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Hyperlipoproteinämie

(Weitergeleitet von Hyperlipidämie)

Synonym: Hyperlipidämie
Englisch: hyperlipidemia

1 Definition

Eine Hyperlipoproteinämie, kurz HLP, bezeichnet eine Erhöhung von Cholesterin und Triglyzeriden und den dazugehörigen Lipoproteinen im Blut. Eine Hyperlipoproteinämie ist ein Symptom, jedoch keine Diagnose.

siehe auch: Fettstoffwechselstörung

2 Hintergrund

Hyperlipoproteinämien sind insbesondere in der westlichen Welt von großer Relevanz. Die Hypercholesterinämie bzw. die Erhöhung von LDL-Cholesterin ist ein wichtiger Risikofaktor für die Entwicklung einer Atherosklerose mit entsprechenden Komplikationen (z.B. KHK, Herzinfarkt, Schlaganfall). Über 50 % der Bevölkerung in der westlichen Welt, die älter als 40 Jahre sind, haben erhöhte Cholesterinwerte.

Eine ausgeprägte Hypertriglyzeridämie kann außerdem zu einer akuten Pankreatitis führen.

3 Formen

3.1 Hypertriglyzeridämie

Bei hauptsächlich erhöhten Triglyzeriden bezeichnet man die Form der Hyperlipoproteinämie auch als Hypertriglyzeridämie. Der Referenzbereich für Triglyzeride im Blut liegt bei < 150 bis 200 mg/dl. Einige Stunden lang nach der Nahrungsaufnahme kann dieser Wert überschritten werden, was jedoch physiologisch ist und von der Nahrung und den Essgewohnheiten der Person abhängt. Liegt der Wert beim nüchternen Patienten über dem Normwert, so spricht man von einer Hypertriglyzeridämie.

3.2 Hypercholesterinämie

Eine Erhöhung des Gesamtcholesterins im Blut wird als Hypercholesterinämie bezeichnet. Auch hier ist der Wert nach der Nahrungsaufname physiologisch erhöht, wobei kurzfristige Schwankungen geringer ausfallen. Der Referenzbereich des Gesamtcholesterins liegt bei < 200 bis 225 mg/dl wobei bereits ab einem Wert von 200 ein erhöhtes Atheroskleroserisiko bestehen kann.

3.3 Kombinierte Hyperlipidämie

Bei einer kombinierten Hyperlipidämie sind die Triglyzerid- und Cholesterinwerte im Blut erhöht. Auch hier gelten die oben genannten Referenzbereiche.

4 Ursachen

4.1 Primäre Hyperlipoproteinämien

Primäre Störungen heißen deshalb so, da die Lipoproteine im Blut die eigentliche Erkrankung darstellen und meistens durch eine Stoffwechselerkrankung hervorgerufen werden, die vererbbar ist.

Die Manifestation einer primären, vererbten Stoffwechselstörung kann zu sehr unterschiedlichen Zeitpunkten stattfinden, manchmal sogar erst nach einigen Jahrzehnten. Der Erbgang ist ebenso zu beachten, auch bei der Familienplanung betroffener Patienten. Wichtig ist aber auch vor allem ob Hetero-, Homozygotie oder ein polygener Defekt vorliegt. Bei primären Hyperlipoproteinämien liegt immer ein Defekt in der Synthese bzw. der Funktion eines Proteins vor.

Je nach erhöhter Lipoproteinfraktion können die primären Hyperlipoproteinen nach Fredrickson in 5 Typen eingeteilt werden.

Heutzutage (2019) wird jedoch eine Einteilung nach molekulargenetischen Ursachen bevorzugt. Zu den wichtigsten primären Hyperlipoproteinämien gehören:

4.2 Sekundäre Hyperlipoproteinämien

Die sekundären Hyperlipoproteinämien sind lediglich ein Symptom einer anderen Erkrankung. Die häufigsten Auslöser dafür sind:

