Bronchiolitis obliterans

Die Bronchiolitis obliterans sollte nicht mit der Bronchiolitis obliterans mit organisierender Pneumonie (BOOP) verwechselt werden. Dabei handelt es sich um einen nicht mehr gebräuchlichen Begriff für die kryptogene organisierende Pneumonie (COP).

Die Bronchiolitis obliterans ist durch eine irreversible, konzentrische Verengung der Bronchioli terminales und respiratorii gekennzeichnet. Sie ist die Folge einer submukösen und peribronchiolären Faservermehrung mit einem variablem Ausmaß an Entzündung.

In den meisten Fällen entsteht die Bronchiolitis obliterans im Sinne einer chronischen Abstoßungsreaktion ca. 6 bis 18 Monate nach einer Lungen- oder Knochenmarktransplantation. In diesen Fällen spricht man auch von einem Bronchiolitis-obliterans-Syndrom (BOS). Nach Lungentransplantation ist die Bronchiolitis obliterans somit eine Manifestation der chronischen Dysfunktion des Lungentransplantates (CLAD). Besondere Verlaufsformen der BOS sind die neutrophile reversible Allograftdysfunktion (NRAD) und das fibröse BOS. Die Inzidenz 3 bis 5 Jahre nach Lungen- oder Herz-Lungen-Transplantation beträgt 50 %. Die Inzidenz einer GvHD als Spätkomplikation einer hämatopoetischen Stammzelltransplantation (HSCT) beträgt 2 bis 20 %.

siehe Hauptartikel: Bronchiolitis-obliterans-Syndrom

Autoimmunerkrankungen, die zu einer Bronchiolitis obliterans führen können, sind insbesondere die rheumatoide Arthritis und das Sjögren-Syndrom. Weitere Ursachen sind:

• Polymyositis, Dermatomyositis
• Sklerodermie
• systemischer Lupus erythematodes (SLE)
• Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED)
• paraneoplastischer Pemphigus (Non-Hodgkin-Lymphom)
• Paraneoplastic Autoimmune Multiorgan Syndrome (PAMS): CML, Morbus Castleman, Thymom, Morbus Waldenström

Beim Swyer-James-Syndrom handelt es sich um eine postinfektiöse Bronchiolitis obliterans. Ursächlich sind:

• Viren (Adenoviren, RSV, Influenza- und Parainfluenzaviren): schwere Verläufe bei Kindern
• Mycoplasma pneumoniae: häufigste Ursache einer atypischen Pneumonie und häufig bei Kindern und jungen Erwachsenen.

Das Swyer-James-Syndrom zeigt eine diffuse, meist asymmetrische Verteilung und ist eine häufige Ursache für eine unilaterale Hypertransparenz der Lunge im Röntgen-Thorax.

Anorganische toxische und irritative Gase und Dämpfe können zu Inhalations-induzierten bronchiolären Schäden führen. Je nach Ausmaß der Exposition können akute Symptome wie Husten, Dyspnoe, Zyanose und Kopfschmerzen auftreten – bis hin zu Vigilanzminderung, Lungenödem und ARDS. Im Verlauf kann eine Bronchiolitis obliterans entstehen. Ursächlich sind z.B.:

• Stickoxide inkl. Lachgas (N₂O): Silofüllerkrankheit
• Ammoniak
• Schwefeldioxid
• Diacetyl: durch Zusätze in Mikrowellen-Popcorn mit Buttergeschmack
• Brandrauch
• Mineralstaub: Talkum, Siliciumdioxid, Asbest, Kohle, Aluminiumoxid, Zinkstearat, Eisenoxid, Schichtsilikate, Aktivkohle, Holzkohle

• Organische Stäube: Nylonfasern, exogen allergische Alveolitis
• Getreidestäube

• Crack
• Antirheumatika: Penicillamin, Goldverbindungen
• Diacetyl-haltige Vapes

