Niereninsuffizienz
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LoslegenSynonyme: Nierenfunktionsstörung, Nierenfunktionseinschränkung
Englisch: renal insufficiency, kidney failure
Definition
Als Niereninsuffizienz bezeichnet man die Unterfunktion einer oder beider Nieren mit Erhöhung der Konzentration harnpflichtiger Substanzen (Kreatinin, Harnstoff, Harnsäure und andere) im Blut. Der Begriff ist ein klinischer Sammelbegriff und umfasst akute wie chronische Formen.
Terminologie
Der Begriff "Niereninsuffizienz" wird im klinischen Alltag häufig verwendet, ist aber schwammig. Im ICD-10-GM bildet er die Überschrift der Gruppe N17–N19.[1] In der KDIGO-Nomenklatur wurde der Begriff verlassen. Sie präzisiert Nierenfunktionsstörungen nach Zeitverlauf und funktionellem Ausmaß der Nierenschädigung:[2][3]
| Begriff | Kriterium | Zeitrahmen | ICD-10-GM |
|---|---|---|---|
| Akute Nierenfunktionseinschränkung (AKI) | Kreatininanstieg bzw. verminderte Urinausscheidung nach KDIGO-Kriterien | Beginn innerhalb von 7 Tagen | N17.- (5. Stelle: Stadium 1-3) |
| Akute Nierenkrankheit (AKD) | Funktions- oder Strukturstörung mit Gesundheitsrelevanz, umfasst die AKI | ≤ 3 Monate | keine eigene Kodierung |
| Chronische Nierenkrankheit (CKD) | verringerte eGFR (< 60) und/oder Marker der Nierenschädigung | ≥ 3 Monate | N18.- |
| Nierenversagen | GFR < 15 ml/min/1,73 m² oder Nierenersatztherapie | abhängig von der Grundkonstellation | N18.5 (chronisch), N17.- (akut) |
Ätiologie
Eine Niereninsuffizienz kann auf der Basis verschiedener Nierenerkrankungen oder Allgemeinerkrankungen entstehen. Die häufigsten Ursachen einer chronischen Nierenkrankheit sind die diabetische Nephropathie im Rahmen eines Diabetes mellitus und die hypertensive Nephropathie. Weitere Ursachen sind:
- Glomerulonephritiden
- Zystennieren
- interstitielle Nephritiden
- Autoimmunerkrankungen, z.B. systemischer Lupus erythematodes (SLE)
- cholämische Nephropathie (bei Lebererkrankungen)
- obstruktive Uropathie
Akute Verläufe werden dagegen überwiegend durch hämodynamische Störungen, nephrotoxische Substanzen, Sepsis und Obstruktionen der Harnwege ausgelöst.
Einteilung
... nach Verlauf
Klinisch wird die Niereninsuffizienz eingeteilt in:
- akute Formen: akute Nierenfunktionseinschränkung (AKI) und akute Nierenkrankheit (AKD), früher zusammenfassend akutes Nierenversagen (ANV), ICD-10-Code N17.-
- chronische Formen: chronische Nierenkrankheit (CKD), früher chronisches Nierenversagen (CNV), ICD-10-Code N18.-
Beide Formen bilden ein Kontinuum: Eine AKI kann in eine AKD und diese in eine CKD übergehen, umgekehrt erhöht eine bestehende CKD das Risiko für eine AKI.[4]
... nach Pathophysiologie
- Prärenale Niereninsuffizienz: Die auslösende Störung sitzt "vor" der Niere. Die Verminderung des effektiven Blutvolumens, z.B. durch Hypovolämie oder Herzinsuffizienz, führt zur Niereninsuffizienz.
- Intrarenale Niereninsuffizienz: Die Ursache für den Funktionsverlust liegt im Nierengewebe selbst.
- Postrenale Niereninsuffizienz: Die Insuffizienz wird durch Veränderungen "hinter" der Niere verursacht, d.h. im Bereich der ableitenden Harnwege.
... nach glomerulärer Filtrationsrate und Albuminurie
Die international verbreitete Einteilung der KDIGO unterscheidet die Stadien der chronischen Nierenkrankheit anhand der glomerulären Filtrationsrate (GFR) und der Albuminurie.[5]
| Stadium | GFR | ICD-10-Code | Nierenkrankheit... |
|---|---|---|---|
| G1 | ≥ 90 | N18.1 | ... mit normaler Nierenfunktion |
| G2 | 60-89 | N18.2 | ... mit milder Funktionseinschränkung |
| G3 | a: 45–59 b: 30–44 |
N18.3 | ... mit moderater Funktionseinschränkung |
| G4 | 15-29 | N18.4 | ... mit schwerer Funktionseinschränkung (präterminal) |
| G5 | < 15 | N18.5 | Nierenversagen |
Das Stadium G5 begründet allein noch keine Indikation zur Dialyse. Der Dialysebeginn richtet sich nach Symptomen, Komplikationen und der individuellen klinischen Situation.
| Stadium | Albumin-Kreatinin-Ratio im Urin |
|---|---|
| A1 | < 30 mg/g (< 3 mg/mmol) |
| A2 | 30–300 mg/g (3–30 mg/mmol) |
| A3 | > 300 mg/g (> 30 mg/mmol) |
Hinweis: Referenzwerte sind häufig vom Messverfahren abhängig und können von den o.a. Werten abweichen. Ausschlaggebend sind die Referenzwerte, die vom Labor angegeben werden, das die Untersuchung durchführt.
