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Osteomyelitis

(Weitergeleitet von Knocheninfektion)

von altgriechisch: ὀστέον ("ostéon") - Knochen und μυελός ("myelós") - Mark
Synonym: Knochenmarkentzündung
Englisch: osteomyelitis

1 Definition

Eine Osteomyelitis, kurz OM, ist eine akute oder chronische Entzündung des Knochens und Knochenmarks, die meist durch eine bakterielle Infektion verursacht wird.

2 Nomenklatur

"Osteomyelitis" bezeichnet eine gemeinsame Entzündung von Knochen und Knochenmark, da bei einer Infektion in der Regel beide Komponenten betroffen sind. Der primäre pathogenetische Faktor ist aber die Entzündung des Knochens. Ein alternativer, aber in der medizinischen Alltagssprache seltener verwendeter Ausdruck für eine Knochenentzündung ist Ostitis.

3 Einteilung

3.1 ...nach Verlauf

  • akute Osteomyelitis
  • subakute Osteomyelitis
  • chronische Osteomyelitis (bei Erregerpersistenz und Verlauf > 6 Wochen)

3.2 ...nach Ätiologie

3.3 ...nach Zeitpunkt des Auftretens

Postoperative Osteomyelitiden werden nach ihrem zeitlichen Auftreten unterteilt in

  • Frühinfektionen (innerhalb dreier Monate nach OP) und
  • Spätinfektionen (später als drei Monate nach OP auftretende Infektion).

4 Formen

4.1 Exogene Osteomyelitis

Die exogene Osteomyelitis entsteht posttraumatisch oder postoperativ durch Kontamination des Knochengewebes über die Haut des Patienten mit verschiedenen Erregern. Bei der postoperativen Osteomyelitis spielen Hospitalkeime eine große Rolle.

Die Einteilung der posttraumatischen Osteomyelitis erfolgt meist nach Cierny-Mader et al., deren Klassifizierung sich nach der anatomischen Lokalisation im Knochen und dem klinischen Zustand des Patienten erfolgt.

Stadium Merkmal
Pathologische Veränderung
1 Markraumosteomyelitis
2 Oberflächliche Osteomyelitis
3 Begrenzte kortikale Osteomyelitis
4 Diffuse Osteomyelitis
Klinischer Zustand
A Keine Risikofaktoren
B Lokale Risikofaktoren (z.B. Lymphödem)
  Systemische Risikofaktoren (z.B. Immundefizienz)
  Lokale und systemische Risikofaktoren
C Therapie wäre belastender als Erkrankung

Die Knochendestruktion verläuft chronisch-progredient. Eine septische Streuung der Erreger ist möglich. Die Therapie besteht in der lokalen Sanierung des befallenen Knochens durch chirurgische Ausräumung der nekrotischen Knochensubstanz und hoch dosierter Antibiotikagabe nach Resistenzprüfung.

4.1.1 Erregerspektrum

Eine exogene Osteomyelitis entsteht in der Regel durch eine Infektion mit Bakterien. Typische Erreger sind:

4.2 Hämatogene Osteomyelitis

Die hämatogene Osteomyelitis entsteht durch eine Verschleppung von Bakterien auf dem Blutweg (hämatogene Absiedelung) im Rahmen einer Sepsis - z.B. bei Wundinfektionen, Tonsillitis, Atemwegsinfektionen und anderen bakteriellen Erkrankungen.

Betroffen sind vorwiegend Patienten im Kindes- und Jugendalter, bei denen die Knochen sehr gut durchblutet sind. Prädilektionsstellen sind die Metaphysen langer Röhrenknochen wie Femur, Tibia und Humerus. Bei Säuglingen und Kleinkindern kann die Infektion auf benachbarte Gelenke übergreifen. Im Erwachsenenalter manifestiert sich eine hämatogene Osteomyelitis v.a. als Spondylodiszitis.

Die akute Erkrankung kann in eine chronische Osteomyelitis übergehen und hat unbehandelt eine hohe Letalität. Die Therapie besteht in einer hoch dosierten Antibiotikagabe nach Resistenzprüfung über mindestens 6 Wochen. Meist ist nur eine Defektheilung möglich.

4.2.1 Erregerspektrum

4.3 Fortgeleitete Osteomyelitis

Erreger gelangen aus einer Infektion des umgebenden Weichteilgewebes (z.B. über ein Panaritium oder ein Gangrän) per continuitatem in den Markraum.

4.3.1 Erregerspektrum

4.4 Spezifische Osteomyelitis

Die so genannte spezifische Osteomyelitis entsteht im Rahmen einer Tuberkulose, hervorgerufen durch Mycobakterium tuberculosis. Der Erreger gelangt hämatogen in das Skelettsystem.

5 Risikofaktoren

Zur Entstehung einer Osteomyelitis können lokale, systemische und mikrobielle Faktoren beitragen:

6 Epidemiologie

Zur Prävalenz der Osteomyelitis in Deutschland sind nur wenige Daten verfügbar. Die Häufigkeit postoperativer Osteomyelitiden nach aseptischer Versorgung geschlossener Frakturen wird mit 1 bis 5 % geschätzt. Bei offenen Frakturen kann die Häufigkeit auf bis zu 25% ansteigen. Bei 10 bis 30 % der Patienten geht die akute Osteomyelitis in ein chronisches Stadium über.[1]

Die exogene Osteomyelitis tritt häufiger bei Erwachsenen auf, die endogene Osteomyelitis betrifft überwiegend (ca. 85%) Kinder und Jugendliche.

