Q-Fieber

Auslöser des Q-Fiebers ist das gramnegative, unbewegliche, pleomorphe, obligat intrazelluläre Bakterium Coxiella burnetii. Der Erreger kann in zwei antigenen Formen existieren: Phase I und Phase II. Phase I ist die sehr infektiöse Form, die bei Menschen und Tieren vorliegt. Wenn Coxiella burnetii in Zellkulturen oder befruchtete Hühnereier überführt wird, verändern sich die Lipopolysaccharide, sodass ein antigener Wechsel in das weniger virulente Phase-II-Antigen entsteht. Coxiella burnetii ist sehr resistent gegenüber chemischen und physikalischen Einflüssen.

Das Q-Fieber ist eine Zoonose. Das für den Menschen relevante Reservoir sind infizierte Paarhufer (Rinder, Schafe, Ziegen) sowie Katzen, Hunde, Kaninchen und Wildtiere (Rehe, Füchse) sowie Vögel. Coxiella burnetii konnte außerdem aus Arthropoden, Läusen, Milben, Fliegen und über vierzig Zeckenspezies isoliert werden. Letztere sind Reservoir sowie wichtige Vektoren.

Coxiella burnetii wird insbesondere durch Inhalation von infektiösen Staubes oder durch direkten Kontakt zu infizierten Tieren übertragen. Meistens sind die Tiere nur subklinisch erkrankt, wobei sich die Infektion während einer Schwangerschaft reaktiviert. Da sich die Erreger insbesondere in Uterus und Mammae ansiedeln, sind v.a. Geburtsprodukte (z.B. Plazenta, Amnionflüssigkeit) und die Neugeborenen potenziell hoch infektiös. Weiterhin können die Erreger über Urin, Kot und Milch ausgeschieden werden.

Im Bodenstaub kann Coxiella burnetii durch die Ausbildung einer sporenähnlichen Struktur über mehrere Monate, teilweise mehr als 40 Monate, überleben.^[1] So wurden in Deutschland Infektionen durch Staubinhalation bis zu 2 Kilometer entfernt von der infizierten Tierherde beschrieben.

Zecken (meist Dermacentor marginatus) übertragen Coxiella burnetii zwischen Haus- und Wildtieren. Die Übertragung des Erregers auf den Menschen erfolgt in der Regel weniger durch den Zeckenbiss, als vielmehr durch den Kot der Zecken.^[2]

Weitere seltene Infektionswege entstehen durch das Verarbeiten von infiziertem Fleisch, über Nahrungsmittel (Rohmilch, Rohkäse) sowie horizontal von Mensch zu Mensch durch Kontakt mit infizierten gebärenden Frauen, nach Bluttransfusionen, Knochenmarktransplantationen oder bei einer Autopsie. Ein vertikaler Transfer von der Mutter auf den Fetus ist ebenfalls möglich.

Entsprechend sind folgende Berufsgruppen einem erhöhten Risiko ausgesetzt: Schlachthausangestellte, veterinärmedizinisches Personal, Tierfellverarbeiter und Tierhalter.

Infektionen kommen weltweit außer auf Neuseeland und in der Antarktis vor. 2007 bis 2010 kam es zu einem Ausbruch in den Niederlanden mit über 4.000 Fällen. In Deutschland wurden 2008 564 Fälle gemeldet, in den Jahren 2017 und 2018 waren es 107 bzw. 93 Fälle. Die Erstmanifestation unterscheidet sich geografisch, evtl. aufgrund unterschiedlicher Infektionswege oder wegen verschiedener Erregerstämme.

Ein junges Alter scheint ein protektiver Faktor zu sein. Coxiella burnetii gilt als potenzieller Erreger für bioterroristische Anschläge.

Das Q-Fieber wurde zuerst von Edward Holbrook Derrick beschrieben. Derrick beobachtete die Erkrankung bei Schlachthausarbeitern in Australien. "Q" stand dabei für "query", da der auslösende Mikroorganismus unbekannt war. Coxiella burnetii wurde dann erstmals 1937 von Frank Macfarlane Burnet und Mavis Freeman isoliert und ursprünglich den Rickettsien zugeordnet.

Etwa die Hälfte aller Infektionen verlaufen asymptomatisch oder mit milden grippeähnlichen Symptomen und heilen spontan in ein bis zwei Wochen aus. Weiterhin unterscheidet man eine akute von einer chronischen Verlaufsform. Diese Trennung wird aber zunehmend verlassen.^[3]

Akutes Q-Fieber

Ungefähr 3 bis 30 Tage nach Infektion manifestiert sich ein akutes Q-Fieber mit unspezifischen Symptomen wie

• hohem Fieber
• Myalgien
• Erschöpfung
• Photophobie
• schweren, retroorbitale Kopfschmerzen.