Die Kombination beider Achsen ergibt das KDIGO-Stadium, z.B. "G3aA2". In den Stadien G1 und G2 ist zur Diagnose einer Nierenkrankheit zusätzlich der Nachweis einer Proteinurie, einer Albuminurie oder eines pathologischen Befundes in einem bildgebenden Verfahren erforderlich. Patienten mit einer GFR von 60–89 ml/min/1,73 m² ohne Marker einer Nierenschädigung sind nicht nierenkrank.
... nach Retentionswerten
Zuvor wurde die Niereninsuffizienz anhand absoluter Serumkreatinin-Grenzen in vier Stadien eingeteilt. Diese Einteilung ist klinisch unscharf und wird in aktuellen Leitlinien nicht mehr als primäre Stadieneinteilung empfohlen, findet sich aber in älterer Literatur und in Teilen der Klinikroutine.
| Stadium | Bezeichnung | Serumkreatinin | Charakteristik |
|---|---|---|---|
| 1 | Funktionseinschränkung (kompensiertes Dauerstadium) | 1,2–2 mg/dl | Kreatinin-Clearance eingeschränkt, Serumkreatinin kann noch im Referenzbereich liegen, keine klinischen Symptome |
| 2 | kompensierte Retention (Azotämie) | 2–6 mg/dl | Serumkreatinin erhöht, harnpflichtige Substanzen noch ausreichend eliminiert, keine klinischen Symptome |
| 3 | dekompensierte Retention (Präurämie, präterminale Niereninsuffizienz) | 6–12 mg/dl | klinische Symptome durch fortgeschrittenen Funktionsverlust |
| 4 | terminale Niereninsuffizienz (Urämie) | > 12 mg/dl | In Abhängigkeit von der klinischen Gesamtsituation Indikation zur Dialyse oder Nierentransplantation |
Der wesentliche Schwachpunkt dieser Einteilung ist die geringe Sensitivität des Serumkreatinins: Erst ab einer Abnahme der GFR um etwa 50 % steigt das Kreatinin im Serum an. Eine Niereninsuffizienz kann daher trotz Kreatininwerten im Referenzbereich vorliegen. Zur Aufdeckung solcher maskierter Fälle eignen sich die Bestimmung der Clearance (z.B. Kreatinin-Clearance) oder die Messung von Cystatin C. Besonders bei alten Patienten ist auch eine geringgradige Niereninsuffizienz durch Dosisanpassungen bei renal eliminierten Medikamenten zu berücksichtigen.
Symptome und Folgeerkrankungen
Die Niereninsuffizienz führt zu einer Vielzahl charakteristischer Symptome und Folgeerkrankungen, die neben den Laborwerten diagnostisch wegweisend sein können. Die wichtigsten Konsequenzen sind Überwässerung, Retention harnpflichtiger Substanzen (Urämie) und Elektrolytstörungen. Zu den typischen Symptomen zählen:
- Pruritus
- Foetor uraemicus
- renale Anämie (Anämie durch Erythropoetinmangel und erhöhten Harnstoffgehalt im Blut)
- renale Osteopathie mit Knochenschmerzen
- Polyneuropathie mit Somnolenz, Parästhesien und Paresen
- Ödeme im Augenlid und an den Unterschenkeln
- Kopfschmerzen, Müdigkeit, Depressionen, Schwindel
- Erbrechen, Durchfall
- Krampfanfälle
- Metabolische Azidose mit Hyperventilation
- Herzinsuffizienz, Perikarditis, Arrhythmien, Hypertonie
- Stauung der Lunge
- gastrointestinale Störungen
Ausmaß und Geschwindigkeit unterscheiden sich zwischen akuten und chronischen Formen: Bei der AKI stehen Volumenüberladung und Elektrolytstörungen im Vordergrund, während renale Anämie und renale Osteopathie Folgen des chronischen Verlaufs sind.
Diagnostik
- Anamnese (Medikamente, Toxine, Vorwerte des Serumkreatinins)
- Körperliche Untersuchung inklusive Volumenstatus und Blutdruck
- Bildgebende Diagnostik
- Blutuntersuchung
- Urinanalyse
- Urinsediment (Phasenkontrastmikroskopie)
- Albuminurie als Albumin-Kreatinin-Ratio, alternativ 24-Stunden-Sammelurin (SDS-PAGE)
- Bestimmung der GFR über Schätzformeln
- Nierenbiopsie
- 24-Stunden-Blutdruckmessung
Die Unterscheidung zwischen akutem und chronischem Verlauf gelingt am zuverlässigsten über Vorwerte des Serumkreatinins. Fehlen diese, sprechen kleine, echoreiche Nieren, eine renale Anämie und eine renale Osteopathie für einen chronischen Prozess.
