Splenektomie

Die Milz ist kein lebensnotwendiges Organ. Ihre Filterfunktion für überalterte Erythrozyten wird nach der Entfernung weitgehend vom mononukleären Phagozytensystem der Leber und des Knochenmarks übernommen. Nicht kompensiert wird dagegen die immunologische Funktion der Marginalzone: Der Verlust der dort ansässigen B-Lymphozyten führt zu einer verminderten Antikörperantwort gegen Polysaccharid-Antigene und zu erniedrigten IgM-Spiegeln. Zusätzlich fehlen die in der Milz gebildeten Opsonine Tuftsin und Properdin. Daraus resultiert eine dauerhaft eingeschränkte Immunkompetenz gegenüber bekapselten Bakterien.

Neben der totalen Splenektomie stehen milzerhaltende Verfahren zur Verfügung, die einen Teil des Organs und damit dessen immunologische und phagozytäre Funktion belassen. Die Begriffe werden in der Literatur uneinheitlich verwendet, insbesondere im Übergangsbereich eines entfernten Milzvolumens von 80–85 %.

• Totale Splenektomie: vollständige Organentfernung
• Subtotale bzw. near-total Splenektomie: Belassen eines gut perfundierten Restvolumens von etwa 10–20 %, etabliert vor allem bei hereditärer Sphärozytose im Kindesalter
• Partielle Splenektomie: Hemisplenektomie, Zweidrittelresektion oder Polresektion, meist traumabedingt
• Splenorrhaphie: organerhaltende Naht bzw. Netz- oder Vliesumhüllung bei begrenzter Ruptur

Die laparoskopische Splenektomie gilt bei elektiver Indikation und normal großer bis moderat vergrößerter Milz als Standardverfahren. Vorteile sind der kürzere Krankenhausaufenthalt, weniger postoperative Adhäsionen und ein geringeres Narbenhernienrisiko. Das offene Vorgehen bleibt der Notfallsituation bei hämodynamisch instabilen Patienten, der massiven Splenomegalie und ausgedehnten Voroperationen vorbehalten. Robotisch assistierte Verfahren liefern vergleichbare Ergebnisse bei geringerem Blutverlust.

• Milzarterienembolisation: als Organerhalt beim stabilen Milztrauma oder präoperativ zur Verkleinerung einer großen Milz
• Autotransplantation von Milzgewebe bzw. bewusstes Belassen von Splenoseherden (Splenose) beim Trauma

Die Indikation zur elektiven Splenektomie ist wegen der lebenslangen Infektionsgefährdung streng zu stellen.

Relative Kontraindikationen sind eine schwere Komorbidität mit fehlender Operabilität sowie ein sehr junges Alter. Bei Kindern sollte ein elektiver Eingriff möglichst bis nach dem 6. Lebensjahr aufgeschoben werden, da das Risiko einer Postsplenektomiesepsis im Kleinkindalter am höchsten ist.^[1]

• Hämatologisch-internistische Abklärung der Grunderkrankung, Blutbild, Gerinnung, Blutgruppe
• Sonografie und CT bzw. MRT zur Beurteilung von Größe und Gefäßversorgung sowie zur Suche nach Nebenmilzen
• Bereitstellung von 2–4 Erythrozytenkonzentraten
• Impfungen gegen Pneumokokken, Meningokokken und Haemophilus influenzae Typ b spätestens 2 Wochen vor dem elektiven Eingriff^[2]
• Ggf. Ausschleichen von Glukokortikoiden und Absetzen von Thrombopoetin-Rezeptor-Agonisten

Nebenmilzen kommen bei etwa 10–30 % der Bevölkerung vor. Werden sie bei hämatologischer Indikation nicht mitentfernt, kann die Grunderkrankung rezidivieren.

Splenomegalie (CT)

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Die Splenektomie erfolgt wie alle großen Abdominaleingriffe in Intubationsnarkose. Anästhesiologisch relevant sind vor allem das Blutungsrisiko und die hämatologische Grunderkrankung.

• Zugänge und Monitoring: mehrere großlumige periphere Venenzugänge, bei Splenomegalie oder relevanter Komorbidität zusätzlich invasive Blutdruckmessung und ggf. ZVK; gekreuzte Blutprodukte im Saal
• Magensonde zur Dekompression des Magens, meist nach der Narkoseeinleitung gelegt
• Bei Thrombozytopenie ist eine präoperative Thrombozytentransfusion in der Regel nicht sinnvoll, da die Thrombozyten rasch abgebaut werden. Konzentrate werden bereitgehalten und – wenn erforderlich – erst nach Ligatur der Arteria splenica transfundiert.
• Rückenmarksnahe Regionalanästhesie (meist PDK) ist bei Thrombozytopenie oder gestörter Hämostase kritisch abzuwägen bzw. kontraindiziert; zur Analgesie eignen sich alternativ z.B. Wundkatheter oder TAP-Block
• Nichtsteroidale Antirheumatika werden bei Thrombozytenfunktionsstörung vermieden
• Beim laparoskopischen Vorgehen sind die Effekte des Kapnoperitoneums und der Halbseiten- bzw. Rechtsseitenlagerung zu berücksichtigen: reduzierte Lungencompliance, Hyperkapnie, verminderter venöser Rückstrom
• Bei vorbestehender Steroidtherapie perioperative Hydrokortison-Substitution; konsequente Hypothermieprophylaxe und Single-Shot-Antibiotikaprophylaxe