Weitere Symptome sind ein unspezifisches Exanthem, Übelkeit und Erbrechen sowie Diarrhö.

Im Verlauf kann eine interstitielle Pneumonie sowie eine Hepatitis auftreten. Seltene beschriebene Manifestationen sind Myokarditis, Perikarditis, Meningoenzephalitis, akute Cholezystitis, Pankreatitis, Lymphadenopathie, spontane Milzruptur, hämolytische Anämie, Knochenmarknekrose, hämophagozytische Lymphohistiozytose, Optikusneuritis und Erythema nodosum. Bei Infektionen in der Schwangerschaft kann es zum Abort oder zur Frühgeburt kommen, insbesondere bei einer Primärinfektion im ersten Trimenon.

Nach dem Q-Fieber entwickelt sich in bis zu 20 % der Fälle ein Erschöpfungssyndrom (Post-Q-Fieber-Fatigue-Syndrom), das mit Kopfschmerzen, Schweißausbrüchen, Arthralgien, Myalgien, Sehstörungen und schmerzhafter Lymphadenopathie einhergehen kann. Bei diesen Patienten finden sich persistierende, nicht infektiöse Komplexe von Coxiella-Zellkomponenten.

Chronisches Q-Fieber

Etwa 1 % der Patienten entwickelt ein chronisches Q-Fieber. Die häufigste Organmanifestation ist eine Endokarditis, die insbesondere bei vorbestehender Herzklappenerkrankung, Immunsuppression oder chronischer Niereninsuffizienz entsteht. Seltener kann es zur chronischen Hepatitis kommen.

Weitere Manifestationen des chronischen Q-Fiebers sind Hepatomegalie, Splenomegalie, Osteomyelitis, chronische Wundinfektionen, Infektionen von Gefäßprothesen oder Aneurysmata, chronische Thrombozytopenie, eine gemischte Kryoglobulinämie sowie eine Livedo reticularis.

Reaktivierung

Zwar hinterlässt die Erkrankung eine lang andauernde Immunität, dennoch kann der Erreger in Makrophagen überleben, sodass es zur Reaktivierung kommt, z.B. während der Schwangerschaft oder bei Immunsuppression.

Das Q-Fieber wird klinisch und serologisch diagnostiziert. Bei Fieber unklarer Genese muss das Q-Fieber differentialdiagnostisch bedacht werden.

Serologie

Die Immunfluoreszenz mit Nachweis von spezifischen Antikörpern ist aufgrund der hohen Sensitivität und Spezifität die Methode der Wahl. Weitere serologische Verfahren sind Komplementbindungsreaktion sowie ELISA. Bei einem akuten Q-Fieber finden sich nach 2 bis 3 Wochen IgM-Antikörper gegen die Phase-II-Antigene, ab dem zweiten Monat nach Infektion bilden sich IgG-Antikörper. Bei chronischem Q-Fieber treten ab 6 Wochen bis 4 Monate nach Infektion IgG- und IgA-Antikörper gegen Phase-I-Antigene.

Weitere Diagnostik

In einem Labor mit Biosicherheitslevel 3 kann auch ein Erregernachweis mittels Zellkultur (Shell-Vial-Technik) erfolgen. Alternativ ist ein Nukleinsäurenachweis (PCR) möglich. In Biopsiematerial kann der Erreger elektronenmikroskopisch nachgewiesen werden.

Beim akuten Q-Fieber bleibt die Zahl der Leukozyten im peripheren Blut im Normbereich. Bei 25% der Fälle findet sich eine Thrombozytopenie mit nachfolgender reaktiven Thrombozytose. Im Röntgen-Thorax können sich pulmonale Verschattungen abbilden.

Im chronischen Stadium lassen sich in 20 - 50% der Fälle Klappenvegetationen mittels transösophagealer Echokardiographie nachweisen. Typischer ist der positive Nachweis des Rheumafaktors, eine erhöhte ESR, erhöhtes CRP und/oder eine erhöhte Gammaglobulin-Fraktion. Selten zeigt sich eine chronische Thrombozytopenie. Eine FDG-PET in Kombination mit einer CT kann helfen, intravaskuläre Infektionsherde und Osteomyelitiden aufzudecken.

Aktuell (2020) wird ein Einsatz der Interferon-gamma/Interleukin-2-Ratio als Biomarker untersucht.^[4]

Das akute Q-Fieber wird mit Doxycyclin (2 x 100 mg/d) für 2 bis 3 Wochen therapiert. In speziellen Fällen kann eine Kombination mit Clarithromycin oder Fluorchinolon der Gruppe 3 oder 4 erfolgen. Bei Meningoenzephalitis werden Fluorchinolone oder Chloramphenicol verwendet. Cotrimoxazol (Trimethoprim-Sulfamethoxazol) kann bei Schwangeren Aborte verhindern. Frauen mit akutem Q-Fieber wird vom Stillen abgeraten.

