Spondylodiszitis

Die Inzidenz beträgt ca. 5 - 6 pro 100.000 Patientenjahre. Operative Eingriffe, höheres Lebensalter, Diabetes mellitus, Sepsis und Immundefizienz erhöhten das Risiko um das 3,5fache. Der Altersgipfel liegt bei 50 bis 70 Jahren. Am häufigsten ist die untere Lendenwirbelsäule betroffen.

Eine Spondylodiszitis ist meist bakteriell bedingt (Staphylococcus aureus in 90 %).^[1] Eine Infektion der Wirbelsäule durch Mycobacterium tuberculosis wird als Spondylitis tuberculosa bezeichnet. Pilzinfektionen sind in Europa selten, die Kokzidioidomykose hingegen im Südwesten der USA endemisch.

Am häufigsten liegt dabei eine hämatogene Streuung eines septischen Embolus zum subchondralen Knochen im anterioren Anteil des Wirbelkörpers zugrunde. Der Embolus führt zu einem umschriebenen Wirbelkörperinfarkt. Von dem sich bildenden Osteomyelitisherd breiten sich die Erreger, insbesondere durch die intravertebralen Arterien, durch den Wirbelkörper zur anderen Endplatte oder in das Bandscheibenfach aus. Seltener liegen eine Ausbreitung per continuitatem von einer benachbarten Infektionsstelle (z.B. paravertebraler Abszess) oder eine direkte Inokulation der Erreger durch Operation, Lumbalpunktion, Infiltrationstherapie oder Trauma vor.

siehe Hauptartikel: Spondylitis tuberculosa

Die typischen Symptome der Spondylodiszitis sind:

• Rückenschmerzen und umschriebene Druck- und Klopfschmerzen über dem betroffenen Segment
• B-Symptome: Fieber, Nachtschweiß, Gewichtsabnahme
• bei epiduraler Ausbreitung: Paraparese, Sensibilitätsstörungen

• Entzündungsparameter: Leukozytose, Erhöhung von CRP und BSG, Procalcitonin
• Blutkultur

Konventionelle Röntgenaufnahmen können noch 2 bis 8 Wochen nach Symptombeginn unauffällig sein. Dann finden sich eine Unschärfe oder Erosionen der Abschlussplatten, eine Höhenminderung des Bandscheibenfachs und teilweise Osteolysen in den angrenzenden Wirbelkörpern. Im Endstadium kommt es zu Sklerosierung und Fusion der betroffenen Wirbelkörper.

In der Computertomographie (CT) können osteolytische Veränderungen der Endplatten und paravertebrale Abszesse sowie eine epidurale Ausbreitung früher erkannt werden.

Die Magnetresonanztomographie (MRT) ist sensitiv bei der Erkennung einer Spondylodiszitis. In der Frühphase kann sie noch unauffällig sein, sodass ggf. eine Kontrolle nach 1 Woche erfolgen sollte.

In der MRT finden sich Erosionen der T1w- und T2w-hypointensen Endplatten und ein kräftiges Wirbelkörperödem mit relativ flächiger, homogener Kontrastmittelaufnahme. Dabei reicht das Ödem in den meisten Fällen zumindest stellenweise durch den ganzen Wirbelkörper bis zur gegenüberliegenden Endplatte.

Bei Befall der Bandscheibe zeigt sich ein abnormes Flüssigkeitssignal (T1w-hypointens, T2w-/STIR-hyperintens, teils horizontale Linie). In einzelnen Arealen findet sich sogar ein Wasser-isointenses Signal. Im Frühstadium besteht eine bandförmige, endplattennahe Kontrastmittelaufnahme, die später unmittelbar in das Enhancement der Wirbelkörper übergeht. Im Verlauf kommt es zu Höhenminderung des Bandscheibenfachs und intravertebralen Bandscheibenhernierungen. Eitrig eingeschmolzene Areale in Wirbelkörper oder Bandscheibe zeigen Diffusionsstörungen.

Bei paravertebraler Ausbreitung zeigen sich ein T2w-hyperintenes Weichteilödem und eine diffuse oder randständige Kontrastmittelaufnahme (Abszedierung). Hinweisend auf eine epidurale Ausbreitung (Phlegmone bzw. Abszess) sind eine Kontrastmittelaufnahme der Meningen bzw. der Abszesswand, wobei der Abszessinhalt T2w-hyperintens ist.

In Einzelfällen kann auch ein umschriebener Befall eines Facettengelenks vorliegen.

Bei erfolgreicher Therapie kann die Normalisierung der MRT-Befunde gegenüber der klinischen Heilung um Wochen verzögert sein. Nach Abheilung finden sich oft Veränderungen wie bei erosiver Osteochondrose. Teilweise sind die Segmente auch knöchern fusioniert und das Knochenmark homogen verfettet.

Die Skelettszintigraphie oder FDG-PET-CT kommen insbesondere bei unklarem Infektfokus oder bei chronischen Infektionen zum Einsatz.

In bestimmten Fällen kommt eine CT-gesteuerte Punktion zur Materialgewinnung für den Erregernachweis infrage.

Mögliche Differentialdiagnosen einer Spondylodiszitis sind:

• Aktivierte bzw. erosive Osteochondrose: CRP und BSG nicht erhöht. Bandscheibe ist meist T2w-hypointens, kann aber manchmal auch hyperintens sein und eine bandförmige Kontrastmittel-Aufnahme zeigen. Das Bandscheibensignal ist jedoch an keiner Stelle Wasser-isointens. In der CT ist oft ein Vakuumphänomen nachweisbar. Das Wirbelkörperödem ist weniger stark ausgeprägt und erreicht normalerweise nicht die gegenüberliegende Endplatte des Wirbels. Bei der Spondylodiszitis ist fast immer die T1w-hypointense Endplatte an einer Stelle unterbrochen.
• Spondylitis tuberculosa: Häufig zeigen sich eine Höhenminderung der Wirbelkörper um > 50 %, eine Abszedierung im Wirbelkörper mit randständiger Kontrastmittelaufnahme, ein Befall von 2 Wirbelkörpern und ein paravertebraler Abszess. In 50 % der Fälle kommen Verkalkungen im paraspinalen Abszess und in 50 % eine Destruktion der Pedikel vor. Das entzündliche Gewebe ist nach paravertebral meist glatt begrenzt. Oft gibt es keine oder nur eine geringe Bandscheibendestruktion. Selten sind Abszesse im Bandscheibenfach.
• Osteoporotische bzw. pathologische Frakturen
• Primäre spinale Neoplasmen
• Wirbelkörpermetastasen
• Spondylitis ankylosans
• Morbus Scheuermann
• Hämodialyse-assoziierte Spondylarthropathie
• Rheumatoide Arthritis (RA)
• SAPHO-Syndrom

• Ruhigstellung des betroffenen Wirbelsäulenabschnitts z.B. mittels Orthese oder Bettruhe
• Analgesie: z.B. Paracetamol, Ibuprofen
• Antibiotikatherapie über Wochen bis Monate:
  • Beginn mit kalkulierter intravenöser Gabe von Breitspektrum-Betalaktamantibiotika (z.B. Ampicillin-Sulbactam), alternativ Clindamycin oder Fluorchinolone (z.B. Levofloxacin)
  • im Verlauf Umstellung nach Antibiogramm
• Operation: Débridement und Spondylodese (z.B. mittels Fixateur interne)
  • indiziert bei Sepsis, neurologischen Auffälligkeiten, Instabilität oder Nichtansprechen auf konservative Therapie

• DWG. Diagnostik und Therapie der Spondylodiszitis – S2k-Leitlinie. Stand 2020.