Benigne Prostatahyperplasie

Das typische Beschwerdebild der BPH wird nach neuerer Nomenklatur (Stand 2024) als benignes Prostatasyndrom, kurz BPS, bezeichnet. Die benigne Prostatahyperplasie meint demnach lediglich den histopathologischen Nachweis der Organvergrößerung, ohne dass eine Symptomatik vorliegen muss. Diese Terminologie hat sich jedoch in der medizinischen Alltagssprache noch nicht überall durchgesetzt.

Im 4. Lebensjahrzehnt tritt die BPH bei etwa 8 % und ab 50 Jahren bei etwa 50 % der Männer auf. Von ihnen sprechen mehr als 30 % nicht auf eine medikamentöse Therapie an.^[1][2] An einer behandlungsbedürftigen BPH soll Schätzungen zufolge ungefähr jeder 3. über 50-jährige Mann in Deutschland leiden.

Die Ursache der BPH ist derzeit (2024) weitgehend ungeklärt. Zum einen wird diskutiert, dass mit zunehmendem Alter eine Verschiebung des Androgenstoffwechsels stattfindet. Eine relative Zunahme von Dihydrotestosteron und Östrogen scheint einen Wachstumsreiz auf das prostatische Gewebe auszuüben. Dihydrotestosteron stimuliert durch die Bindung an den Androgenrezeptor die Synthese von Wachstumsfaktoren wie FGF und IGF. Die BPH wird unter anderem mit einer Überexpression von FGF und damit einhergehender Proliferation von Prostatadrüsen in Verbindung gebracht.^[3]

Zum anderen wird eine sich im Alter ändernde Interaktion zwischen Stroma und Epithel der Prostata als Ursache der Hyperplasie diskutiert. Als mögliche Risikofaktoren gelten Entzündungen (lokal oder systemisch) und Adipositas. Eine genetische Komponente kann ebenfalls nicht ausgeschlossen werden.^[2]

Ausgangspunkt für die Entwicklung einer benignen Prostatahyperplasie ist meist die Transitionszone (Übergangszone) oder die periurethrale Zone der Prostata. Im Gegensatz dazu entwickeln sich Prostatakarzinome in der Mehrzahl der Fälle in der peripheren Zone.

Eine BPH führt zu folgenden Veränderungen an der Harnblase: Aus dem erhöhten Auslasswiderstand durch die Kompression der Harnröhre resultiert eine reaktive Detrusorhyperplasie, die in eine Restharnbildung mündet, wenn der erhöhte Auslasswiderstand nicht mehr kompensiert wird. Bei weiter bestehender BPH folgt schließlich die Ausbildung eines vesikoureteralen Refluxes und einer Hydronephrose, die bis hin zur Niereninsuffizienz führen kann.

Makroskopisch lassen sich im hyperplastischen Gewebe der periurethralen Zone und Transitionszone üblicherweise zahlreiche größenvariable Knoten erkennen. Die Beschaffenheit ist grob-elastisch und ähnelt der Konsistenz des Daumenballens. In der peripheren Zone befindet sich Gewebe, das bei Druck verdrängt wird und eine Pseudokapsel bildet. Gelegentlich bildet sich am inneren Harnröhrenostium ein Knoten, der als "Home'scher Mittellappen" bezeichnet wird. Er versperrt den Harnröhreneingang wie ein Deckel.

Histologisch unterscheiden sich die nodulären Veränderungen je nach ihrer Zusammensetzung:

• Fibrovaskuläre Stromaknoten: überwiegend aus Fibroblasten, Blutgefäßen und Kollagenfasern
• Fibromuskuläre Knoten: zusätzlich glatte Muskelfasern und Myofibroblasten
• Leiomyomatöse Knoten (selten): nur glatte Muskelfasern
• Fibro- und myoglanduläre Knoten: überwiegend aus Drüsengewebe

• Stadium I: Dysurie, Nykturie, Startschwierigkeiten, Strahlabschwächung, kein Restharn
• Stadium II: Restharn > 50 ml, beginnende Dekompensation
• Stadium III: Überlaufblase, Stauungsnieren, akuter Harnverhalt, postrenales Nierenversagen

Die Hyperplasie per se verursacht keine Symptome. Durch die Einengung der Harnröhre oder einen ventilartigen Verschluss des Blasenausgangs (Mittellappenadenom) kommt es zu einer Blasenauslassobstruktion (Bladder Outlet Obstruction, BOO) mit folgenden Symptomen:

• Pollakisurie
• Nykturie
• Abschwächung des Harnstrahls
• evtl. imperativer Harndrang
• evtl. Urgeinkontinenz

Sie werden auch als Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS) zusammengefasst.

Die Entwicklung von Restharn begünstigt Harnwegsinfektionen sowie die Entstehung von Blasensteinen und führt damit zum Harnstau. Die Entstehung einer Makrohämaturie ist durch Ruptur gestauter Venen im Blasenausgangsbereich (Varizen am Blasenhals) möglich. Weitere Komplikationen sind:

• Balkenblase (trabekuläre Arbeitshypertrophie der Blasenmuskulatur)
• Hydroureter/Hydronephrose
• Nierenversagen

Die Prostatahyperplasie ist keine Präkanzerose.

