Milzruptur

Traumatisch

Die Milzruptur ist meist Folge eines stumpfen abdominalen Traumas, z.B. im Rahmen eines Arbeits-, Verkehrs- oder Sportunfalls. Bei polytraumatisierten Patienten ist die Milzruptur häufig die bedrohlichste Traumakomponente. Spitze Traumen (z.B. Messerstich, Rippendurchspießung, intraoperative Verletzungen) führen ebenfalls zu einer Milzruptur.

Nicht-traumatisch

In seltenen Fällen kann eine Milzruptur auch aus anderen Gründen entstehen. Dazu zählen Pathologien, die zu einem raschen Größenwachstum des Milzparenchyms oder zu einem Blutstau in der Milz führen, u.a.:

• Virusinfektionen (EBV-Infektion)
• Malaria
• Milztumoren (Lymphome)
• Pfortaderthrombose
• hämatologische Erkrankungen (Leukämien, Polycythaemia vera)

Das Spektrum der Verletzungen reicht von einer leichten Quetschung mit Ödembildung bis zur Milzruptur mit massiver Hämorrhagie in die Bauchhöhle.

Das Vollbild einer Milzruptur entspricht dem Einriss von Organkapsel und Parenchym mit Abriss des Gefäßstiels. Davon zu unterscheiden ist der Parenchymriss bei intakter Kapsel mit Ausbildung eines Hämatoms.

...nach der Ausprägung

In Anlehnung an die AAST-Klassifikation werden klinisch fünf verschiedene Typen bzw. Schweregrade unterschieden:

• Typ 1: Isolierte Kapselrisse, subkapsuläres, nicht expandierendes Hämatom
• Typ 2: Verletzung von Kapsel und Parenchym ohne Verletzung des Milzhilus oder der Segmentarterien
• Typ 3: Verletzung von Kapsel und Parenchym, sowie Blutung aus den Segmentarterien
• Typ 4: Verletzung von Kapsel, Parenchym und Segment- oder Hilusgefäßen, Abriss des Gefäßstiels
• Typ 5: Organberstung bzw. Ausriss des Organs im Milzhilus mit Devaskularisation (Unterbrechung der Gefäßversorgung)

...nach dem klinischen Verlauf

• Einzeitige Milzruptur: Entwicklung einer hämorrhagisch bedingten Hypovolämie unmittelbar nach dem traumatischen Ereignis.
• Zweizeitige Milzruptur: Entwicklung einer Hypovolämie nach mehreren Stunden bis Tagen, meist bei intakter Kapsel und sekundärem Riss bzw. Ausdehnung des Hämatoms.

Die Patienten klagen über Abdominalschmerzen im linken, oberen Quadranten. Möglich sind auch eine Ausstrahlung in die linke Schulter (Kehr-Zeichen) sowie eine Druckschmerzhaftigkeit des "Milzpunkts" links zwischen Musculus scalenus anterior und Musculus sternocleidomastoideus (Saegesser-Zeichen).

Bei starker Blutung kann ein hämorrhagisch/hypovolämischer Schock mit Tachykardie und Hypotonie entstehen.

Im Rahmen der körperlichen Untersuchung fällt eine Abwehrspannung und Druckschmerzhaftigkeit im linken, oberen Quadranten des Abdomens auf.

In der Akutsituation ist bei der abdominellen Sonographie der Nachweis von freier Flüssigkeit an den Nierenpolen möglich. Bei unauffälligem Befund aber klinisch weiter bestehendem Verdacht sollte die Untersuchung engmaschig wiederholt werden. Damit wird sichergestellt, dass eine zweizeitige Ruptur oder ein zunehmendes Kapselhämatom nicht übersehen wird. Eine sichere Diagnose ist – bei stabiler Kreislaufsituation – durch Anfertigung eines Abdomen-CT möglich.

Die früher übliche Peritoneallavage wird wegen ihrer hohen Fehlerquote nicht mehr durchgeführt.

Die Therapie richtet sich nach dem klinischen Schweregrad. Je nach Ausmaß der Blutung und deren hämodynamischer Relevanz kann bei noch intakter Kapsel (Typ 1) konservativ (i.v.-Flüssigkeitsgabe und/oder Bluttransfusion) behandelt und unter engmaschiger Kontrolle zugewartet werden.

Das operative Vorgehen zielt – vor allem bei Kindern und Jugendlichen – auf den Erhalt der Milz. Bei Typ 2 und 3 kann mittels lokaler Blutstillung (Infrarotkoagulation, Elektrokoagulation und/oder Fibrinkleber) oft eine Blutstillung erzielt werden. Zusätzlich kann eine Netzkompression mit einem resorbierbaren Kunststoffnetz versucht werden. Bei Typ 4 und 5 ist meist eine Milzteilresektion oder eine totale Splenektomie notwendig.