenks.

Die Diagnose ist anspruchsvoll und wird aufgrund der unspezifischen Symptome und der wenig aufschlussreichen Bildgebung in der Regel erst spät gestellt. Bei Patienten mit Immunschwäche bzw. unter Therapie mit Immunsuppressiva sollte im Falle des Auftretens einer Arthritis auch an eine Tuberkulose gedacht werden.

Labordiagnostisch kann eine erhöhte Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG), ein erhöhtes CRP und eine relative Lymphozytose im Blutbild vorliegen.

Im Röntgenbild sind die Zeichen einer unspezifischen Arthritis sichtbar. Sollten die Knochensubstanz ebenfalls befallen sein, so können sich Osteolysen mit einer Randsklerose und eine diffuse Osteoporose zeigen. Mit Hilfe einer Magnetresonanztomographie (MRT) lässt sich das entzündliche Gewebe sowie der befallene Knorpel darstellen.

Um die Diagnose zu sichern, wird das Gelenk punktiert und der Erguss bakteriologisch untersucht. Mit Hilfe eines Ausstriches der Synovialflüssigkeit lassen sich in 20-30% der Fälle die Mykobakterien nachweisen, wenn die Erregerkonzentration hoch genug ist (ca. 10.000 Zellen pro ml). Eine Kultur weist Tuberkulosebakterien in 80% der Fälle nach. Alternativ ist ein Erregernachweis per PCR möglich, allerdings kann dabei nicht zwischen vitalen und toten Erregern differenziert werden.

Folgende Differentialdiagnosen sind möglich:

• Reaktive Arthritis
• Mykotische Arthritis
• Rheumatoide Arthritis
• Sarkoidose
• Erythema nodosum
• Brucellose

Die wichtigste Behandlungsmaßnahme bei der tuberkulösen Arthritis ist eine antiinfektive Therapie mit einer Mehrfachkombination verschiedener Tuberkulostatika. Stark destruierte Gelenkschleimhaut kann im Sinne eines Debridements abgetragen werden (Synovektomie). Der Nutzen einer zusätzlichen chirurgischen Intervention ist jedoch umstritten und bleibt auf ausgewählte Fälle beschränkt.

Hat die Arthritis bereits zu einer Destruktion des Gelenks geführt, kann nach Ausheilung der Tuberkulose eine Arthroplastik und gegebenenfalls eine Endoprothese in Betracht gezogen werden.