Akute Nierenkrankheit

Der Begriff wurde von der KDIGO eingeführt, um die Lücke zwischen AKI und chronischer Nierenkrankheit (CKD) zu schließen: Patienten mit einer Nierenfunktionsstörung, die weder die Kriterien einer AKI noch die Zeitkriterien einer CKD erfüllen, waren in Definition und Versorgung bislang nicht erfasst.^[1][2]

Merke: AKI, AKD und CKD sind keine getrennten Entitäten, sondern Abschnitte eines Kontinuums, das durch das Zeitkriterium (7 Tage bzw. 3 Monate) gegliedert wird.

Das Ursachenspektrum entspricht weitgehend dem der AKI und umfasst prärenale, intrarenale und postrenale Faktoren. Bei AKD ohne vorangegangene AKI sind zusätzlich Erkrankungen zu erwägen, die zu einem langsameren Funktionsverlust führen, etwa interstitielle Nephritiden, Glomerulonephritiden, medikamentös bedingte Schädigungen oder eine unvollständig behandelte Obstruktion.

Eine AKD liegt vor, wenn im passenden klinischen Kontext mindestens eines der folgenden Kriterien über einen Zeitraum von höchstens 3 Monaten erfüllt ist:^[3][1]

Cave: Das GFR-Kriterium von < 60 ml/min/1,73 m² gilt nicht für Kinder unter 2 Jahren.^[3]

Definition und Kriterien der AKD beruhen auf dem KDIGO-Konsensusbericht von 2021 sowie auf dem im März 2026 zur öffentlichen Kommentierung vorgelegten Entwurf der KDIGO-Leitlinie für AKI und AKD. Der Entwurf ist noch nicht publiziert, daher sind Änderungen bis zur Veröffentlichung möglich.^[3]

Klinisch bedeutsam ist die Unterscheidung zweier Konstellationen, da sich Ursachen und Management unterscheiden:^[3]

• AKD nach AKI: Die Funktionsstörung persistiert über 7 Tage hinaus. Im Vordergrund stehen die Erholung nach dem auslösenden Ereignis, das Management von Volumenstatus und Medikation sowie die Verhinderung erneuter Schädigungen.
• AKD ohne AKI: Die Funktions- oder Strukturstörung entwickelt sich schleichend über mehr als 7 Tage oder erreicht die AKI-Schwellen nicht. Hier steht die ätiologische Abklärung im Vordergrund, insbesondere in Richtung primärer Nierenerkrankungen.

Eine allgemein etablierte Stadieneinteilung existiert nicht. Für die AKD nach einem AKI-Ereignis wurde eine an die AKI-Stadien angelehnte Einteilung anhand des Kreatininanstiegs vorgeschlagen. Sobald sich die Nierenfunktion stabilisiert hat, ist eine Einteilung nach GFR- und Albuminuriekategorien analog zur CKD praktikabler, da eine Stadienzuordnung bei sich rasch ändernder GFR nicht sinnvoll ist.^[1]

Die Rückbildung von AKI und AKD wird über den Verlauf von Serumkreatinin bzw. Cystatin C und der geschätzten GFR beurteilt.^[3]

Hinweis: Referenzwerte sind häufig vom Messverfahren abhängig und können von den o.a. Werten abweichen. Ausschlaggebend sind die Referenzwerte, die vom Labor angegeben werden, das die Untersuchung durchführt.

Eine erneute AKI nach vollständiger oder partieller Erholung wird als rezidivierende AKI bezeichnet.^[3]

Die AKD bildet die Übergangsphase von der AKI zur CKD und markiert damit den Zeitraum, in dem der weitere Verlauf noch beeinflussbar ist. Persistiert die Störung über 3 Monate hinaus, erfüllen die meisten Patienten die Kriterien einer CKD und werden als CKD mit AKD in der Vorgeschichte beschrieben. Eine AKD ist mit einem erhöhten Risiko für Mortalität, Nierenersatztherapie und die Entwicklung einer CKD assoziiert – auch dann, wenn zuvor keine AKI vorlag.^[1][4]

• Verlaufsbestimmung von Serumkreatinin und Urinausscheidung sowie Abgleich mit Vorwerten
• Quantifizierung der Albuminurie als Albumin-Kreatinin-Ratio, Urinsediment
• Sonografie der Nieren und Harnwege
• Cystatin C bei eingeschränkter Aussagekraft des Kreatinins
• Nierenbiopsie bei unklarer Ätiologie oder Verdacht auf eine primäre Nierenerkrankung

Cave: Bei nicht stabiler Nierenfunktion sind Schätzformeln für die GFR nicht valide, da sie ein Fließgleichgewicht voraussetzen. Dosierungen renal eliminierter Arzneistoffe orientieren sich am Verlauf von Serumkreatinin und Urinausscheidung.^[3]

Eine spezifische Therapie der AKD existiert nicht; das Management beruht auf empirischen Überlegungen und folgt den Prinzipien der AKI- und CKD-Behandlung.^[1] Wesentliche Bausteine sind:

• Behandlung der zugrunde liegenden Ursache
• Vermeidung nephrotoxischer Substanzen und strukturierte Überprüfung der Medikation
• Kontrolle von Volumenstatus und Blutdruck
• Wiederaufnahme bzw. Neubeginn indizierter RAAS-Hemmer nach Abwägung, ergänzt um die Prüfung der Indikation für SGLT2-Inhibitoren und weitere nephroprotektive Substanzen
• Patientenaufklärung zum Verhalten bei akuten Erkrankungen

Nach AKI oder AKD ist eine koordinierte, risikoadaptierte Nachsorge erforderlich. Empfohlen werden ein Entlassbrief mit Angaben zu Ereignis, Erholungsstatus, Medikationsänderungen und Nachsorgeplan sowie eine Kontrolle von Nierenfunktion und Schädigungsmarkern etwa 3 Monate nach dem Ereignis.^[3] Bei fortbestehend reduzierter GFR soll die erste Verlaufskontrolle bereits nach zwei bis vier Wochen erfolgen.^[5]