1. Zugangsweg: Rippenbogenrandschnitt links, Oberbauchmedianschnitt oder Oberbauchquerschnitt
2. Einsetzen eines Sperrer- bzw. Hakensystems
3. Freilegung der kompletten Milz und Durchtrennung der Vasa gastrica brevia
4. Skelettierung des Milzhilus und Durchtrennung der Arteria und Vena splenica
5. Mobilisation der Milz aus der Milznische und Durchtrennung der Gefäße, welche aus dem Pankreasschwanz zum Milzhilus laufen
6. Bergung des Präparates, systematische Suche nach Nebenmilzen
7. Kontrolle auf Bluttrockenheit, Drainageneinlage
8. Schichtweiser Wundverschluss

Nach einer Splenektomie zeigt das Blutbild typische Veränderungen:

• Thrombozytose mit Maximum etwa 1–3 Wochen postoperativ, gelegentlich über 1 Mio/µl. Die Werte normalisieren sich meist innerhalb von Wochen bis Monaten, häufig bleibt eine leichte Erhöhung der Thrombozyten bestehen.
• Leukozytose mit Lymphozytose und Monozytose
• Howell-Jolly-Körperchen, Targetzellen, Akanthozyten und Siderozyten als Ausdruck der fehlenden Milzfilterfunktion

Der Nachweis von Howell-Jolly-Körpern gilt als einfacher Hinweis auf eine Asplenie oder einen Hyposplenismus.

Mögliche frühe Komplikationen sind Nachblutungen, Verletzungen von Nachbarorganen (Magen, Kolon, Pankreas) mit Pankreasfistel oder Magenwandnekrose sowie ein Abszess im Milzbett. Pulmonal treten Atelektasen und Pleuraergüsse des linken unteren Lungenlappens, Pneumonien und ein Zwerchfellhochstand auf.

Durch die postoperative Thrombozytose und Veränderungen der Milzvenenströmung besteht ein erhöhtes Risiko für Thromboembolien. Spezifisch für den Eingriff sind die Milzvenenthrombose und die Pfortaderthrombose, die besonders nach Splenektomie bei myeloproliferativen Neoplasien und massiver Splenomegalie auftreten. Neben früher Mobilisation und ausreichender Hydratation wird eine medikamentöse Thromboembolieprophylaxe empfohlen; bei ausgeprägter Thrombozytose kommt zusätzlich Acetylsalicylsäure in Betracht.^[1] Bei anhaltenden oder erneut zunehmenden Bauchschmerzen mit Ileussymptomatik nach Splenektomie muss an eine Pfortader- oder Milzvenenthrombose gedacht werden.

Die Postsplenektomiesepsis (OPSI) ist eine gefürchtete Langzeitkomplikation. Sie beginnt mit unspezifischen Beschwerden wie Krankheitsgefühl, Fieber und Schüttelfrost und kann innerhalb von 24–48 Stunden in einen fulminanten Verlauf mit therapierefraktärer Hypotonie, disseminierter intravasaler Koagulopathie, Purpura fulminans und Multiorganversagen übergehen. Häufigster Erreger ist Streptococcus pneumoniae mit über 50 % der Fälle, gefolgt von Meningokokken und Haemophilus influenzae. Das Risiko ist in den ersten Jahren nach dem Eingriff am höchsten, besteht aber lebenslang.^[1]

• Impfungen: Bei elektivem Eingriff spätestens 2 Wochen präoperativ, andernfalls etwa 2 Wochen postoperativ. Empfohlen sind die Pneumokokkenimpfung, die Impfung gegen Meningokokken der Serogruppen ACWY und B, eine einmalige Impfung gegen Haemophilus influenzae Typ b sowie die jährliche Influenzaimpfung. Wiederholungsimpfungen erfolgen nach den aktuellen STIKO-Empfehlungen.^[2][1]
• Antibiotikaprophylaxe: bei Kindern sowie in den ersten Jahren nach Splenektomie bzw. bei zusätzlicher Immunsuppression als Dauerprophylaxe mit Penicillin V oder Amoxicillin
• Stand-by-Notfalltherapie: Bei Fieber oder Schüttelfrost und nicht innerhalb von 2–3 Stunden erreichbarer ärztlicher Versorgung nimmt der Patient selbst Amoxicillin/Clavulansäure 3 × 875/125 mg/d p.o. ein; bei Penicillinallergie Cefpodoxim, Azithromycin oder Clarithromycin. Eine unverzügliche ärztliche Vorstellung bleibt zwingend.^[1]
• Patientenschulung und Ausstellung eines Asplenie-Notfallausweises
• Reisemedizinische Beratung mit konsequenter Malaria-Expositions- und Chemoprophylaxe bei Reisen in Endemiegebiete

Hinweis: Diese Dosierungsangaben können Fehler enthalten. Ausschlaggebend ist die Dosierungsempfehlung in der Herstellerinformation.

• Bildquelle DICOM-Viewer: Datensatz freundlicherweise zur Verfügung gestellt durch die Klinik für diagnostische und interventionelle Radiologie, St. Vinzenz Hospital Köln

• Siewert JR, Stein HJ. Chirurgie. 9. Aufl. Springer; 2012.
• Herold G. Innere Medizin. Eigenverlag; 2024.