Juvenile idiopathische Arthritis

Die Gesamtinzidenz der verschiedenen JIA-Formen wird für Deutschland auf ca. 16 Fälle pro 100.000 Kinder pro Jahr beziffert,^[1] was etwa 2.000 jährlichen Neuerkrankungen entspricht. Mit einem Anteil von ca. 50 % ist die juvenile idiopathische Oligoarthritis das häufigste Krankheitsbild, gefolgt von der juvenilen rheumafaktor-negativen Polyarthritis.^[2] Die Geschlechterverteilung und Altersgipfel unterscheiden sich für die unterschiedlichen Erkrankungen, insgesamt sind Mädchen häufiger betroffen.

Die Ätiologie ist bisher (2024) nicht abschließend geklärt. Bei den meisten JIA-Formen spielen genetische Veränderungen und Prädispositionen eine wichtige Rolle. Dabei haben insbesondere verschiedene HLA-Merkmale eine wichtige Bedeutung. Auch Varianten von Genen, die für Komponenten verschiedener Anteile des Immunsystems kodieren, können an der Entstehung beteiligt sein (z.B. CD25/IL2RA bei der juvenilen idiopathischen Oligoarthritis). Oft beeinflussen Umweltfaktoren das Krankheitsgeschehen, wie z.B. bei der Enthesitis-assoziierten Arthritis, die teilweise parainfektiös auftritt (vgl. reaktive Arthritis).

Die auslösenden immunologischen Mechanismen sind heterogen. Sowohl T-Zell-Reaktionen, B-Zell-Reaktionen als auch eine Überaktivierung des angeborenen Immunsystems (Autoinflammation) sind möglich.

ILAR-Klassifikation (1997)

Die Einteilung der International League of Associations for Rheumatology (ILAR), kurz ILAR-Klassifikation, ist das am meisten etablierte Klassifikationssysstem der JIA-Entitäten, an dem sich auch die ICD-10-Klassifikation orientiert. Allgemein gelten nach der ILAR für alle JIA-Erkrankungen folgende Diagnosekriterien:

• Arthritis eines oder mehrerer Gelenke über mindestens 6 Wochen
• Krankheitsbeginn vor Vollendung des 16. Lebensjahres
• Ausschluss anderer, nicht in der Klassifikation aufgeführter Erkrankungen

Unterschieden werden die folgenden 7 Krankheitsbilder:^[3]

Die ILAR-Klassifikation steht aufgrund mehrerer Punkte in der Kritik:^[2][4]

• Die ILAR-Klassifikation fasst teils sehr heterogene Erkrankungen unter dem Begriff JIA zusammen. Diese Vereinheitlichung kann zu der Fehlannahme führen, es handele sich bei der JIA um eine einzelne Erkrankung.
• Die von der ILAR definierten Krankheitsentitäten weisen einerseits Überlappungen auf (z.B. juvenile idiopathische Oligoarthritis und Rheumafaktor-negative Polyarthritis), andererseits besteht teilweise eine starke Heterogenität innerhalb einer Krankheitsentität (z.B. Früh- und Spätform der Rheumafaktor-negativen-PA).
• Die Klassifikation weicht von der in der Erwachsenenrheumatologie ab, obwohl viele der Erkrankungen dort ein Pendant aufweisen.
• Diagnosekriterien und verwendete Grenzwerte (bspw. Altersgrenzen, Anzahl beteiligter Gelenke) sind nicht empirisch festgelegt worden.

PRINTO-Klassifikation (2019)

2019 wurde von Experten der Pediatric Rheumatology International Trials Organization (PRINTO) eine erneuerte Klassifikation vorschlagen, mit deren Hilfe eine bessere Trennschärfe zwischen und eine größere Homogenität innerhalb einzelner JIA-Formen erreicht werden soll. Nach den vorgeschlagenen Kriterien ist das klinische Bild einer Arthritis nicht obligat.

Als allgemeine Diagnosekriterien für alle JIA-Erkrankungen nach PRINTO-Klassifikation gelten:

• entzündliche Erkrankung über mindestens 6 Wochen
• Beginn vor Vollendung des 18. Lebensjahres
• Ausschluss anderer, nicht in der Klassifikation aufgeführter Erkrankungen

Unterschieden werden die folgenden 6 Kategorien:^[4]

An der PRINTO-Klassifikation wird kritisiert, dass genetische und biologische Daten, die auf eine große Ähnlichkeit zwischen idiopathischen Arthritiden im Jugend- und Erwachsenenalter sprechen, nicht berücksichtig werden.^[5]

Arthritis

Kardinalsymptom ist die Entzündung eines Gelenks (Monarthritis), mehrerer (≤4) Gelenke (Oligoarthritis) oder vieler (≥5) Gelenke (Polyarthritis). Die Symptomatik unterscheidet sich je nach Typ der JIA. Während der Befall bei der Oligoarthritis asymmetrisch ist, zeigt die Polyarthritis einen symmetrischen Befall der großen und kleinen Gelenke. Häufig werden die Arthritiden von einer Tenosynovitis begleitet, seltener von einer Bursitis. Typisch sind ein schleichender Beginn der Beschwerden, eine Verschlechterung nach Ruhe (Morgensteifigkeit) und eine Verbesserung nach Aktivität.

