Visusminderung

Die Sehschärfe ist von einer Vielzahl von Faktoren abhängig, z.B. vom Zustand der Pupille, der Brechkraft der Linse sowie der Umgebung des anvisierten Gegenstandes (Licht, Form, Farbe, etc.). Für eine Visusminderung sind folgende Faktoren hauptverantwortlich:

• Störungen des dioptrischen Apparats (z.B. Hornhaut, Augenlinse, Glaskörper)
• Störung der Retina
• Affektion des Sehnervs, der Sehbahn oder des Sehzentrums

Es gibt eine Vielzahl an möglichen Ursachen einer Visusminderung, wobei eine gewisse Abnahme der Sehschärfe im Alter unter anderem aufgrund der geringeren Elastizität und Brechkraft der Linse physiologisch ist. Die folgende Gliederung ist nicht trennscharf, da einige Ursachen sich in mehrere Kategorien einordnen lassen.

Refraktionsanomalien sind die häufigste Ursache einer Visusminderung. Diese Form der Visusminderung lässt sich aber auch am einfachsten korrigieren.

• Kurzsichtigkeit (Myopie)
• Weitsichtigkeit (Hypermetropie)
• Astigmatismus

Eine degenerativ bedingte Visusminderung entsteht durch meist altersbedingte Gewebeveränderungen des dioptrischen Apparats oder der Retina.

• Altersabhängige Makuladegeneration (AMD)
• Erworbener Katarakt (grauer Star)
• Alterssichtigkeit (Presbyopie)
• Glaskörperabhebung
• Hornhautdystrophie

Ein Augeninnendruck über 21 mmHg wird auch als okuläre Hypertension bezeichnet. Sie entsteht meist durch verstärkte Produktion oder verminderten Abfluss des Kammerwassers.

• Akutes Winkelblockglaukom
• Primär chronisches Offenwinkelglaukom
• Chronisches Engwinkelglaukom

Vaskulär bedingte Visusminderungen entstehen durch pathologische Veränderungen der Gefäße, welche das Auge und den Sehnerven versorgen.

• Zentralarterienverschluss: Insbesondere durch arterielle Thrombembolie
• Zentralvenenverschluss
• Anteriore ischämische Optikusneuropathie (AION): Ischämisch oder arteriitisch (z.B. Riesenzellarteriitis)
• Posteriore ischämische Optikusneuropathie (PION)

Neurologisch bedingte Visusminderungen haben häufig ebenfalls vaskuläre Ursachen. Da sie aber nicht unmittelbar das Auge betreffen, werden sie hier eingeordnet.

• Amaurosis fugax im Rahmen einer transitorischen ischämischen Attacke
• Schlaganfall beispielsweise bei Basilaristhrombose, Gefäßdissektion oder intrazerebraler Blutung
• Neuritis nervi optici: Zum Beispiel bei multipler Sklerose
• Stauungspapille: Durch erhöhten intrakraniellen Druck z.B. bei einer Idiopathischen intrakraniellen Hypertension)
• Okuläre Migräne
• Hypophysenapoplexie

Metabolisch bedingte Visusminderungen entstehen durch Stoffwechselstörungen. Die häufigste Ursache ist der Diabetes mellitus.

• Diabetische Retinopathie
• Endokrine Orbitopathie

• Konjunktivitis
• Keratitis: Beispielsweise bei Chlamydieninfektion (Trachom, Zoster ophthalmicus oder bei Infektion mit Herpes-simplex-Virus Typ 1
• Skleritis: Zum Beispiel bei Autoimmunerkrankungen (rheumatoide Arthritis, SLE, Polyarteriitis nodosa, Granulomatose mit Polyangiitis)
• Uveitis: Zum Beispiel bei Sarkoidose, chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED), Psoriasis, Syphilis, Lyme-Borreliose, Tuberkulose, Toxoplasmose, Histoplasmose, Candidose, CMV-Infektion
• Endophthalmitis
• Intrauterine Infektionen: Röteln, Masern, Toxoplasmose

• Okuläres Trauma
• Indirektes okuläres Trauma

• Lebersche Optikusatrophie (LHON)
• Retinopathia pigmentosa
• Fuchs-Endotheldystrophie
• Autosomal-dominante Optikusatrophie (ADOA)

• Toxische Optikusneuropathie: Ethambutol, Methylalkohol, Ethylenglykol, Kohlenmonoxid, Disulfiram, Chloramphenicol, Amiodaron, Ciprofloxacin, Digitalis, Streptomycin, Blei, Arsen, D-Penicillamin, Isoniazid, Sildenafil oder Sulfonamide
• Unterernährung, Malresorption
• Alkoholismus
• Mangel an Thiamin, Vitamin-A Vitamin-B12 oder Folsäure

• Aderhautmelanom
• Metastasen im Auge z.B. bei Mamma- oder Bronchialkarzinom
• Optikusgliom
• Meningeom
• Hypophysenadenom
• Retinoblastom

• Funktionelle Sehstörung
• Chorioretinopathia centralis serosa
• Morbus Coats
• Morbus Eales
• Epiretinale Membran

• Akute Visusminderung: Tritt plötzlich auf. Die häufigsten Ursachen einer akuten Visusminderung sind retinale Zentralarterien- oder Zentralvenenverschlüsse, eine anteriore ischämische Optikusneuropathie, eine Glaskörperblutung (zum Beispiel im Rahmen einer diabetischen Retinopathie) sowie Traumen. Eine akute Visusminderung kann passager sein oder in eine chronische Visusminderung übergehen.
• Chronische Visusminderung: Entwickelt sich über einen längeren Zeitraum. Eine chronische Visusminderung tritt insbesondere beim Katarakt, bei der altersabhängigen Makuladegeneration sowie beim chronischen Offenwinkelglaukom auf.

