Ertrinken

Der Begriff umfasst – unabhängig vom Ausgang – alle Verläufe mit respiratorischer Beeinträchtigung. Liegt nach dem Untertauchen keine Atemstörung vor, spricht man lediglich von einer Rettung aus dem Wasser.^[1]

Einige Autoren unterscheiden zwischen dem typischen Ertrinken und dem atypischen Ertrinken. Letzterer Begriff wird jedoch nicht einheitlich verwendet und umfasst Fälle von Badetod sowie plötzliche natürliche und primär nicht ertrinkungsbedingte, nicht natürliche Todesfälle im Wasser, bei denen die typischen morphologischen Befunde bei der Obduktion fehlen oder nur gering ausgebildet sind.^[2]

Früher wurde für überlebte Ertrinkungsfälle der Begriff Beinahe-Ertrinken verwendet. Heute (2026) wird stattdessen zwischen tödlichem (Fatal Drowning) und nicht tödlichem Ertrinken (Non-fatal Drowning) unterschieden.^[1] Nicht empfohlen werden Begriffe wie "aktives/passives Ertrinken", "trockenes/nasses Ertrinken" oder "Ertrunkensein", da sie die heterogenen Abläufe beim Ertrinkungsunfall unzureichend widerspiegeln.^[2]

Ertrinken ist die häufigste Todesursache im Wasser und weltweit für etwa 7 % aller verletzungsbedingten Todesfälle verantwortlich.^[1] Bei Kindern im Alter von 1 bis 5 Jahren ist es die häufigste, im Alter von 5 bis 14 Jahren die zweithäufigste unfallbedingte Todesursache.^[1] Ein weiterer Häufigkeitsgipfel besteht im Alter von 15 bis 29 Jahren. Männer sind rund doppelt so häufig betroffen wie Frauen. In Deutschland ereigneten sich im Jahr 2020 rund 378 letale Ertrinkungsunfälle. Seit den 1990er-Jahren bewegt sich die Zahl konstant zwischen ca. 400 und 600 pro Jahr.^[1]

Unfreiwilliges Ertrinken ohne Einwirkung fremder Hand wird in Deutschland unabhängig von der konkreten Ursache als Unfall angesehen, sodass es sich um einen nicht natürlichen Tod handelt. In der Regel wird Wasser aspiriert, bei industriellen Unfällen sind z.B. auch andere Flüssigkeiten denkbar.

Dabei beeinflussen verschiedene Bedingungen den Ablauf von Todesfällen im Wasser:

• exogene Faktoren: z.B. Wassertiefe, sehr kalte oder warme Wassertemperaturen, Brandung, Wellen, Strömung
• endogene Faktoren: Lebensalter, Nichtschwimmer, Sprung/Sturz ins Wasser, Apnoe-Streckentauchen (Schwimmbad-Blackout), Überhitzung nach stärkerer Sonneneinstrahlung, Erschöpfung, Panik, Wirkung von Alkohol oder anderen Substanzen, Epilepsie, evtl. Füllungszustand des Magens

Weitere Ursachen eines Ertrinkungstodes sind:

• Suizid (selten): z.B. durch Sprung aus großer Höhe, Ertrinken in der Badewanne nach Einnahme von sedierenden Medikamenten
• Tötungsdelikte (Raritäten): z.B. Ertränken in der Badewanne

Wie bei anderen Erstickungsformen ist der Ertrinkungstod Folge eines hypoxischen Hirnschadens. Bereits ab einer aspirierten Flüssigkeitsmenge von 2 ml pro kgKG kommt es über eine Schädigung des alveolären Surfactant und eine ödematöse Schwellung der Alveolar- und Gefäßendothelzellen zu klinisch relevanten Störungen des Gasaustausches in der Lunge.^[2] Nach wenigen Minuten treten irreversible Zellschädigungen auf, wobei sich nach ca. 10 Minuten ein globaler Zelluntergang ausbildet, der zum Tod führt.