  • Kohlenhydratreiche Nahrung: Kohlenhydrate werden in der Leber zu Fettsäuren umgewandelt, die dann zu Triglyzeriden verestert und als Bestandteil von VLDL sezerniert werden.
  • Alkohol: hemmt die hepatische Sekretion von Fettsäuren, sodass die Triglyzeridsynthese und VLDL-Sekretion verstärkt wird; außerdem führt es zu einem moderaten Anstieg der HDL-Spiegel
  • Metabolisches Syndrom: Aus dem Fettgewebe werden vermehrt freie Fettsäuren zur Leber transportiert, wo sie zu Triglyzeriden verestert werden, die mit VLDL sezerniert werden. Außerdem erhöht die Hyperinsulinämie die Fettsäuresynthese in der Leber und die Insulinresistenz reduziert die Aktivität der Lipoproteinlipase (LPL), sodass es zur Hypertriglyzeridämie kommt. Die Folgen sind somit erhöhte Plasmaspiegel der Triglyzeride, Reduktion von HDL-Cholesterin und ein variabler Plasmaspiegel von LDL-Cholesterin (jedoch erhöhte Konzentration von small-dense-LDL).
  • nephrotisches Syndrom: vermutlich führt die Hypalbuminämie zu einer vermehrten hepatischen Proteinsynthese und zur exzessiven VLDL-Produktion
  • Cushing-Syndrom: endogener oder exogener Glukokortikoidexzess führt zu erhöhter VLDL-Bildung und Hypertriglyzeridämie, meist mit niedrigem HDL-Cholesterin und z.T. mit leichten Erhöhungen des LDL-Plasmaspiegels.
  • Hypothyreose: reduziert die hepatische LDL-Rezeptoraktivität und verzögert die LDL-Clearance. Folge ist ein erhöhtes LDL-Cholesterin, außerdem sind erhöhte Spiegel von IDL und z.T. eine mäßiggradige Hypertriglyzeridämie möglich
  • chronische Niereninsuffizienz: häufig mit einer leichten Hypertriglyzeridämie durch Akkumulation von VLDL und VLDL-Remnants assoziiert
  • Lebererkrankungen: Die Leber ist der Hauptort der Bildung und Clearance von Lipoproteinen.
    • Infektiöse, medikamentös- und alkoholinduzierte Hepatitiden sind häufig mit einer erhöhten VLDL-Bildung und einer geringen bis moderaten Hypertriglyzeridämie assoziiert.
    • Eine schwere Hepatitis und ein Leberversagen führen zur verminderten Lipoproteinsynthese und somit zum Absinken von Plasmacholesterin und Triglyzeriden
  • Cholestase: kann zu ausgeprägter Hypercholesterinämie führen, da sie die Cholesterinausscheidung blockiert. Freies Cholesterin wird dann mit Phospholipiden verbunden und als Bestandteil eines lamellären Partikels, dem sog. Lp(X), in das Plasma sezerniert. Diese setzen sich in Hautfalten ab und führen zu palmaren, planaren und eruptiven Xanthomen.
  • Östrogene: führen zu einer erhöhten VLDL- und HDL-Synthese, sodass charakteristischerweise erhöhte Plasmatriglyzeridspiegel und HDL-Cholesterinspiegel die Folge sind.

4.3 Mischformen

Bei den meisten Hyperlipoproteinämien besteht eine Mischform aus genetischer Prädisposition und exogenen Faktoren. Bei vielen Patienten mit erhöhten Spiegeln von LDL-Cholesterin ohne Hinweis auf sekundäre Ursachen (außer Ernährung) oder monogenetischer Genese besteht eine polygene Hypercholesterinämie. Bei diesen Patienten spielt die Ernährung eine entscheidende Rolle.

5 Klinik

5.1 Atherosklerose

Je nach Fettstoffwechselstörung kann ein variables Risiko einer Atherosklerose mit Folgeerkrankungen bestehen: KHK, Herzinfarkt, Schlaganfall, pAVK. Im Vergleich zum Grenzwert von 200 mg/dl Gesamtcholesterin verdoppelt sich bei Erhöhung der Konzentration auf 250 mg/dl (durch LDL-Cholesterinerhöhung) die Infarktmorbidität, bei 300 mg/dl vervierfacht sich das Risiko. Aber auch bei 200 mg/dl ist das Infarktrisiko erhöht, wenn das HDL-Cholesterin < 35 mg/dl bzw. das LDL-Cholesterin über 150 mg/dl liegt.

5.2 Pankreatitis

Bei ausgeprägten Hypertriglyzeridämien (oft mit Vermehrung von Chylomikronen) kann es zu rezidivierenden Pankreatitiden kommen.

