Meningitis

Die Meningitis betrifft vor allem Kinder und Jugendliche. Ca. 70 % der Fälle treten bei Kindern unter 5 Jahren auf. Die Inzidenz ist in den ersten beiden Lebensjahren am höchsten. Allerdings ist die Altersverteilung stark abhängig von Erregerspektrum, Impfstatus und Region. In industrialisierten Ländern hat sich die Inzidenz durch Impfprogramme (v.a. gegen Haemophilus influenzae und Meningokokken) deutlich verschoben und ist gesunken. In den nichtindustrialisierten Staaten gehört sie allerdings zu den häufigsten Krankheiten.

Insgesamt treten virale Meningitiden mit einer Inzidenz von jährlich etwa 20/100.000 mindestens doppelt so oft auf wie bakterielle Meningitiden (jährlich etwa 1-10/100.000),^[1] letztere sind wegen ihrer hohen Letalität jedoch schwerwiegender.

Bakterielle Meningitis

Die bakterielle Meningitis wird - wie der Name schon sagt - durch Bakterien ausgelöst. Man unterteilt sie weiter in eitrige und nicht-eitrige Meningitis.

Die eitrige Meningitis wird unter anderem durch Meningokokken (Neisseria meningitidis), Pneumokokken, Staphylokokken und Haemophilus influenzae, sowie Escherichia coli, Proteus, Pseudomonas, Klebsiellen, Listerien und Streptococcus agalactiae ausgelöst. Sie zeichnet sich vor allem durch eine Eiteransammlung über der Großhirnhemisphäre aus und wird deshalb auch als Haubenmeningitis oder Konvexitätsmeningitis bezeichnet.

Die nicht-eitrige Meningitis tritt vor allem als Begleiterscheinung einer infektiösen Allgemeinerkrankung auf. Hierbei handelt es sich vor allem um Borreliose, Tuberkulose, Syphilis, Leptospirose und Brucellose.

Abakterielle Meningitis

Die abakterielle Meningitis entsteht durch eine Infektion mit Viren (z.B. FSME, Herpesviren, Enteroviren, Mumpsvirus, LCM-Virus) oder Pilzen (z.B. Cryptococcus neoformans). Darüber hinaus kann sie durch Strahlenschäden ausgelöst werden.

Die häufigsten Erreger einer viralen Meningitis sind Enteroviren, vor allem Echoviren und Coxsackie-Viren.^[2]

Bei Erwachsenen in Europa sind die häufigsten bakteriellen Erreger Streptococcus pneumoniae, gefolgt von Neisseria meningitidis und Listeria monocytogenes.^[3] Haemophilus influenzae spielt mittlerweile eine deutlich geringere Rolle. Sie werden durch Tröpfcheninfektion, Husten oder Niesen, von Mensch zu Mensch übertragen. Listerien werden durch rohe Nahrungsmittel (z.B. Käse oder andere Milchprodukte) übertragen. Dabei sind meist Patienten mit schlechtem Allgemeinzustand bzw. abgeschwächtem Immunsystem betroffen, sodass die Listerien die Blut-Hirn-Schranke überwinden können.

Die Erreger gelangen initial über die Atemwege (z.B. Pneumokokken-Meningitis) oder auf andere Weise in den Blutstrom. Über das Blut erreichen sie die Hirnhäute und können unter bestimmten Voraussetzungen die Blut-Hirn-Schranke passieren. Die pathologischen Veränderungen der Hirnhäute und des angrenzenden Nervengewebes werden einerseits durch die Erreger selbst (Exotoxine), andererseits aber auch durch die Reaktion des Immunsystems ausgelöst. Bei Erkennen von Erregerbestandteilen (z.B. der Peptidoglykanhülle eines Bakteriums) durch Membranrezeptoren kommt es intrazellulär zur Aktivierung von MAP-Kinasen, die den Transkriptionsfaktor NF-κB aktivieren. Dies führt zur Produktion von Zytokinen, die eine nervenzellschädigende Wirkung haben. So produzieren aktivierte Leukozyten sowie Endothel-, Glia- und Plexuszellen zytotoxische Substanzen. Darüber hinaus kann es zum Zusammenbruch der Blut-Hirn-Schranke mit Ödem und Anstieg des intrakraniellen Drucks kommen.

Die Meningitis erzeugt bei den Patienten in der Regel ein starkes Krankheitsgefühl. Es können folgende Symptome auftreten:

• Fieber
• Kopfschmerz
• Übelkeit, Erbrechen
• Nackensteifigkeit, Rückenschmerzen
• Opisthotonus
• Bewusstseinsstörungen, Desorientiertheit, Realitätsverlust
• Apathie bis hin zu tiefer Bewusstlosigkeit (Koma)
• Krämpfe
• Stauungspapille
• Lichtscheu
• Hautveränderungen (Petechien)
• Kahnbauch

Bei jüngeren Kindern (< 2 Jahre) können die Symptome sehr unspezifisch sein. Hier schildern die Eltern häufig ein schrilles Schreien oder Wimmern in Verbindung mit allgemeiner Schwäche, Inappetenz, Berührungsempfindlichkeit und/oder auffälliger Lethargie. Ebenso können Atemstörungen vorliegen (Dyspnoe, Tachypnoe).