Die rechtsmedizinische Literatur unterscheidet sechs Stadien des typischen Ertrinkens:^[2]

• Stadium 1 – Hyperventilation: meist reflektorisch ausgelöst beim plötzlichen Kontakt mit kaltem Wasser („Überraschungseinatmung")
• Stadium 2 – willkürliches Anhalten der Atmung (i.d.R. nicht länger als eine Minute)
• Stadium 3 – Dyspnoe: Anstieg der CO₂-Konzentration führt zur Stimulation des Atemzentrums mit unwillkürlichem Wiedereinsetzen der Atmung, sodass Wasser in Kontakt mit dem Kehlkopf kommt. Dies führt zu Husten, sodass erhebliche Mengen an Flüssigkeit verschluckt werden. Dabei kann es auch zu Erbrechen kommen. Durch den Sauerstoffmangel tritt eine Bewusstlosigkeit ein, sodass vermehrt Wasser in die Trachea und Bronchien aspiriert wird. Die Erhöhung des Atemwiderstandes führt zu einem akuten Lungenemphysem (Emphysema aquosum) und zu einem Lungenödem (Oedema aquosum).
• Stadium 4 – Krampfstadium: tonisch-klonische Krämpfe durch zerebrale Hypoxie
• Stadium 5 – Apnoe: präterminale Atempause, dann finale Schnappatmung
• Stadium 6 – Atemstillstand (während der Herzschlag noch einige Zeit erhalten bleiben kann)

Typischerweise kommt es nur selten zu einem „Überlebenskampf" im Wasser. Meist versinken die Betroffenen schnell. Entgegen früherer Lehrmeinung spielt die pathophysiologische Bedeutung des Aspirationsvolumens sowie der Osmolarität des Wassers (Süß- vs. Salzwasser) für den akuten Ertrinkungsvorgang keine entscheidende Rolle. Präklinisch sind keine therapeutischen Konsequenzen abzuleiten.^[2]

Bei Todesfällen in kaltem Wasser (medizinisch bereits < 25 °C) sind akzidentelle Hypothermie und Asphyxie eng miteinander verknüpft.^[2] Dabei liegt der primär limitierende Faktor meist nicht in der Auskühlung selbst, sondern in frühen reflexvermittelten Herzrhythmusstörungen (sog. „Kälteschockreaktion") sowie rascher körperlicher Erschöpfung. Die meisten Betroffenen überleben nicht lange genug, um eine klinisch relevante Hypothermie zu entwickeln.^[2]

Eine bereits vor Eintritt der Hypoxie bestehende Absenkung der Körperkerntemperatur erhöht die zerebrale Ischämietoleranz und kann die Prognose verbessern – besonders bei Kindern mit günstigem Verhältnis von Körperoberfläche zu Körpermasse.^[1] Eine präklinisch begonnene Reanimation muss daher bis zur Normothermie fortgeführt werden („nobody is dead until warm and dead").^[1]

Postmortal sinkt der Leichnam zum Boden des Gewässers und richtet sich meist in Bauchlage aus. In bewegten Gewässern resultieren daraus charakteristische Schleifspuren an Stirn, Handrücken, Knien und Zehen (sog. Treibverletzungen).

Treibverletzungen

Im Verlauf sorgt die Gasentwicklung im Rahmen von Fäulnisprozessen zum Wiederauftauchen. Der Fäulnisgrad nach 2 Wochen im Wasser entspricht dem von einer Woche an der Luft und dem nach 8 Wochen im Erdgrab (Casper-Regel). Je nach Leichenliegezeit finden sich weitere Veränderungen. Nach wenigen Stunden bildet sich die sogenannte Waschhaut an Händen und Füßen aus, die bis zur kompletten Ablösung der Haut führen kann. Weiterhin können Fraßdefekte durch Wassertiere vorkommen.

