Paravertebraler Abszess

Paravertebrale Abszesse entstehen meist im Rahmen einer Spondylodiszitis. Seltenere Ursachen sind eine Ausbreitung per continuitatem bei abdominellen oder retroperitonealen Infektionen oder eine direkte Inokulation durch Injektionen, Lumbalpunktion, Operationen oder Traumata. Prädisponierend sind u.a. Diabetes mellitus, Sepsis und Immundefizienz (z.B. HIV, Lymphom).

Meistens handelt es sich um bakterielle Erreger. Bei der hämatogenen Spondylodiszitis dominieren grampositive Kokken, v.a. Staphylococcus aureus (ca. 90 % der Fälle), gefolgt von Streptokokken und gramnegativen Erregern (z.B. Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa).^[1] Bei postoperativen Infektionen überwiegen koagulasenegative Staphylokokken, insbesondere Staphylococcus epidermidis.^[2]

Mycobacterium tuberculosis ist eine seltene, aber klinisch bedeutsame Ursache, insbesondere bei Patienten aus Endemiegebieten; die zugehörige Spondylitis tuberculosa geht typischerweise mit der Pott-Trias (Gibbus, Abszessbildung, Lähmung) einher. Pilzinfektionen (v.a. Candida-Spezies) sind in Europa selten und treten vorwiegend bei Immundefizienz auf.

Paravertebrale Abszesse gehen in der Regel mit Fieber, Rückenschmerzen und Klopfschmerzen einher. Die Symptomatik kann subakut verlaufen und initial unspezifisch sein. Bei epiduraler Ausbreitung kann es zu neurologischen Defiziten wie Paraparesen und Sensibilitätsstörungen kommen.

Die körperliche Untersuchung umfasst die Inspektion und Palpation des Befunds. Es besteht ein Druck- und Klopfschmerz über den betroffenen Wirbelsäulenabschnitten, der Infektionsherd ist lokal überwärmt. Ggf. lässt sich paravertebral eine Raumforderung tasten.

Ergänzend sollte eine orientierende neurologische Untersuchung durchgeführt werden.

In der Computertomographie (CT) zeigt sich eine weichteildichte, zentral teils Flüssigkeits-isodense Raumforderung im paravertebralen Raum (z.B. im Musculus psoas) mit breiter, irregulärer und randständiger Kontrastmittelaufnahme. Das umgebende Gewebe kann ödematös sein und ein diffuses Enhancement aufweisen.

In der Magnetresonanztomographie (MRT) wirkt das paravertebrale Gewebe zunächst aufgetrieben und herdförmig oder diffus ödematös. Der Abszess imponiert T1w-hypo- oder isointens, T2w/STIR-hyperintens, mit diffuser oder ringförmiger Kontrastmittelaufnahme. Das Zentrum ist meist T1w-isointens und diffusionsgestört. Die MRT ist gut geeignet zur Darstellung einer begleitenden Spondylodiszitis oder eines epiduralen Abszesses.

Es ist ein Erregernachweis anzustreben. Hierzu gehören die Abnahme von Blutkulturen vor Beginn der antibiotischen Therapie sowie die Punktion des Abszesses zur Gewinnung von Material für mikrobiologische und histologische Untersuchungen. Zur gezielten Therapieanpassung ist ein Antibiogramm notwendig.

Laborchemisch finden sich häufig erhöhte Entzündungsparameter wie CRP und Leukozytose. Die ESR ist beschleunigt. Der Verlauf dieser Parameter eignet sich zur Therapiekontrolle.

• Primär nekrotischer oder zystischer paravertebraler Tumor: meist weniger Umgebungsreaktion, weniger zentrale Einschmelzung.
• Retroperitoneales Hämatom: Anamnese, unterschiedliches Signal je nach Alter, im Akutstadium kein Enhancement.

Die Therapie beruht auf konservativen und invasiven Ansätzen, die individuell auf den Patienten abgestimmt werden.

Die Basis der Behandlung bildet eine prolongierte parenterale, später orale Antibiotikatherapie. Die Wahl des Antibiotikums richtet sich nach dem Erregernachweis und dem Antibiogramm. Bis zur Identifikation des Erregers erfolgt eine kalkulierte Therapie. Die Therapiedauer beträgt in der Regel mehrere Wochen und richtet sich nach dem klinischen und laborchemischen Ansprechen.

Die interventionell-radiologische Punktion und Drainage (CT-gesteuert) ist insbesondere in frühen Stadien der Abszessbildung eine schonende Alternative zur offenen Operation und dient gleichzeitig der Erregeridentifikation. Bei epiduralen Abszessen kann zudem eine perkutane endoskopische Drainage erwogen werden.^[3]

Eine Operation ist indiziert bei:

• Neurologischen Defiziten oder progredienter Neurologie
• Versagen der konservativen bzw. interventionellen Therapie
• Segmentaler Instabilität oder Wirbelkörperdestruktion
• Ausgedehnten oder multilokulären Abszessen

Operative Maßnahmen umfassen Débridement, Nekrosektomie, Spülung und Drainage sowie ggf. Dekompression des Spinalkanals und Stabilisierung des betroffenen Segments durch Spondylodese.

Bei adäquater Diagnostik und frühzeitiger Therapie ist die Prognose in der Regel gut. Verzögerungen in der Diagnose oder Therapie erhöhen das Risiko dauerhafter neurologischer Defizite, segmentaler Instabilität und einer kyphotischen Fehlstellung erheblich.

siehe auch: Psoasabszess