Die Entzündung der Gelenke führt zur schmerzhaften Bewegungseinschränkungen, sowie zu Schonhaltungen. Betroffene Kinder entwickeln häufig eine Laufunlust (insbesondere morgens) oder humpeln.

Im chronischen Verlauf können sich Achsenfehlstellungen, Kontrakturen und Wachstumsstörungen entwickeln.

Allgemeinsymptome

Insbesondere bei den polyartikulären Formen haben die Betroffenen Allgemeinsymptome wie:

• Müdigkeit, Gereiztheit, Leistungsknick
• leichtes Fieber
• Gewichtsverlust
• Lymphadenopathie

Begleitsymptome

Zusätzlich zur Gelenkbeteiligung können je nach Krankheitsbild verschiedene weitere Symptome auftreten. Dazu gehören:

• Uveitis, kann unbehandelt zur Erblindung führen; kommt am häufigsten bei der juvenilen Oligoarthritis vor
• Tenosynovitis, betrifft meist die Strecksehnen an Handgelenk und Fußrücken
• Enthesitis, meist Achillessehne
• lokalisierte Wachstumsstörung, Beinlängendifferenz, Skoliose
• verminderte Knochendichte
• Rheumaknoten, z.B. am Olekranon, v.a. bei Rheumafaktor-positiver Polyarthritis
• Vaskulitis, v.a. bei Rheumafaktor-positiver Polyarthritis

Bei einer systemischen Verlaufsform (Still-Syndrom) weisen die betroffenen Kinder folgende Befunde auf:

• täglich rezidivierendes hohes Fieber
• Gewichtsverlust
• Myalgien
• flüchtiges, lachsfarbenes Exanthem
• generalisierte Lymphknotenschwellungen
• Splenomegalie, Hepatomegalie
• Serositis: Peritonitis, Pleuritis, Perikarditis

Grundlegend sind Anamnese und klinische Untersuchung. Zudem müssen andere Ursachen für ein Gelenkentzündung bzw. ein Trauma ausgeschlossen werden.

Körperliche Untersuchung

Neben einer allgemeinen körperlichen Untersuchung wird ein vollständiger Gelenkstatus erhoben. Eine Arthritis manifestiert sich als druckschmerzhafte Schwellung, Gelenkerguss und/oder schmerzhafte Bewegungseinschränkung. Die entzündeten Gelenke sind oft überwärmt. Teilweise bestehen trotz deutlichem Befund nur wenig subjektive Symptome, teilweise ist es andersherum.

Labor

Die Labordiagnostik dient primär dem Ausschluss anderer Ursachen, wie z.B. eine Arthritis bei Lyme-Borreliose oder Immundefekten. Zudem hilft das Labor bei der genauen Krankheitszuordnung. Dabei können verschiedene Parameter richtungsweisend sein:

• Interleukin-18
• CRP und BSG, auch als Verlaufskontrolle
• Rheumafaktor
• ANA
• HLA-B27
• CCP-Antikörper
• Leber- und Nierenwerte: Abschätzung von Therapienebenwirkungen

Zudem kann die Untersuchung der Synovialflüssigkeit auf Erreger bei Verdacht auf eine septische Arthritis erfolgen.

Bildgebung

Bildgebende Verfahren werden v.a. zum Ausschluss anderer Erkrankungen eingesetzt. Entscheidende radiologische Hinweise auf eine JIA sind:

• große Gelenkergüsse
• Knochenerosionen
• Gelenkknorpeldestruktionen
• meist bilateraler, asymmetrischer Befall
• Ankylose im Endstadium: v.a. Handwurzel und Halswirbelsäule
• Osteoporose

Je nach Form der JIA unterschiedet sich dabei das Muster des Gelenkbefalls.

Weiterhin können Patienten mit JIA folgende Besonderheiten aufweisen:

• grazile Morphologie der langen Röhrenknochen (geringer Durchmesser, dünne Kortikalis) aufgrund der chronischen Erkrankung
• Kleinwuchs, hypoplastische Darmbeinschaufel: aufgrund der chronischen Krankheit und mangelnder Gewichtsbelastung
• frühzeitiger Verschluss der Epiphysenfugen
• hypoplastische Halswirbelkörper: vorzeitige Wirbelkörperfusionen vor Skelettreife
• Mikrognathie: hypoplastischer Unterkieferwinkel, Erosionen im Kiefergelenk
• Ballonierung (Vergrößerung) der Epiphysen: übermäßiges Wachstum der Epiphysen im Vergleich zur Diaphyse aufgrund der Hyperämie. Dadurch knollig vergrößerte Gelenke (v.a. Knie, Sprunggelenk, Ellenbogen)
• vergrößerte Fossa intercondylaris femoris und Incisura trochlearis: aufgrund der Druckerosion durch den Pannus

Ultraschall

Folgende Veränderungen können u.a. im Ultraschall sichtbar gemacht werden:

• Gelenkergüsse
• Tenosynovitis
• Aussackungen der Synovialis
• Abhebungen des Periost
• Defekte der Kortikalis
• Darstellung der Hyperämie mittels Dopplersonografie

Röntgen

• Frühzeichen:
  • Periostitis: nur initial bei jungen Kindern sichtbar, sonst rein erosive Erkrankung
  • unterschiedliches Wachstum der Epiphysen (falls Aufnahme der kontralateralen Seite vorhanden)
• uniforme Osteopenie
• große Gelenkergüsse
• progressive Destruktion bis hin zur Ankylose
• Wachstumsstörungen (s.o.)