Feinblasiger weißer Schaum vor Mund und/oder Nase (Schaumpilz) kann der einzige äußere Hinweis auf einen Ertrinkungstod sein. An der Luft trocknet der Schaum oft ein, sodass nur geringe Spuren perioral vorhanden sein können.

Die sichere Diagnose Ertrinken kann nur bei gleichzeitigem Vorhandensein folgender Obduktionsbefunde gestellt werden:^[2]

• akutes Lungenemphysem (Emphysema aquosum) oft bei gleichzeitig bestehendem intraalveolärem Ödem (Oedema aquosum): Lungen berühren sich häufig bereits vorne im Mediastinum, nach Fingerdruck persistierende Eindellungen (aufgehobenes Retraktionsvermögen der Lungenoberfläche)
• feinblasiger weißer Schaum in den Atemwegen, evtl. mit Schaumpilzbildung, selten feste Partikel (z.B. Sand)

Weiterhin existieren hinweisende Befunde:

• Sveshnikov-Zeichen: erhöhtes Flüssigkeitsvolumen in den Stirn- oder Keilbeinhöhlen, jedoch nicht immer vorhanden und auch bei anderen Todesursachen möglich
• Einblutungen in die Mastoidzellen: jedoch sind postmortale Blutaustritte infolge von Hypostase ebenfalls möglich
• Paltauf-Flecken: rötliche, hämolysierte Petechien unter der Pleura visceralis
• Aspiration von erbrochenem Speisebrei (selten)
• Wydler-Zeichen: verwässerter Mageninhalt zeigt nach dem Umfüllen in ein Glasgefäß eine Dreischichtung (weißer Schaum, Flüssigkeit, feste Nahrungsbestandteile)
• Sehrt-Risse: seltene Schleimhautrisse am Mageneingang durch Erbrechen

Als unspezifische Befunde gelten z.B.:

• flüssiges Leichenblut
• hämoglobinimbibierte Gefäßwände
• akute Blutfülle der inneren Organe (häufig nicht der Milz)

Weiterhin ist zu beachten, dass durch Reanimationsversuche die ursprünglichen Befunde verändert werden können. Nach einer Leichenliegezeit von wenigen Tagen im Wasser kommt es infolge von Autolyse und Fäulnis zur Beseitigung der typischen Ertrinkungszeichen.

Folgende Zusatzuntersuchungen haben einen hinweisenden Charakter für die Diagnose:

• Diatomeen-Nachweis: Beim Ertrinken in biologischen Gewässern können Diatomeen (Kieselalgen) aspiriert und anschließend in den Blutkreislauf und die Organe gelangen. Der Nachweis kann aus den Lungen, aus der Flüssigkeit der Nasennebenhöhlen, aus Blut, Knochenmark, Leber und Niere sowie im Einzelfall aus Magen- und Duodenalinhalt erfolgen. Die genaue Bestimmung der Art kann Hinweise auf die Örtlichkeiten erbringen. Der forensisch-medizinische Beweiswert des Diatomeennachweises ist aufgrund methodischer Heterogenität, Kontaminationsrisiken und des ubiquitären Vorkommens von Diatomeen eingeschränkt und wird weiterhin kontrovers diskutiert.
• mikroskopischer Nachweis zerrissener elastischer Fasern in den Alveolarsepten

Kann der Betroffene geborgen werden, ist eine sofortige Reanimation im Rahmen der ersten Hilfe erforderlich. Bei einem bewusstlosen, jedoch noch lebenden Patienten kann es zunächst zu starken Hustenanfällen kommen. In der Auskultation der Lungen zeigen sich Rasselgeräusche. Der Sauerstoffmangel ist erkennbar an livide verfärbten und kalten Extremitäten und Lippen. Auch eine Tachykardie kann beobachtet werden.