• einseitige (unilaterale) Visusminderung: Nur ein Auge ist betroffen.
• beidseitige (bilaterale) Visusminderung: Beide Augen sind betroffen.

Die Wahrnehmung einer Visusminderung ist interindividuell sehr unterschiedlich. Manche Patienten schildern eine Sehverschlechterung als erhebliche Reduktion des Sehvermögens, obwohl der Visus in der Untersuchung nicht oder nur gering verändert ist. Umgekehrt gibt es Patienten, die eine erhebliche Visusminderung subjektiv nicht bemerken. Klinisch ist vor allem die Unterscheidung zwischen schmerzloser und schmerzhafter Visusminderung relevant. Begleitsymptome können je nach Erkrankung zum Beispiel Kopfschmerzen, Parästhesien, Kaumuskelschmerzen oder weitere neurologischen Symptome sein.

Je nach Ursache kann die Visusminderung plötzlich auftreten oder chronisch verlaufen. Dabei kann ein Visusverlust nur die Fernsicht, die Nahsicht oder beides betreffen. Desweiteren sind Lücken im Gesichtsfeld (Skotome) möglich. Auch das Verzerrtsehen mit einem Auge (Metamorphopsie) oder die anfallsweise Wahrnehmung von Schleiern, Nebel oder Farbringen um Lichter kann als Visusminderung bezeichnet werden.

Bei einigen Erkrankungen findet sich eine isolierte Visusminderung in der Nacht (Nyktalopie).

Eine Visusminderung muss immer abgeklärt werden, insbesondere wenn sie plötzlich auftritt. Zu den möglichen Untersuchungsmethoden zählen u.a.:

• Anamnese
• Sehtest
• Mesoptometrie
• Gesichtsfeldmessung
• Ophthalmoskopie
• Spaltlampenuntersuchung
• Fundusautofluoreszenz
• Tonometrie
• Neurologische Untersuchung mit Testung der Pupillenreaktion (Swinging-Flashlight-Test) und der Augenmotilität

Der genaue Einsatz dieser Techniken richtet sich nach der Verdachtsdiagnose.

Tritt die Sehverschlechterung plötzlich ein und betrifft nur das Lesevermögen, muss eine Akkomodationsstörung in Betracht gezogen werden. Bei Patienten ab dem 40. Lebensjahr tritt eine langsame Sehverschlechterung für das Nahsehen ein (Presbyopie). Bei älteren Menschen muss man bei einer Sehverhschlechterung für die Nähe und Ferne an ein Katarakt, die oft mit Blendungserscheinungen einhergeht, oder eine Makulaadegeneration denken.

Bei heftigen Schmerzen findet sich oft ein Glaukomanfall im Rahmen einese Winkelblockglaukoms, bei dem die Patienen auch über Übelkeit klagen können. Eher moderate Kopfschmerzen finden sich bei leichten Augeninnendruckerhöhungen, bei einer Uveitis sowie bei inadäquat korrigierten Refraktionsfehlern. Bei der Neuritis nervi optici treten vor allem retrobulbäre Schmerzen auf. Auch eine Keratokonjunctivitis sicca kann zur Visusminderung führen, die meist von einem Fremdkörpergefühl und Schmerzen begleitet wird.

Verzerrungen sind ein typisches Symptom von Erkrankungen der Makula. Bei plötzlichem Auftreten muss man an eine Blutung denken. Insbesondere bei Patienten über 50 Jahren ist eine altersbezogene Makuladegeneration wahrscheinlich, bei Patienten unter 50 Jahren eine Chorioretinopathia centralis serosa, die oft mit einer Mikropsie verbunden ist. Wenn ein Diabetes mellitus als Vorerkrankung vorliegt, kann auch ein Makulaödem vorliegen. Weitere möglichen Ursachen sind ein Netzhautforamen, eine epiretinale Membran oder eine starke Myopie.

Schmerzlose Sehphänomene sind zum Beispiel wandernde Flecken (Spinnen, Fliegen), die vor allem vor einem hellen Hintergrund gesehen werden. Ursächlich sind dann Glaskörpertrübungen. Wird ein ganzes "Spinnennetz" beschrieben, liegt manchmal eine Glaskörperabhebung vor. Auch Lichtblitze können dann auftreten, wobei man dann an Netzhautforamina denken und eine Netzhhautablösung ausschließen muss.

Eine plötzliche, beidseitige Erblindung kann bei einem Schlaganfall mit Beteiligung der Sehrinde vorkommen, aber auch bei Intoxikationen oder hypertensiver Krise. Bei einer plötzlichen akuten Erblindung muss man auch an einen Zentralarterienverschluss denken, insbesondere wenn kardiovaskuläre Risiken oder Symptome einer Arteriitis temporalis vorliegen. Ähnliche Beschwerden treten bei der anterioren ischämischen Optikusneuropathie auf. Bei jungen Patienten ist eine Neuritis nervi optici denkbar, typischerweise mit stark reduziertem Visus und afferenter Pupillenstörung bei sonst normalem Augenbefund. Wenn eine Erblindung langsam auftritt, ist eine Netzhautablösung oder Glaskörperblutung wahrscheinlich.

Die Therapie einer Visusminderung ist abhängig von ihrer Ursache. Bei den weit verbreiteten Refraktionsanomalien und anderen Visusminderungen ist eine Sehhilfe die Therapie der Wahl.