Rhabdomyolyse

Grundsätzlich können traumatische und atraumatische Ursachen unterschieden werden. Zu den häufigsten Auslösern zählen Traumata, Immobilisation, Sepsis, Medikamente und Alkohol.^[1]

• Trauma, Quetschungen
• Immobilisation mit Druckschädigung der Muskulatur (Liegetrauma, z.B. nach Sturz oder Intoxikation)
• Stromunfall
• Kompartmentsyndrom
• Tourniquet-Syndrom

• Exzessive Muskelarbeit (z.B. Status epilepticus, Übertraining, Marathon, Tetanus)
• Maligne Hyperthermie, Hitzschlag
• Medikamente, u.a.:
  • Lipidsenker (Statine, Fibrate, insbesondere in Kombination)
  • Neuroleptika, Lithium (malignes neuroleptisches Syndrom)
  • Barbiturate
  • MAO-Hemmer (Serotoninsyndrom)
  • Propofol (Propofol-Infusionssyndrom)
  • Daptomycin
  • Colchicin
  • Amphotericin B
  • Isotretinoin
  • Succinylcholin
  • Tokolytika
• Elektrolytentgleisungen (z.B. Hypokaliämie, Hypophosphatämie, Hyponatriämie, Hypernatriämie)
• Immunologische Erkrankungen (Dermatomyositis, Polymyositis)
• Infektionen (z.B. Virusinfekte, Gasbrand, Infektiöse Myositis) und Sepsis
• Stoffwechselstörungen (z.B. McArdle-Krankheit, CPT-II-Mangel, mitochondriale Myopathien)
• Endokrinopathien
• Toxine (Schlangengifte, Pilzgifte)
• Alkohol
• Drogen (Kokain, MDMA, Amphetamine)

Die Integrität der Muskelzelle ist von einem ausreichenden ATP-Angebot und einem intakten Sarkolemm abhängig. Kommt es zu einem Versagen einer oder beider Komponenten, fallen die Na⁺/K⁺-ATPase und die Ca²⁺-ATPase aus. Das führt zu einer erhöhten intrazellulären Calciumkonzentration. Diese aktiviert Proteasen und Phospholipasen, die letztlich eine Destruktion der Zelle in Gang setzen. In der Folge gelangen Kalium, Phosphat, Myoglobin, Kreatinkinase (CK) und Purine (Harnsäure) in den Extrazellulärraum.^[2]

Die Pathophysiologie der Hypokaliämie-bedingten Rhabdomyolyse ist noch nicht vollständig geklärt. Kalium spielt eine wichtige Rolle bei der Durchblutung der Muskelzellen während körperlicher Belastung. Die lokale Freisetzung von Kalium aus den kontrahierenden Muskelfasern in das Interstitium bewirkt eine Vasodilatation, wodurch eine ausreichende Versorgung des Muskels mit Sauerstoff gewährleistet wird. Bei Kaliummangel ist diese lokale Kaliumfreisetzung vermutlich vermindert. Dadurch ist die belastungsabhängige Vasodilatation möglicherweise eingeschränkt, was eine relative Ischämie und die Schädigung der Muskelzellen begünstigt.

Die Klinik einer Rhabdomyolyse kann sehr unterschiedlich verlaufen und reicht von asymptomatischen Creatinkinase-Erhöhungen (CK-Erhöhung) bis hin zu fulminanten Verläufen mit ausgeprägten metabolischen Veränderungen und Koma.

Klassisch ist die Trias aus

• Muskelschmerzen (Myalgie)
• Muskelschwäche (Myasthenie) und
• dunklem Urin (Myoglobinurie).

Sie liegt jedoch nur bei einem Teil der Betroffenen vollständig vor.^[3] Mögliche weitere Symptome sind:

• Muskelödem, klinisch sichtbar als Schwellung der betroffenen Muskeln
• Übelkeit und Erbrechen
• Fieber

Durch den Zerfall von Muskelgewebe können verschiedene Bestandteile in Blut und Urin vermehrt nachgewiesen werden. Leitparameter ist die Creatinkinase (CK). Als gebräuchliches Diagnosekriterium gilt im passenden klinischen Kontext eine CK-Erhöhung auf mehr als das Fünffache der oberen Referenzgrenze bzw. über 1.000 U/l. Eine einheitliche Konsensusdefinition existiert jedoch nicht.^[2] Die CK erreicht ihr Maximum etwa 24 bis 72 Stunden nach dem Muskelschaden. Myoglobin steigt dagegen früh an, wird aufgrund seiner kurzen Halbwertszeit jedoch rasch eliminiert und ist daher wenig sensitiv.^[4]