• Hypersensitivitätspneumonitis
• Diffuse idiopathische pulmonale neuroendokrine Zellhyperplasie (DIPNECH): 60 % der Patienten zeigen eine obstruktive Ventilationsstörung. 50 % der Patienten sind Raucher. Frauen sind viermal häufiger betroffen.
• Toxine in den Blättern von Sauropus androgynus: Anwendung zur vermeintlichen Gewichtsabnahme.
• Spätstadium einer zellulären Bronchiolitis (z.B. infektiösen Bronchiolitis)

In seltenen Fällen findet sich keine Ursache, sodass man von einer idiopathischen Bronchiolitis obliterans spricht. Sie wird häufig mit Asthma bronchiale, chronischer Bronchitis, zystischer Fibrose oder Alpha-1-Antitrypsin-Mangel verwechselt. Betroffen sind insbesondere erwachsene Frauen, die in der Vergangenheit nie geraucht haben und keine Kollagenosen oder andere Ursachen einer obstruktiven Lungenerkrankung aufweisen.

Die Bronchiolitis obliterans kann zu Dyspnoe und trockenem Husten führen. So kann sie v.a. am Anfang leicht mit einer prolongiert verlaufenden Pneumonie oder mit Asthma bronchiale verwechselt werden, jedoch auch eine Komponente von Mukoviszidose, Bronchiektasen, Asthma oder chronischer Bronchitis darstellen. Die Symptome sind über Wochen bis Monate progredient. Teilweise kommt es zu einem Pneumothorax oder Pneumomediastinum.

Auskultatorisch fallen Rasselgeräusche und ein inspiratorisches Quietschen auf. Die Lungenfunktionstestung zeigt eine obstruktive Ventilationsstörung:

• Reduktion der Einsekundenkapazität (FEV1)
• Erhöhung von Residualvolumen (RV) und RV/TLC
• normale Kohlenmonoxid-Diffusionskapazität (DLCO)

Die Diagnosestellung einer Brochiolitis obliterans basiert auf der Anamnese, der körperlichen Untersuchung und den radiologischen Befunden. Ergänzend kann der histopathologische Befund einer Lungenbiopsie hilfreich sein.

Bei milden bis moderaten Verlaufen ist der Röntgen-Thorax häufig normal. In anderen Fälle finden sich unspezifische Zeichen wie Hypertransparenz oder rarefizierte Lungengefäßzeichnung. Im Spätstadien zeigt sich eine Überblähung mit abgeflachten Zwerchfellkuppen und Vergrößerung des Retrosternalraums. Mögliche Nebenbefunde sind:

• vermehrte Sichtbarkeit der Bronchien
• Bronchiektasen
• noduläre oder retikulonoduläre Verschattungen.

In der (HR-)CT findet sich indirekte Zeichen einer Obstruktion der kleinen Atemwege:

• Mosaikmuster in der Inspirationsaufnahme: Nebeneinander von Lungenarealen mit unterschiedlichen Dichtewerten. Verminderte Dichte durch Oligämie aufgrund hypoventilierter Alveolen (Euler-Liljestrand-Mechanismus). Bei der Hypersensitivitätspneumonitis (Cluster 1) finden sich zusätzliche Milchglastrübungen (Head-Cheese-Sign).
• Air Trapping in der Exspirationsaufnahme: Die bei Inspiration dichtegeminderten Areale werden noch deutlicher abgrenzbar. Exspirationsaufnahmen sind entscheidend, da das Mosaikmuster bei Inspiration subtil sein kann. Das Ausmaß korreliert mit der Obstruktion im Lungenfunktionstest. Kann fleckig, lobulär, segmental oder lobär verteilt sein.
• Bronchiektasen und Bronchialwandverdickung können vorkommen.

Eine Minimumintensitätsprojektion (MinIP) ist zur Detektion von Lungenläppchen mit verminderter Dichte hilfreich. Bei NRAD finden sich v.a. zentrilobuläre Noduli und ein Tree-in-Bud-Muster. Bei DIPNECH zeigen sich zusätzliche kleine peribronchovaskuläre Noduli.