Beim chronischen Q-Fieber wird Doxycyclin (2 x 100 mg/d) mit Hydroxychloroquin (3 x 200 mg/d) für mindestens 12 bis 18 Monate kombiniert. Hydroxychloroquin soll über eine Alkalisierung des Phagolysosoms die Wirksamkeit von Doxycyclin erhöhen. Weitere möglichen Kombinationen sind:

• Doxycyclin + Ofloxacin
• Doxycyclin + Rifampicin
• Rifampicin + Ciprofloxacin

Die Therapie einer Endokarditis ist komplex. Vierteljährlich sollten Antikörpertiter bestimmt werden. Ein Therapieende bei klinisch stabilen Patienten kommt erst in Frage, wenn sich die IgG-Antikörper-Konzentration innerhalb eines Jahres auf ein Viertel der Ausgangswerte vermindert und IgM-Antikörper gegen das Phase-II-Antigen nicht mehr nachweisbar sind.

Interferon-gamma konnte bei einem drei Jahre alten Jungen mit Antibiotika-refraktärem Fieber, abdominellen Schmerzen und Thrombozytopenie erfolgreich eingesetzt werden.^[5]

Bei einer granulomatösen Hepatitis entwickeln viele Patienten eine anhaltende febrile Erkrankung, die nicht auf Antibiotika anspricht. Hier kann Prednison 0,5 mg/kg innerhalb von 2-15 Tagen zur Entfieberung führen.^[6]

Hinweis: Diese Dosierungsangaben können Fehler enthalten. Ausschlaggebend ist die Dosierungsempfehlung in der Herstellerinformation.

Empfehlungen zur Bekämpfung von Q-Fieber-Ausbrüchen umfassen unter anderem:

• Minimierung einer Kontamination der Umgebung mit Geburtsprodukten von infizierten Tieren
• Muttertiere und neugeborene Lämmer frühestens 14 Tage nach der Geburt aus den Ställen bringen
• Nachgeburten und Totgeburten in geschlossenen Behältnissen sammeln und durch Tierkörperbeseitigungsanstalten entsorgen lassen, dann Behälter mit Desinfektionsmittel auf Aldehydbasis desinfizieren (mindestens fünf prozentige Lösung)
• In Streichelzoos müssen die Schafe jährlich serologisch auf Antikörper gegen Coxiella burnetii untersucht werden
• Minimierung der Exposition gegenüber infektiösem Staub aus Schaffell (getrockneter Zeckenkot) durch Scheren, möglichst außerhalb von Wohngebieten und immer in geschlossenen Räumen; Arbeiter sollten eine Schutzmaske tragen

Ein Impfstoff mit inaktivierten Erregern (Coxevac) ist seit 2012 in Deutschland für den Einsatz bei Rindern und Ziegen zugelassen.

In Australien wurde eine Ganzzellvakzine (Q-Vax) für beruflich exponiertes Personal entwickelt, die in der Vorgeschichte noch nicht an Q-Fieber erkrankt waren. Die Impfung ist in Deutschland nicht zugelassen.

Eine Pasteurisierung zerstört die Erreger zuverlässig. Seronegative Risikoberufsgruppen sollten bei Tätigkeiten mit erhöhter Infektionsgefahr Schutzkleidung (insbesondere Schutzmasken) tragen.

Eine Isolierung von Patienten ist meist nicht notwendig. Für geburtshilfliches Personal besteht eine Infektionsgefahr, wenn die Gebärende infiziert ist. Hierbei sind Standardhygienemaßnahmen (Schutzkittel, Handschuhe, Händedesinfektion, Mund-Nasen-Schutz, gesonderte Behandlung der Wäsche) notwendig.

Das Gesundheitsamt muss gemäß § 7 Abs. 1 IfSG bei direktem oder indirektem Nachweis von Coxiella burnetii, soweit er auf eine akute Infektion hinweist, namentlich informiert werden.

In den meisten Fällen heilt das akute Q-Fieber folgenlos aus. Unbehandelt beträgt die Letalität unter zwei Prozent. Bei einer Endokarditis ist die Prognose jedoch ungünstig.

• RKI-Ratgeber Q-Fieber, abgerufen am 15.07.2019
• Suttorp N. et al., Harrisons Innere Medizin, Hrsg. 20. Auflage. Berlin: ABW Wissenschaftsverlag; 2020