5.3 Weitere Symptome

  • Xanthome finden sich in unterschiedlicher Ausprägungsform, z.B. eruptive Xanthome bei Hypertriglyzeridämie oder Handlinienxanthome bei familiärer Dysbetalipoproteinämie.
  • Arcus lipoides corneae: bei Hypercholesterinämien und extremen HDL-Verminderungen
  • Steatosis hepatis: bei Hypertriglyzeridämien, Adipositas, Diabetes mellitus, hohem Alkoholkonsum oder Abetalipoproteinämie

6 Diagnostik

Grundsätzlich sollten Lipid- und Lipoproteinspiegel (v.a. Triglyzeride) im Plasma nach 12-stündiger nächtlicher Nahrungskarenz gemessen werden. Zu den Basisparametern zählen Triglyzeride, Gesamtcholesterin, LDL- und HDL-Cholesterin.

Gesamtcholesterin und Triglyzeride werden meist enzymatisch bestimmt. Anschließend wird das Cholesterin im Überstand nach Präzipitation der ApoB-haltigen Lipoproteine gemessen. Dieser Wert entspricht dem HDL-Cholesterin. VLDL wird durch Division der Triglyzeridwerte durch 5 berechnet. Zuletzt kann LDL-Cholesterin mittels der Friedewald-Formel errechnet werden:
Gesamtcholesterin - VLDL - HDL-Cholesterin

Die Formel sollte bei Triglyzeridwerten über 400 mg/dl oder erhöhtem Lipoprotein (a) nicht verwendet werden. In diesem Fall kommen direkte Messungen von LDL-Cholesterin zur Anwendung.

Nach Bestimmung der veränderten Lipoproteinfraktionen sollten sekundäre Ursachen ausgeschlossen werden:

  • Nüchternglukosespiegel bei Hypertriglyzeridämie
  • Bei Vorliegen eines nephrotischen Syndroms und einer chronischen Niereninsuffizienz sollte eine Proteinurie und eine Erhöhung des Serumkreatininspiegels ausgeschlossen werden
  • Leberfunktionstests zum Ausschluss einer Hepatitis oder Cholestase
  • Serum-TSH zum Ausschluss einer Hypothyreose

Anschließend kann ggf. eine primäre Fettstoffwechselstörung diagnostiziert werden, u.a. mittels Familienanamnese oder Lipidanalyse bei Familienangehörigen. Bei trübem Serum kann ein Kühlschranktest zur Erfassung von Chylomikronen durchgeführt werden.

7 Therapie

7.1 Zielparameter

Je nach Literatur existieren verschiedene Zielwerte für LDL-Cholesterin; die folgende Empfehlung bezieht sich auf die ESC-Leitlinie.[1]

Kardiovaskuläres Risiko Beschreibung LDL-Cholesterin-Zielwert (mg/dl)
Moderat
  • ESC-Score 1 bis 4 % (z.B. isolierte Adipositas oder Familienanamnese für KHK
< 115
Hoch
  • ESC-Score 5 bis 9 %
  • deutlich erhöhte einzelne Risikofaktoren (z.B. schwere arterielle Hypertonie über 180/110 mmHg, Cholesterin > 310 mg/dl)
  • Diabetes mellitus ohne Endorganschädigung oder Hauptrisikofaktor
  • GFR < 60 ml/min
< 100 (oder Reduktion und mind. 50 % bei Ausgangs-LDL von 100 - 200)
Sehr hoch
  • ESC-Score ≥ 10
  • KHK (incl. Z.n. ACS, Revaskularisation, Schlaganfall, Aortenaneurysma, pAVK
  • Diabetes mellitus mit Endorganschädigung (z.B. Proteinurie) oder Hauptrisikofaktor (z.B. Rauchen, deutliche Hyperlipidämie, deutliche arterielle Hypertonie)
  • GFR < 30 ml/min
< 70 (oder Reduktion und mind. 50 % bei Ausgangs-LDL von 70 - 135)
SCORE (systemic coronary risk estimation): berücksichtigt u.a. Alter, Geschlecht, Nikotinabusus, systolischen Blutdruck und Gesamtcholesterin; schätzt das 10-Jahres-Risiko für ein tödliches atherosklerotisches Ereignis

HDL ist kein Zielparameter, wobei ein HDL-Wert von über 40 mg/dl (Männer) bzw. > 45 mg/dl (Frauen) mit einem niedrigerem Risiko assoziiert ist. Weiterhin existiert ebenfalls kein Triglyzerid-Zielparameter, wobei eine Konzentration von < 150 mg/dl mit einem niedrigerem Risiko assoziiert ist.