Differenzialdiagnose
Eine wichtige Differenzialdiagnose erhöhter Retentionswerte ist das Pseudo-Nierenversagen. Es tritt auf bei:
- Exsikkose mit passagerem Kreatininanstieg
- medikamenteninduzierter Kreatininerhöhung (z.B. durch Trimethoprim, Cimetidin oder Fenofibrat)
- erhöhter Kreatininproduktion bei ausgeprägter Muskelmasse, Rhabdomyolyse oder starker körperlicher Belastung
- postrenalen Ursachen wie Blasenruptur, Harnverhalt oder Urolithiasis
Ferner sind Laborartefakte mit Störungen der Kreatininmessung zu berücksichtigen.
Dosisanpassung von Medikamenten
Die Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz (DANI) beschreibt Regeln zur Dosierung von Arzneimitteln bei leichter, mittelgradiger und schwerer Niereninsuffizienz.[6] Durch die verschlechterte Ausscheidung kann es zur Akkumulation des Arzneistoffes im Körper kommen, sodass die angeordnete Dosis effektiv überschritten wird und vermehrt Nebenwirkungen auftreten.
Therapie
Die Therapie richtet sich nach Verlaufsform, Funktionsausfall und auslösender Krankheitsursache. Eine Kausaltherapie im Sinne einer Regeneration untergegangenen Nierengewebes ist zur Zeit (2026) nicht möglich. Experimentelle Ansätze wie Stammzelltherapie oder 3D-Gewebedruck befinden sich im Stadium der präklinischen bzw. translationalen Forschung.
Akute Verläufe
Bei akuten Verläufen steht die Behebung der Ursache im Vordergrund, etwa der Ausgleich einer Hypovolämie, die Therapie einer Infektion, das Absetzen nephrotoxischer Substanzen oder die Entlastung einer postrenalen Obstruktion.
Chronische Verläufe
Ziel ist die Verlangsamung der Progression und die Behandlung von Risikofaktoren (Hyperglykämie, Hyperlipidämie, Rauchen, Analgetikaabusus). Wesentliche Bausteine sind:[5]
- Blutdruckeinstellung, primär mit RAAS-Hemmern (ACE-Hemmer oder Sartane) in maximal tolerierter Dosis
- SGLT2-Inhibitoren bei Nierenkrankheit mit Proteinurie, mit und ohne Diabetes mellitus
- Finerenon bei Diabetes mellitus Typ 2 und CKD
- GLP-1-Rezeptoragonisten mit nachgewiesenem kardiorenalen Nutzen
- Statine zur Senkung des kardiovaskulären Risikos
- diätetische Maßnahmen: Kochsalzrestriktion, Vermeidung einer sehr hohen Proteinzufuhr, keine strenge Eiweißrestriktion
- Vermeidung nephrotoxischer Substanzen und strukturierte Anpassung der Medikation bei akuten Erkrankungen
Eine gesteigerte Flüssigkeitsaufnahme verlangsamt die Progression nicht.[7]
Fortgeschrittene Niereninsuffizienz
Bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz kann eine Nierenersatztherapie (Peritonealdialyse, Hämofiltration, Hämodialyse) erforderlich werden. Die Indikation richtet sich insbesondere nach urämischen Beschwerden sowie nicht ausreichend beherrschbaren Störungen des Wasser- und Elektrolyt-Haushalts oder des Säure-Basen-Haushalts. Zusätzliche Maßnahmen sind die Gabe von Erythropoetin und Phosphatbindern. Eine durch den Mangel an Spenderorganen nur limitiert verfügbare Alternative ist die Nierentransplantation.
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Quellen
- ↑ BfArM, ICD-10-GM Vorabfassung 2026: Niereninsuffizienz (N17-N19), abgerufen am 10.09.2026
- ↑ KDIGO, Nomenklatur für Nierenfunktion und Nierenkrankheiten – Durch Präzision und Verständlichkeit zu besserer Erfassung und Prognose, abgerufen am 10.09.2026
- ↑ Levey et al., Nomenclature for kidney function and disease: report of a Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Consensus Conference, Kidney Int, 2020
- ↑ Lameire et al., Harmonizing acute and chronic kidney disease definition and classification: report of a Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Consensus Conference, Kidney Int, 2021
- ↑ 5,0 5,1 KDIGO, KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease, Kidney Int, 2024
- ↑ Abt. Klinische Pharmakologie & Pharmakoepidemiologie, Universitätsklinikum Heidelberg - Informationen zur Arzneimittel-Anwendung & -Sicherheit, abgerufen am 10.09.2026
- ↑ Clark et al., Effect of Coaching to Increase Water Intake on Kidney Function Decline in Adults With Chronic Kidney Disease – The CKD WIT Randomized Clinical Trial, JAMA, 2018