Die präklinische Erstversorgung folgt dem ABCDE-Schema. Die Indikation zur Sauerstoffapplikation wird großzügig gestellt. Der Betroffene muss warm gehalten werden, nasse Kleidung ist sofort zu entfernen.^[1] Zur Atemwegssicherung gilt der Endotrachealtubus als Goldstandard. Alternativ kommen supraglottische Atemwegshilfen oder überbrückend die Maskenbeatmung zum Einsatz. Aufgrund der Pathophysiologie ist im Verlauf mit hohen Beatmungsdrücken zu rechnen. Als mögliche Auslöser des Ertrinkungsunfalls sollten stets innere Ursachen berücksichtigt und ggf. behandelt werden, z.B. ein Krampfanfall oder eine Hypoglykämie.

Eine HWS-Immobilisation ist nur bei begründetem Verdacht auf eine Wirbelsäulenverletzung indiziert, z.B. bei Sprüngen ins Wasser sowie bei Surf-, Wasserski- oder Jetski-Unfällen. Insgesamt sind HWS-Verletzungen bei Ertrinkungsunfällen mit einer Rate von ca. 0,5 % selten. Ein unnötiger Zeitverlust durch Immobilisation muss vermieden werden. Bei Hinweisen auf eine relevante Hypothermie wird der Patient möglichst horizontal gelagert und transportiert, da eine Umlagerung in die Vertikale durch orthostatischen Kreislaufkollaps einen sog. Bergungstod auslösen kann. Bei hypothermen Patienten, die kreislaufinstabil sind oder unter Reanimation transportiert werden, ist ein Zielkrankenhaus mit Möglichkeit zur extrakorporalen Wiedererwärmung anzusteuern.^[1]

Bei fehlenden sicheren Todeszeichen besteht die Indikation zur kardiopulmonalen Reanimation, insbesondere bei gleichzeitig bestehender akzidenteller Hypothermie. Da beim Ertrinkungsunfall die Hypoxie im Vordergrund steht, empfehlen die Reanimationsleitlinien initial 5 Beatmungshübe, bevor mit dem Standard-Algorithmus begonnen wird. Die maschinelle Beatmung nach Atemwegssicherung wird mit einer FiO₂ von 1,0 und positivem endexspiratorischem Druck (PEEP) durchgeführt. Bei einer Körperkerntemperatur unter 30 °C wird auf Adrenalingabe verzichtet und die Anzahl der Defibrillationsversuche auf maximal 3 begrenzt; zwischen 30 und 35 °C werden die Medikamentenintervalle verdoppelt.^[1]

Im Vordergrund der stationären Therapie steht die Behandlung der Hypoxie und ihrer pulmonalen Folgeschäden. Initial ist eine Blutgasanalyse erforderlich. Ergänzend werden Blutbild, Laktat und Blutzucker im Labor bestimmt. Mittels Röntgen-Thorax kann eine sich entwickelnde ARDS-Symptomatik frühzeitig erkannt werden. Die maschinelle Beatmung erfolgt lungenprotektiv (niedriges Tidalvolumen, ausreichend PEEP), da ein Barotrauma eine beschriebene Komplikation der Beatmung nach Ertrinkungsunfall darstellt.^[3]

Aspirierte Erreger (Bakterien, Pilze, Algen) können über die geschädigte Lunge in den Blutkreislauf gelangen und eine Sepsis auslösen. Pneumonien sind jedoch nur eine seltene Komplikation. Eine routinemäßige prophylaktische Antibiotika-Therapie wird nicht empfohlen.^[3] Für adjuvante Therapien wie Kortikosteroide oder Diuretika ist die Evidenz nach aktuellem Stand (2026) unzureichend; generelle Empfehlungen können nicht ausgesprochen werden.^[3]

Die Prognose wird maßgeblich durch die Submersionszeit bestimmt. Das Risiko für Tod oder schwere neurologische Schäden beträgt bei einer Submersionszeit von 0–5 Minuten ca. 10 %, bei 6–10 Minuten ca. 56 %, bei 11–25 Minuten ca. 88 % und steigt bei über 25 Minuten auf nahezu 100 %.^[1]

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