Retinopathia pigmentosa

Die Retinopathia pigmentosa, kurz RP, ist eine nicht-entzündliche hereditäre Retinopathie, die durch eine progrediente Degeneration der Netzhaut gekennzeichnet ist.

• ICD-10-Code: H35.5 Hereditäre Netzhautdystrophie

Die RP ist ein seltenes Krankheitsbild. Die Häufigkeit wird mit einer Prävalenz zwischen 1: 5.000 und 1: 3.000 angegeben. Weltweit sind rund 3 Millionen Menschen betroffen, in Deutschland etwa 30.000.^[1]

Die RP beruht auf einem Strukturdefekt retinaler Proteine der Photorezeptoren oder des Pigmentepithels. Es kommt zunächst zu einem Verlust der Stäbchen und im Verlauf zu einem Verlust der Zapfen.

Man unterscheidet zwischen primärer und assoziierter Retinopathia pigmentosa.

4.1. Primäre Retinopathia pigmentosa

Die primäre Retinopathia pigmentosa macht etwa 90 % der Erkrankungen aus. Sie wird durch Genmutationen verursacht, bislang (2024) wurden mehr als 100 Mutationen in ca. 50 verschiedenen Genen identifiziert.^[2]

4.2. Assoziierte Retinopathia pigmentosa

Die Retinopathia pigmentosa kann im Rahmen verschiedener Syndrome auftreten, z.B. bei:

• Usher-Syndrom
• Refsum-Syndrom
• Bardet-Biedl-Syndrom
• Alport-Syndrom

Mittels Genanalyse konnten bisher mehr als 100 Mutationen identifiziert werden, die Auslöser für eine primäre Retinopathia pigmentosa sind.^[3] Dabei sind sowohl Spontanmutationen möglich, als auch familiäre Vererbung. Es kommen autosomal-dominante (50–60 %), autosomal-rezessive (30–40 %) sowie X-chromosomale Erbgänge (5–15 %) vor. Einige Beispiele für betroffene Gene sind in der nachfolgenden Tabelle genannt.

Der Zeitpunkt der Erstmanifestation und die jeweilige Verlaufsform der Erkrankung können divergieren. Beim Auftreten in der frühen Kindheit spricht man auch von einer juvenilen Retinopathia pigmentosa.

In der Regel zeigt sich als erstes Symptom eine zunehmende Einschränkung des Dämmerungssehens durch die Degeneration der Stäbchen. Im Verlauf der Erkrankung kommt es meist zur vollständigen Nachtblindheit. Darüber hinaus besteht bei den Patienten eine Einschränkung des peripheren Sehens.

Die Retinadegeneration erfolgt von peripher nach zentral mit allmählicher Gesichtsfeldeinengung. Durch die periphere Einschränkung des Gesichtsfeldes kommt es zunächst zur Ausbildung eines Ringskotoms. Später kann sich ein sogenannter Tunnelblick bzw. ein Röhrengesichtsfeld entwickeln.

Die nachfolgende Degeneration der Zapfen führt zu Störungen des Farbsehens und zu einem Verlust des Visus bis zur Erblindung.

Die Verdachtsdiagnose wird anhand der Anamnese gestellt. Gesichert wird die Diagnose durch die folgenden Untersuchungsmethoden:

7.1. Perimetrie

Perimetrisch sind im fortgeschrittenen Verlauf der Erkrankung Gesichtsfeldausfälle nachweisbar. Neben einer anfänglich orientierenden Fingerperimetrie ist eine Kontur- oder Schwellenperimetrie zur Quantifizierung der Ausfälle unerlässlich.

7.2. Funduskopie

Der auffälligste ophthalmoskopische Befund sind Ablagerungen von Pigmentaggregaten (Knochenkörperchen). Weitere mögliche Befunde sind:

• Gefäßverengungen
• Papillenverfärbungen ("wachsgelbe Papille")
• Zystoides Makulaödem (bei 10 bis 50 %)
• Hintere subkapsuläre Katarakte
• Zellen im Glaskörper

7.3. Elektroretinogramm (ERG)

Im Elektroretinogramm ist die Netzhautaktivität herabgesetzt. Zudem sind Amplitude und Frequenz der abgeleiteten Potentiale vermindert.

7.4. Farbtests

In späteren Verlaufsstadien zeigen sich Störungen des Farbsehens.

7.5. Molekulargenetische Untersuchung

Durch eine molekulargenetische Untersuchung kann die ursächliche Mutation nachgewiesen werden.

Mögliche Differentialdiagnosen der RP sind beispielsweise:

• Makuladystrophie
• Lebersche kongenitale Amaurose

Die Pseudo-Retinopathia pigmentosa ist eine nichterbliche Netzhautdegeneration, die sich klinisch genauso wie die Retinopathia pigmentosa präsentiert. Sie wird jedoch durch Entzündungen (z.B. Tuberkulose oder Syphilis), Autoimmunerkrankungen, Intoxikationen oder Medikamente verursacht.

Es existiert keine kausale Therapie der Erkrankung. Den betroffenen Patienten werden Lesehilfen angeboten. Therapieversuche durch Gabe von Vitamin A können in seltenen Fällen eine Besserung oder Verzögerung der Symptomatik erzielen. Eine weitere Therapieoption zur Verlangsamung des Visusverlusts ist die Nahrungsergänzung mit Omega-3-Fettsäuren. Im Endstadium der Erkrankung kann durch Retina-Implantate das Kontrastsehen wiederhergestellt werden, was eine Hell-Dunkel-Unterscheidung und das Erkennen von Umrissen ermöglicht.

Für die Behandlung von Patienten mit einer nachgewiesenen biallelischen RPE65-Mutation ist das Orphan Drug Voretigen-Neparvovec zugelassen. Bei dem Medikament handelt es sich um das erste in Deutschland zugelassene ophthalmologische Gentherapeutikum.^[4]

Bei Auftreten eines zystoiden Makulaödems werden folgende Therapeutika angewandt:^[5]

• Carboanhydrasehemmer, peroral oder topisch (z.B. Azetazolamid oder Dorzolamid-Augentropfen) als Erstlinientherapie
• lokale oder systemische Glukokortikoide (z.B. Deflazacort peroral, intravitreale Triamcinolon-Injektionen)
• Injektion von VEGF-Inhibitoren (z.B. Ranibizumab, Bevacizumab)^[6][7]

Bei unzureichendem Ansprechen der konservativen Therapie kann das Einsetzen von intravitrealen Dexamethasonimplantaten erwogen werden. Für weitere Behandlungsmethoden des Ödems (z.B. NSAIDs, retinale Laserkoagulation) existiert nur sehr wenig Evidenz.^[5]

Betroffenen Familien sollte eine humangenetische Beratung empfohlen werden.

Langzeitstudien zu neueren Behandlungsmethoden wie der Applikation von Wachstumsfaktoren und Stammzellimplantationen gibt es bisher nicht.

Im Jahr 2021 konnte ein internationales Forschungsteam durch den Einsatz einer optogenetischen Gentherapie die Sehkraft eines erblindeten Patienten mit erblicher Retinopathia pigmentosa teilweise wiederherstellen.^[8]

• MDS Manual - Retinitis pigmentosa, abgerufen am 20.10.2022
• Orphanet - Retinitis pigmentosa, abgerufen am 20.10.2022
• Pro-Retina - Retinitis pigmentosa, abgerufen am 20.10.2022