Bei der Bronchiolitis obliterans führt eine vermehrte submukosale Kollagenbildung zu einer Bronchialwandverdickung. Die submukosale und peribronchiale Fibrose bedingt eine progressive konzentrische Einengung der Bronchiolen. Häufig finden sich nur subtile und fleckig verteilte pathologische Befunde. Das Ausmaß von submuköser fibrotischer Verdickung, peribronchiolärer Vernarbung, muskulärer Hypertrophie, chronischer Entzündung, Bronchiolektase, Mukostase und bronchiolärer Metaplasie ist variabel. Meist ist die bronchioläre bzw. peribronchioläre chronische Entzündung nur gering ausgeprägt. Intraluminales Granulationsgewebe kommt nicht vor. Die histopathologischen Befunde können auch bei Patienten mit schwerer obstruktiver Ventilationsstörung nur gering ausgeprägt sein.

Differenzialdiagnostisch müssen andere Ursachen einer chronischen Obstruktion ausgeschlossen werden:

• Asthma bronchiale: die reversiblen Atemwegsobstruktionen, Entzündungen und bronchiale Hyperreagibilität führen klinisch zu ähnlichen Symptomen (z.B. Husten und Dyspnoe). Im Röntgen-Thorax können eine Überblähung, Atelektasen sowie pneumonische Infiltrate auffallen. Die CT zeigt Bronchialwandverdickungen, Mosaikmuster und Air Trapping sowie Bronchiektasen.
• Lungenemphysem und chronische Bronchitis

Bei einer pulmonalen Hypertonie ist das Mosaikmuster durch eine Mosaikperfusion bedingt. Dabei sind wie bei der Small Airway Disease die Lungengefäße in den dichtegeminderten Lungenarealen in Zahl und Kaliber kleiner als die Gefäße in den normalen Lungenarealen. In Exspirationsaufnahmen zeigt sich im Allgemeinen eine diffuse Dichteanhebung aufgrund von fehlendem Air Trapping. Weiterhin findet sich eine Dilatation des Truncus pulmonalis und der zentralen Pulmonalarterien, eine rechtsventrikuläre Dilatation und Hypertrophie.

Ein auf wenige angrenzende Lungenläppchen beschränktes Air Trapping kann auch bei gesunden Personen vorkommen. Außerdem kann ein Mosaikmuster durch multifokale Milchglastrübungen unterschiedlicher Genese vorkommen.

Neben der kausalen Therapie der Grunderkrankung wird die Bronchiolitis obliterans symptomatisch durch mehrwöchige systemische Steroidapplikation behandelt. In manchen Fällen kommen Cyclophosphamid, Ciclosporin, Azathioprin, Anti-CD3-Antikörper, Tacrolimus, Mycophenolat und Statine zum Einsatz. Bei NRAD wird Azithromycin verabreicht In einigen Fällen wird eine Lungentransplantation durchgeführt.

• Colby TV. Bronchiolitis. Pathologic considerations. Am J Clin Pathol. 1998
• Couture C, Colby TV. Histopathology of bronchiolar disorders. Semin Respir Crit Care Med. 2003
• Ryu JH et al. Bronchiolar disorders. Am J Respir Crit Care Med. 2003
• Pipavath SJ et al. Radiologic and pathologic features of bronchiolitis. AJR Am J Roentgenol. 2005
• Lynch DA. Imaging of small airways disease and chronic obstructive pulmonary disease. Clin Chest Med. 2008
• Abbott GF et al. Imaging of small airways disease. J Thorac Imaging. 2009
• Chen CZ et al. Small airways obstruction syndrome in clinical practice. Respirology. 2009
• Berniker AV, Henry TS. Imaging of Small Airways Diseases. Radiol Clin North Am. 2016