Basisdiagnostik

• Anamnese: Häufig wird zum Monitoring der Beschwerden der sogenannte International Prostate Symptom Score (IPSS) verwendet. Dabei erfassen 7 Fragen Blasenspeichersymptome wie imperativen Harndrang, erhöhte Miktionsfrequenz und Nykturie sowie Blasenentleerungssymptome wie abgeschwächter oder unterbrochener Harnstrahl, Pressen zur Miktion und Restharngefühl.
• Körperliche Untersuchung:
  • Harnblase vergrößert evtl. tastbar
  • Bei der rektalen Untersuchung erfolgt eine Beurteilung der Größe, Konsistenz (derb-elastisch, wie Daumenballen) und evtl. Nachweis von Indurationen der Prostata.
• Laborchemische Untersuchungen: Retentionswerte, Elektrolyte, Prostataspezifisches Antigen (PSA) zur Abschätzung des Progressionsrisikos und als Differenzialdiagnostik zum Prostatakarzinom, Urinanalyse zum Ausschluss einer Harnwegsinfektion

Sonographie

Sonographisch erfolgt die Bestimmung des Restharnvolumens (Länge x Höhe x Tiefe x 0,5). Zusätzlich werden der obere und untere Harntrakt, inklusive der Nieren zum Ausschluss einer Hydronephrose geschallt.

Mithilfe der transrektalen Sonographie wird das Prostataparenchym beurteilt und das Prostatavolumen bestimmt. Bei unklarem Ultraschallbefund ist eine histologische Abklärung mittels Biopsie notwendig.

Die Sonographie ermöglicht darüber hinaus eine nicht-invasive Bestimmung des Grades der Blasenauslassobstruktion (BOO). Eine Vorwölbung der Prostata in das Blasenlumen (intravesikale prostatische Protrusion, IPP) von mehr als 10 mm weist eine vergleichbare diagnostische Genauigkeit zur BOO-Bestimmung wie die Uroflowmetrie auf. Des Weiteren hat eine Detrusorwanddicke (DWT) von mehr als 2 mm bei mindestens 250 ml Blasenfüllung eine hohe Sensitivität und Spezifität für das Vorliegen einer BOO.

Uroflowmetrie

Urodynamische Untersuchungen mit Druck-Fluss-Messung (Uroflowmetrie) sind der Goldstandard zur Bestimmung der BOO sowie zur Unterscheidung einer BOO von einer Detrusorunteraktivität. Bei dieser Untersuchung werden simultan der Detrusordruck als Differenz aus Blasen- und Abdominaldruck sowie der Harnfluss pro Zeiteinheit aufgezeichnet. Diese aufwändige Untersuchung ist jedoch nur indiziert, wenn die Basisdiagnostik die Pathophysiologie eines BPS nicht hinreichend geklärt hat oder wenn eine Prostataoperation geplant ist.

Weitere Bildgebung

• Infusionsurogramm: Anhebung des Blasenbodens durch die hyperplastische Prostata, die einmündenden Ureter imponieren wie Korbhenkel (Korbhenkelphänomen)

Bei Restharnbildung ist immer auch an eine Urethrastriktur zu denken. Bei irritativen Miktionsbeschwerden sollten ein Blasentumor und eine neurogene Blasenentleerungsstörung in Betracht gezogen werden.

Die Therapie richtet sich nach dem Stadium der Erkrankung.

Basismaßnahmen

Bei vielen BPS-Patienten mit geringer Symptomatik kann als Strategie das Watchful Waiting angewendet werden. Sinnvoll sind folgende Basismaßnahmen:

• Anpassung der Trinkmenge: ca. 1,5 Liter pro Tag
• Blasentraining
• Reduktion von diuretischen und irritativen Substanzen (Alkohol, Medikamente, scharfe Gewürze)

Medikamentöse Therapie

Phytotherapeutika

Bei geringen Beschwerden sollten zunächst Phytopharmaka verwendet werden. Es existieren Mono- oder Kombinationspräparate. Der Wirkmechanismus ist überwiegend unklar. Vermutet werden antiandrogene und antiphlogistische Effekte sowie Effekte auf die glatte Muskulatur. Zur Anwendung kommen u.a.:

• Früchte der Sägezahnpalme (Sabal serrulata, Serenoa repens)
• Brennnesselwurzelextrakte (Urtica dioica)
• Pollenextrakte (Secale cereale)
• Kürbissamen (Cucurbita pepo)
• Extrakte aus der Rinde des Afrikanischen Pflaumenbaumes (Pygeum africanum)

Die Evidenz für die Wirksamkeit dieser Präparate ist gering.