7 Pathophysiologie

Nach der Infektion des Knochengewebes wandern Leukozyten in den infizierten Bereich ein, um eine weitere Ausbreitung der Erreger zu verhindern. Durch die Sekretion lytischer Enzyme kommt es zu einer Auflösung der Knochensubstanz. Dabei werden Knochenbezirke vom Blutstrom isoliert und nekrotisch. Diese Sequesterbildung ist eine wichtige Grundlage für die Chronifizierung der Infektion. Im Randbereich der Nekrose versucht der Körper neues Knochengewebe aufzubauen, was als Involucrum oder Totenlade bezeichnet wird.

Für die Persistenz der Erreger werden mehrere Mechanismen verantwortlich gemacht.

  • Im Rahmen einer chronischen Osteomyelitis bilden die beteiligten Erreger auf den abgestorbenen Knochenanteilen Biofilme aus Muzinen, die sie vor den Angriffen des Immunsystems schützen und als Diffusionsbarriere wirken. Innerhalb dieser Biofilme verlangsamen die Mikroorganismen ihr Wachstum und sind nur mit extrem hohen Antibiotikadosen angreifbar, die allenfalls durch eine lokale Gabe erreicht werden können.
  • Einige Erreger entziehen sich dem Immunsystem, indem sie Knochenzellen penetrieren und intrazelluläre Formen bilden.[2]

8 Symptome

Die Klinik der Osteomyelitis ist individuell verschieden und u.a. vom Verlauf und der Virulenz der Erreger abhängig.

8.1 Akute Osteomyelitis

Eine akut verlaufende Osteomyelitis führt meist zu typischen Entzündungszeichen. Die betroffene Stelle ist gerötet, warm und geschwollen. Es kommt zu einem ausgeprägten Belastungsschmerz und damit einer eingeschränkten Funktionstüchtigkeit. Als Allgemeinsymptome bestehen meist Fieber und ausgeprägtes Krankheitsgefühl. Es kommen aber auch blande Verläufe mit geringen Beschwerden und subfebrilen Temperaturen vor. Je nach Lokalisation können zusätzliche Symptome auftreten, z.B. Zahnlockerung bei Osteomyelitis des Unterkiefers.

8.2 Chronische Osteomyelitis

Die chronische Osteomyelitis verursacht geringere Allgemeinbeschwerden als die akute Form. Es kann aber durch die eingeschränkte Belastbarkeit des Knochens zu einer starken Behinderung der Beweglichkeit kommen. Häufig sind dumpfe, rezidivierende Schmerzen. Vom Infektionsherd können Fisteln ausgehen, aus deren Öffnung sich Eiter und Knochensequester entleeren. Als Reaktion auf die chronische Entzündung kommt es zu einer Verdickung der benachbarten Knochenareale. Wichtige Komplikationen sind pathologische Frakturen, die nur schwer bis gar nicht ausheilen und die Entwicklung von Pseudoarthrosen.

9 Diagnostik

Die Diagnose ergibt sich meist schon aus der Anamnese (Trauma? Systemerkrankungen? Immundefizienz?) und dem Lokalbefund (Schwellung?, Druckschmerz?, Schonhaltung?).

9.1 Labor

Das Blutbild zeigt oft eine Leukozytose mit Linksverschiebung. Begleitet werden sie von erhöhten Entzündungswerten (CRP↑, ESR↑). Eine Ausnahme ist der Brodie-Abszess im Kindesalter. Der Erregernachweis kann per Blutkultur oder PCR erfolgen.

9.2 Biopsie

9.3 Bildgebung

Gesichert wird die Diagnose mit bildgebender Diagnostik, z.B.:

10 Differentialdiagnose

Die wichtigste Differentialdiagnose sind Knochentumoren (z.B. Ewing-Sarkom). Desweiteren muss eine diabetische Osteoarthropathie (DNOAP) ausgeschlossen werden. Weitere DDs sind:

11 Therapie

Die Therapie ist abhängig von der auslösenden Ursache und meist langwierig. Die Therapie erfolgt in der Regel chirurgisch. Osteonekrosen und sequestrierte Knochenteile werden dabei chirurgisch ausgeräumt, Fisteln ausgeschnitten. Wenn vorhanden, erfolgt der Austausch des auslösenden Implantats. Durch die Einlage von Antibiotikaketten oder resobierbaren Antibiotikaträgern wird versucht, die bakterielle Besiedelung des Gewebes zu unterbinden.

Darüber hinaus ist meist eine längere intravenöse Antibiotikatherapie notwendig, die Wochen bis Monate dauern kann. Die Wahl des Antibiotikums ist dabei von der Empfindlichkeit der Erreger abhängig. Bei Hospitalkeimen kann sie anspruchsvoll sein und die Verwendung von Reserveantibiotika erfordern, die schwere Nebenwirkungen verursachen. Ergänzend kann eine hyperbare Sauerstofftherapie sinnvoll sein.

In therapieresistenten Fällen ist mitunter die Amputation des betroffenen Extremitätenabschnitts notwendig.

12 Quellen

  1. Hofmann G. Chronische Osteitis. Infektionen der Knochen und Gelenke. München: Jena Urban & Fischer; 2004: 59–83.
  2. Sendi P, Proctor RA: Staphylococcus aureus as an intracellular pathogen: the role of small colony variants. Trends in Microbiology 2009; 17: 54–8.

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