Magnetresonanztomographie

In der Magnetresonanztomographie (MRT) sind bereits Frühzeichen erkennbar, bevor die JIA im Röntgenbild erkennbar wird:

• Gelenkerguss, Tenosynovitis: hyperintens in T2w
• Knochenmarködem: hypointens in T1w, hyperintens in T2w
• Erosionen: hypointens in T2w, hyperintens T2w
• Pannus/verdickte Synovia: hypointens in T1w und T2w (evtl. noduläres Bild, umrandet von hyperintensem Erguss), Kontrastmittelenhancement
• Meniskus: klein oder komprimiert durch Gelenkerguss
• Beurteilung des Epiphysenschlusses

Die Kontrastmittelgabe ist differenzialdiagnostisch essenziell.

Weitere Diagnostik

Insbesondere bei der oligoartikulären Form sind augenärztliche Untersuchungen in Abständen von 3 bis 6 Monaten notwendig, um eine Uveitis frühzeitig zu erkennen. Bei Verdacht auf eine Herzbeteiligung kann mittels Echokardiografie ein Perikarderguss nachgewiesen werden.

Mögliche Differenzialdiagnosen bei Gelenkschwellungen im Kindesalter sind u.a.:

• Trauma
• transiente Arthritis, z.B. Coxitis fugax
• Infekt-assoziierte Arthritis, z.B. Lyme-Arthritis
• septische Arthritis
• Osteomyelitis
• Kollagenosen
• Vaskulitiden

Chronische intraartikuläre Blutungen bei Jungen mit Hämophilie können radiologisch zu einem ähnlichen Erscheinungsbild führen. Betroffen sind insbesondere Knie-, Sprung- und Ellenbogengelenk:

• rein erosive, destruktive Erkrankung
• übermäßiges Epiphysenwachstum aufgrund Hyperämie
• vergrößerte Einkerbungen (z.B. Fossa intercondylaris)
• in MRT hypointense Hämosiderin-Ablagerungen

Weiterhin muss an eine chronische septische Arthritis gedacht werden, die z.B. bei Tuberkulose oder Pilzinfektion vorkommen kann. Die chronische Infektion führt zu einer langsamen, erosiven Gelenkdestruktion. Weiterhin findet sich ebenfalls ein übermäßiges Epiphysenwachstum aufgrund einer lokalen Hyperämie.

Die JIA wird analog zur rheumatoiden Arthritis bei Erwachsenen behandelt. Grundsätzlich werden für alle JIA-Formen NSAR empfohlen. Glukokortikoide können intraartikulär und systemisch verabreicht werden, jedoch sollte die systemische Verordnung über einen längeren Zeitraum aufgrund der zahlreichen Nebenwirkungen möglichst vermieden werden. Sollte sie dennoch notwendig sein, so wird sie meist in Form einer nebenwirkungsärmeren sog. Pulstherapie mit Methylprednisolon verordnet. Dabei werden hohe Dosen über einen kurzen Zeitraum verabreicht. Bei längerer Glukokortikoidgabe sollte eine Osteoporoseprophylaxe erfolgen.

Bei ausbleibender Besserung oder um eine langfristige Steroid-Therapie zu vermeiden, werden als Basistherapie sogenannte DMARDs (disease modifying antirheumatic drugs) empfohlen. Am häufigsten wird Methotrexat (MTX) eingesetzt. An entsprechende Begleitmedikationen (z.B. Folsäure) sollte gedacht werden.

Zusätzlich können – insbesondere bei ausbleibender Besserung unter einer Methotrexat-Therapie – Biologicals (wie z.B. Etanercept, Adalimumab oder Tocilizumab) gegeben werden. Diese führen zu einer verminderten Zahl an entzündeten Gelenken, an entzündlichen Schüben sowie zur Reduktion der Krankheitsaktivität und der Schmerzen. Einige Medikamente dieser Gruppe sind jedoch für Kinder nicht oder erst ab einem bestimmten Alter zugelassen. Diese Medikamentengruppe ist zwar hoch wirksam, es ist jedoch noch wenig über die langfristigen Risiken bekannt.

Physiotherapie und Ergotherapie sollte immer begleitend verordnet werden.

In schweren Fällen können auch eine Synovektomie oder andere kinderchirurgische Interventionen durchgeführt werden.

Es ist sehr wichtig, Eltern und Kinder gut zu informieren. Eltern und Kindern müssen in alle Therapieentscheidungen einbezogen werden.