Typische Laborbefunde sind:

• CK erhöht
• LDH, GOT und GPT erhöht
• Myoglobin in Blut und Urin erhöht (Myoglobinämie, Myoglobinurie)
• Urinteststreifen positiv auf Blut ohne Nachweis von Erythrozyten im Urinsediment
• Elektrolytstörungen: Hyperkaliämie, Hyperphosphatämie, Hypokalzämie
• Hyperurikämie
• Kreatinin und Harnstoff erhöht bei Nierenbeteiligung
• Metabolische Azidose in der Blutgasanalyse

Ergänzend sind ein EKG zur Erkennung hyperkaliämiebedingter Erregungsleitungsstörungen sowie eine Gerinnungsdiagnostik sinnvoll. Ein unauffälliges EKG schließt eine gefährliche Hyperkaliämie nicht aus. Im Verlauf sind serielle CK-Messungen bis zum erkennbaren Abfall sowie wiederholte Kontrollen der Elektrolyte und der Nierenfunktion erforderlich. Bei rezidivierenden Episoden ohne erkennbaren Auslöser ist eine Abklärung metabolischer Myopathien, z.B. durch genetische Diagnostik oder Muskelbiopsie, indiziert.^[2]

• Akutes Nierenversagen (ANV): Das vermehrt anfallende Myoglobin führt in der Niere zu einer Verlegung der Tubuli und das im Häm enthaltene Eisen schädigt die Tubuluszellen direkt. Begünstigend wirken eine renale Vasokonstriktion und eine Hypovolämie durch Flüssigkeitssequestration in die geschädigte Muskulatur. Dies führt zu einer akuten Tubulusnekrose und in der Folge zu einem ANV.
• Hyperkaliämische Herzrhythmusstörungen
• Kompartmentsyndrom
• DIC
• Hyperkalzämie in der Erholungsphase durch Remobilisation des im Muskel ausgefallenen Calciums

Eine spezifische Therapie des Muskelzerfalls selbst existiert nicht, da der Gewebeschaden nur durch körpereigene Reparaturmechanismen beseitigt werden kann. Erste Therapiemaßnahme ist – sofern möglich – die Beseitigung bzw. gezielte Behandlung der auslösenden Ursache, um eine weitere Verschlechterung zu verhindern, z.B. eine Immunsuppression bei immunvermittelter nekrotisierender Myopathie. Bei einem Kompartmentsyndrom ist eine Fasziotomie erforderlich.

Ansonsten erfolgt die Therapie symptomatisch und richtet sich vor allem gegen die Verhinderung eines akuten Nierenversagens. Zentrale Maßnahme ist eine möglichst frühzeitige Volumensubstitution mit kristalloiden Infusionslösungen.^[5] Als Orientierung gilt eine Diurese von 1 bis 3 ml/kgKG/h bzw. bis etwa 300 ml/h. Die Infusionsrate wird dabei an Kreislauf, Volumenstatus und Nierenfunktion angepasst.^[6] Bei persistierender Oligurie oder Anurie wird die Infusion nicht allein zum Erreichen des Diureseziels weiter gesteigert. Für eine routinemäßige Harnalkalisierung mit Natriumhydrogencarbonat oder die Gabe von Mannitol ist kein Nutzen belegt. Natriumhydrogencarbonat kommt daher nur zur Korrektur einer systemischen Azidose zum Einsatz.^[7] Schleifendiuretika sind nur bei Hypervolämie indiziert.^[6]

Begleitend werden Elektrolytstörungen behandelt. Eine asymptomatische Hypokalzämie wird nicht substituiert, da zugeführtes Calcium im geschädigten Muskel ausfallen und eine spätere Hyperkalzämie begünstigen kann. Calcium wird dagegen bei symptomatischer Hypokalzämie sowie zur kardialen Membranstabilisierung bei Hyperkaliämie mit EKG-Veränderungen gegeben.

In schweren Fällen ist eine Nierenersatztherapie notwendig. Die Indikation richtet sich nach den üblichen Kriterien beim akuten Nierenversagen, z.B. therapierefraktäre Hyperkaliämie, Azidose oder Volumenüberladung.^[8] Eine prophylaktische Nierenersatztherapie allein aufgrund erhöhter CK- oder Myoglobinwerte ist nicht indiziert. Myoglobin selbst wird durch eine konventionelle Hämodialyse kaum eliminiert.^[3]

Die Prognose der Rhabdomyolyse ist bei frühzeitiger Behandlung meist gut. Sie wird im Wesentlichen von der zugrunde liegenden Erkrankung und vom Auftreten eines akuten Nierenversagens bestimmt.^[2]