Alpha-Blocker

Selektive Alpha-Blocker, die an α_1A-Rezeptoren (z.B. Alfuzosin, Tamsulosin) wirken zur Relaxation der glatten Blasenhalsmuskulatur. Dienen der Reduktion von LUTS und der Progression. Sie sind schnell wirksam und zeigen einen maximalen Effekt nach ca. 4 Wochen. Für eine Langzeitbehandlung sind sie mangels Wirkung auf BOO und Prostatavolumen jedoch kein Mittel der Wahl. Häufige Nebenwirkungen während der Therapie sind Schwindel, Orthostasereaktion und Hypotonie.

5-Alpha-Reduktasehemmer

5-Alpha-Reduktasehemmer (z.B. Finasterid, Dutasterid) reduzieren bei einer Prostatavergrößerung > 40 cm³ das Volumen um ca. 25 bis 30 % und lindern BPS-Symptome. Unerwünschte Wirkungen auf die Sexualfunktion sind häufig. Zu beachten ist dabei, dass durch 5-α-Reduktasehemmer der PSA-Wert halbiert wird.

Parasympatholytika

Parasympatholytika bzw. m-Cholinorezeptor-Antagonisten (z.B. Solifenacin, Tolterodin, Trospiumchlorid) können eine Reduktion der Miktionsfrequenz und des imperativen Harndrangs bewirken. Sie werden daher bei vorherrschender Blasenspeichersymptomatik eingesetzt. Sie bessern nicht die Harnstrahlstärke oder die Restharnmenge. Typisch sind anticholinerge Nebenwirkungen wie Mundtrockenheit. Bei einem Glaukom sind sie kontraindiziert.

PDE-5-Hemmer

PDE-5-Hemmer wie Tadalafil sind für die Therapie des BPS zugelassen und zeigen eine den Alpha-Blockern ähnliche Wirkung. Sie verbessern auch eine koinzidente erektile Dysfunktion.

Beta-3-Adrenozeptor-Agonist

Mirabegron ist ein Beta-3-Adrenozeptor-Agonist, der insbesondere bei Symptomen der überaktiven Blase eingesetzt wird.

Kombinationstherapien

Führt eine Monotherapie nicht zu einem zufriedenstellenden Behandlungserfolg, kommen folgende Kombinationen zum Einsatz:

• Alpha-Blocker + 5-Alpha-Reduktasehemmer: Langzeitbehandlung (ab 2 Jahre) bei hohem Progressionsrisiko
• Alpha-Blocker + Parasympatholytikum: bei persistierenden bzw. vorherrschenden Speichersymptomen trotz Alpha-Blocker-Monotherapie
• Alpha-Blocker + PDE-5-Hemmer: Die Kombination ist der Alpha-Blocker-Monotherapie moderat überlegen. Dabei auch Besserung einer erektilen Dysfunktion
• 5-Alpha-Reduktasehemmer + PDE-5-Hemmer: Die Kombination ist der 5-Alpha-Reduktasehemmer-Monotherapie moderat überlegen. Bedingt eine schnelle Linderung von LUTS sowie eine Besserung einer ggf. vorliegenden erektilen Dysfunktion
• Alpha-Blocker + Mirabegron: bei persistierenden Blasenspeichersymptomen nach Einleitung einer Alpha-Blocker-Therapie
• Parasympatholytikum + Mirabegron: wird aufgrund fehlender Evidenz nicht empfohlen

Operative Therapie

Bei frustraner konservativer bzw. medikamentöser Therapie oder bei bestimmten absoluten Indikationen kommt eine Operation in Frage. Absolute Indikationen sind:

• rezidivierender Harnverhalt
• rezidivierende Harnwegsinfektionen mit/ohne Prostata- oder Nebenhodeninfektion
• rezidivierende Makrohämaturie aus Prostatagefäßen
• Blasensteine
• großes Pseudodivertikel der Harnblase
• Dilatation des oberen Harntrakts, ggf. mit Einschränkung der Nierenfunktion

Für die operative bzw. interventionelle Therapie existiert eine Vielzahl verschiedener Verfahren.^[4] Die Wahl wird individuell je nach Prostatavolumen, Narkosefähigkeit, Einnahme oraler Antikoagulanzien und Wunsch nach Erhalt der Ejakulationsfähigkeit getroffen. Die häufigsten angewendeten Verfahren sind die transurethrale Prostataresektion (TURP), gefolgt von der Holmiumlaser-Enukleation (HoLEP). Zusammen mit der interventionellen Radiologie wird zunehmend die Prostata-Arterien-Embolisation (PAE) als ejakulationsschonendes Verfahren eingesetzt. Seltener wird eine offene chirurgische Enukleation (transvesikale, retropubische oder perineale Prostatektomie) durchgeführt.

Zur Gewährleistung ausreichender Sichtverhältnisse wird bei der TUR-P ein Spülmedium verwendet, das elektrolytfrei ist. Während der OP gelangt über eröffnete Gefäße von dieser Spüllösung bis zu 1 Liter in das Blutgefäßsystem, als Folge kann eine Überwässerung mit Hyponatriämie auftreten (TUR-Syndrom).

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• Höfler et al. Lehrbuch Pathologie, 6. Auflage, 2019