7.2 Hypercholesterinämie

7.2.1 Nichtmedikamentöse Therapie

Ein regelmäßiges körperliches Training führt zu einer LDL-Senkung, HDL-Erhöhung und Triglyzeridsenkung mit weiteren positiven Effekten auf Komorbiditäten (z.B. Diabetes mellitus). Eine ausgewogene Ernährung wirkt atherosklerose-protektiv und soll das LDL-Cholesterin um weitere 20 bis 60 mg/dl senken. Empfohlen wird u.a.:

  • Fettreduktion auf < 30 % der Gesamtkalorien
  • gesättigte tierische Fette meiden
  • pflanzliche Fette mit einfach- und mehrfach-ungesättigten Fettsäuren bevorzugen
  • Eiweiß: mind. 15 % der Gesamtkalorien
  • Ballaststoffe: 20 bis 30 g/d
  • Cholesterinzufuhr auf < 300 mg/d senken (beeinflusst jedoch das LDL-Cholesterin vermutlich nur gering)
  • Überwicht durch kalorisch ausgewogene Kost und Bewegung reduzieren
  • regelmäßiger Konsum von Seefischen mit hohem Gehalt am Omega-3-Fettsäuren

7.2.2 Medikamentöse Therapie

Die Indikation zur medikamentösen Therapie richtet sich nach dem LDL-Wert und dem kardiovaskulären Risiko. Bei monogenetischer Hypercholesterinämie oder gesicherter kardiovaskulärer Krankheit sollte frühzeitig begonnen werden. Je größer das kardiovaskuläre Risiko, desto größer der Nutzen der lipidsenkenden Therapie.

Dabei gelten Statine als Lipidsenker der Wahl. Bei Unverträglichkeit können Ezetimib und alternativ Austauscherharze eingesetzt werden.

Ist die Monotherapie nicht ausreichend, wird die Kombination eines Statins mit Ezetimib empfohlen. Ferner können auch Statine mit Fenofibrat verabreicht werden. PSCK9-Hemmer sind nur bei sehr hohem kardiovaskulärem Risiko indiziert, wenn die Therapie mit Statin und Ezetimib ausgereizt wurde und der LDL-Wert noch über 140 mg/dl beträgt.

7.2.3 LDL-Apherese

Kann eine LDL-Reduktion nicht durch Lebensstilmodifikation und medikamentöser Therapie erreicht werden, existieren Verfahren zur Elimination von LDL aus dem Plasma oder aus dem Vollblut (z.B. Immunadsorption, DALI-Verfahren). Sie sind indiziert bei

siehe Hauptartikel: Lipidsenker, LDL-Apherese

7.3 Hypertriglyzeridämie

Im Allgemeinen besteht die Indikation einer Therapie ab Triglyzeridwerten von > 500 mg/dl, um das Risiko einer akuten Pankreatitis zu reduzieren. Das Risiko von atherosklerotischen Krankheiten bei Hypertriglyzeridämie ist umstritten, jedoch sollte bei sehr hohem kardiovaskulärem Risiko und Nüchterntriglyzeriden von über 200 mg/dl eine Pharmakotherapie erwogen werden.

Grundsätzlich wird wie bei der Hypercholesterinämie initial eine Lebensstilmodifikation empfohlen. Dabei gelten folgende Besondereheiten:

  • strengere Alkoholkarenz
  • Gewichtsreduktion bedeutsamer
  • Gesamtfettmenge anfangs reduzieren auf 30 % der Gesamtkalorien
  • Mono- und Disaccharide meiden, komplexe Kohlenhydrate bevorzugen
  • bei Chylomikronämie maximale Einschränkung der Fettzufuhr und evtl. mittelkettige Fettsäuren einsetzen

Weiterhin ist eine medikamentöse Therapie in vielen Fällen nötig. Eingesetzt werden insbesondere:

  • Fibrate
  • Kombinationstherapie aus Fenofibrat und Statin
  • Omega-3-Fettsäuren[2]

8 Literatur

  • Steinhagen-Thiessen E, Kassner U. 421 Störungen des Lipoproteinmetabolismus. In: Suttorp N, Möckel M, Siegmund B et al., Hrsg. Harrisons Innere Medizin. 19. Auflage. Berlin: ABW Wissenschaftsverlag; 2016.

9 Quellen

  1. ESC/EAS Pocket Guidelines Diagnostik und Therapie der Dyslipidämie, abgerufen am 18.10.2019
  2. BfArM Omega-3-Fettsäuren Risikobewertungsverfahren, 18.06.2019, abgerufen am 17.10.2019

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