Ewing-Sarkom

Nach der aktuellen WHO-Klassifikation werden unter dem Ewing-Sarkom verschiedene Tumorentitäten zusammengefasst. Zu den Tumoren der Ewing-Sarkom-Familie zählen Ewing-Sarkome des Knochens, extraossäre Ewing-Sarkome (EES), periphere primitive neuroektodermale Tumoren (pPNET) sowie der Askin-Tumor.^[1] Bei diesen Formen handelt es sich jedoch vermutlich um die gleiche Entität mit unterschiedlicher Differenzierung.

In der Literatur finden sich unterschiedliche Angaben bezüglich der Ursprungszellen der Ewing-Sarkome. Ewing-Sarkome können demnach neuroektodermalen‎ oder mesenchymalen Ursprungs sein.^[2][1]

Betroffen sind in erster Linie Kinder und Jugendliche bis zum 15. Lebensjahr. Bei Kindern und jungen Erwachsenen ist das Ewing-Sarkom der zweithäufigste maligne primäre Knochentumor nach dem Osteosarkom. Insgesamt ist das Ewing-Sarkom jedoch äußerst selten, die jährliche Inzidenz wird mit 1,5 Fällen pro Million Einwohner beziffert.^[3] Jungen erkranken häufiger als Mädchen.

Die häufigsten Primärlokalisationen sind:

• Diaphyse langer Röhrenknochen in ca. 60 % der Fälle
• das Becken in ca. 18 % der Fälle
• die Rippen in ca. 8 % der Fälle
• seltener die Scapula und die Wirbelkörper

Der Befall der Rippen ist zwar nicht häufig, aber wenn vorhanden, dann charakteristisch für das Ewing-Sarkom.

Neben den ossären Manifestationen sind auch extraossäre Manifestationen möglich, aber eher selten. Hier liegt das mittlere Erkrankungsalter bei etwa 20 Jahren. Hauptcharakteristikum ist eine schmerzlose Schwellung.

Das führende Symptom sind Entzündungszeichen an der betroffenen Stelle:

• lokale Schwellung
• Funktionseinschränkung
• Schmerzen
• Überwärmung
• Fieber

In 25 % der Fälle liegt bei Diagnosestellung bereits eine Metastasierung vor. Häufige Metastasierungsorte sind Lunge und Skelett, seltener Leber und Lymphknoten.

Neben den typischen Laborveränderungen mit erhöhter Blutsenkungsgeschwindigkeit und Leukozytose sichert die Bildgebung die Diagnose:

• Röntgen des befallenen Knochens: charakteristisch ist die sichtbare Abhebung des Periosts, die sogenannten Zwiebelschalen
• Computertomographie
• Kernspintomographie der klinisch und szintigraphisch verdächtigen Lokalisationen

Weitere diagnostische Maßnahmen sind:

• Knochenmarkpunktion
• Lumbalpunktion
• die obligate Biopsie zur histologischen Sicherung
• Bestimmung der Neuronenspezifischen Enolase als Tumormarker

Die wichtigste Differentialdiagnose ist die Osteomyelitis. Auch ein eosinophiles Granulom ist zu bedenken.

Nach Sicherung der Diagnose durch die Biopsiegewinnung erfolgt eine präoperative Chemotherapie mit Ifosfamid, Doxorubicin, Vincristin und Etoposid, die zur Verringerung der Tumormasse führt. Im Anschluss erfolgt bei den Patienten eine radikale Resektion des tumorbefallenen Knochens. Während des Eingriffs wird das histologische Ansprechen auf die Chemotherapeutika beurteilt:

• Eine Resttumormasse mit weniger als 10 % lebender Tumorzellen wird als ein gutes Ansprechen der Chemotherapie gewertet. Nach der Operation folgt ein weiterer Block Chemotherapie mit Vincristin, Actinomycin D und Cyclophosphamid und anschließend sieben weitere Blöcke mit Vincristin, Actinomycin D und Ifosfamid in dreiwöchentlichen Abständen.

• Bei einer Resttumormasse mit mehr als 10 % lebender Tumorzellen geht man von einem schlechen Ansprechen der Chemotherapie aus. Es erfolgt eine Randomisierung zwischen acht Blöcken Actinomycin D, Vincristin und Ifosfamid auf der einen Seite und einmalig Vincristin, Ifosfamid und Actinomycin D mit einer Hochdosischemotherapie (Melphalan, Busulfan) samt autologer Stammzelltransplantantion auf der anderen Seite.

Bei nichtoperablen Tumoren die zu Kompressionssymptomen führen, wird das betroffene Tumorgebiet bestrahlt.

Die 5-Jahres-Überlebensrate schwankt - je nach Lokalisation - zwischen 40 % (Beckenknochen) und 60 bis 70 % (Extremitätenknochen). Die Prognose ist schlechter, wenn bei Diagnosestellung bereits Metastasen vorliegen.