Bei der Erhebung der Anamnese sollten unter anderem folgende Punkte abgefragt werden:

• Kontakt zu infizierten Personen
• Zeckenstich
• Impfstatus
• Prädisponierende Faktoren (Rhinosinusitis, Otitis media, Endokarditis, Pneumonie, Immundefekte)

Diagnosealgorithmus bei bakterieller Meningitis

Körperliche Untersuchung

Die körperliche Untersuchung umfasst die Überprüfung der Vitalfunktionen, der peripheren Durchblutung und die Suche nach Hautveränderungen. Petechien und flächenhafte hämorrhagische Hautinfiltrate sind ein Hinweis auf eine Meningokokken-Meningitis.

Neurologische Untersuchung

Bei der neurologischen Untersuchung ist auf die typischen meningealen Zeichen zu achten, z.B. ein positives Kernig-, Lasègue- und Brudzinski-Zeichen. Der Patient nimmt häufig eine Schonhaltung ein.

Cave: Das Fehlen von meningealen Zeichen schließt eine Meningitis nicht aus.

Bildgebung

• Schädel-MRT
• Schädel-CT

Bei klinischem Verdacht auf einen erhöhten intrakraniellen Druck (ICP) sollte vor einer Liquorpunktion (LP) eine CT des Schädels durchgeführt werden, da ein erhöhter ICP eine Kontraindikation für eine LP darstellt.

Weiterführende Diagnostik

• Lumbalpunktion: Nachweis von Bakterien im Liquor mit vermehrten Granulozyten
• Blutbild
• Procalcitoninbestimmung im Serum zur Differenzierung zwischen bakterieller und viraler Meningitis

Erregernachweis

Bei persistierendem klinischem Verdacht auf eine bakterielle Meningitis soll unverzüglich eine Erregerdiagnostik aus Liquor und Blut eingeleitet werden.

Die Diagnosesicherung erfolgt durch folgende Verfahren:^[3]

• mikroskopisch mittels Gramfärbung (alternativ Methylenblau-Färbung)
• bakteriologisch mittels Kultur
• molekulargenetisch mittels PCR (Einzel-PCR oder Multiplex-PCR)

Der kulturelle Erregernachweis gilt als Goldstandard, da er neben der Identifikation auch eine Resistenztestung ermöglicht. Er soll in jedem Fall angestrebt werden, auch wenn bereits andere Nachweisverfahren positiv sind. Die Sensitivität kann jedoch nach Beginn einer Antibiotikatherapie reduziert sein.

Die Gramfärbung erlaubt eine schnelle initiale Orientierung mit hoher Sensitivität insbesondere für Streptococcus pneumoniae und Neisseria meningitidis, ist jedoch weniger sensitiv für Listeria monocytogenes und Haemophilus influenzae.

Die Multiplex-PCR ermöglicht eine rasche Erregeridentifikation innerhalb weniger Stunden und weist eine hohe Sensitivität und Spezifität auf. Sie sollte ergänzend eingesetzt werden, ersetzt jedoch nicht die Standarddiagnostik aus Gramfärbung und Kultur.

Blutkulturen sind ein obligater Bestandteil der Diagnostik. Es sollen vor Beginn der Antibiotikatherapie mindestens zwei Blutkultur-Sets (aerob und anaerob) abgenommen werden. Bei einem relevanten Anteil der Patientinnen und Patienten gelingt der Erregernachweis ausschließlich über Blutkulturen.

Antigennachweise im Liquor können in Einzelfällen ergänzend hilfreich sein, insbesondere bei unklaren Befunden oder fehlender Verfügbarkeit molekularer Verfahren. Ein negatives Ergebnis schließt eine Infektion jedoch nicht aus. Bei Verdacht auf eine Meningokokken-Erkrankung sollte bei unklaren Befunden zusätzlich eine PCR aus Liquor und Blut erfolgen.

Interpretation

Anhand der Gramfärbung, der Liquor- oder Blutkultur und der PCR lassen sich verschiedene Erreger nachweisen:

Häufig nachgewiesene Bakterien

• Pneumokokken
• Neisseria meningitidis
• Escherichia coli
• Haemophilus influenzae

Selten nachgewiesene Bakterien

• Salmonellen
• Klebsiellen
• Proteus
• Pseudomonas
• Leptospiren
• Mycobacterium tuberculosis

Möglicher Nachweis von Pilzen, Protozoen und Parasiten

• Toxoplasma gondii
• Cryptococcus neoformans
• Toxocara
• Schistosomen
• Trichinella

Die Therapie der Meningitis erfolgt stationär. Sie umfasst unter anderem:

• Sicherung der Vitalfunktionen
• Sofortige hochdosierte kalkulierte Antibiotikatherapie i.v.
• Dexamethason (10 mg i.v. alle 6 h), um Entzündungsprozesse zu unterdrücken (Fortführung über insgesamt 4 Tage bei Pneumokokkenmeningitis), idealerweise unmittelbar vor/zeitgleich mit der Antibiotikagabe

Nach Erregernachweis und Resistenzbestimmung ist der Wechsel auf eine gezielte Antibiotikatherapie möglich.

Bei Verdacht auf eine Virusmeningitis (z.B. HSV) wird zusätzlich Aciclovir i.v. (10 mg/kgKG alle 8 Stunden) gegeben.

Bei Erregern mit verminderter Antibiotikaempfindlichkeit kann ggf. eine intraventrikuläre bzw. intrathekale Antibiotikatherapie notwendig sein, um die Erreger aus dem ZNS zu eliminieren. In Deutschland sind derzeit (2026) keine Antibiotika für diese Applikationsart zugelassen. Es handelt sich daher um einen individuellen Heilversuch. Geeignete Antibiotika sind u.a. Gentamicin, Tobramycin, Amikacin, Vancomycin, Colistimethat-Natrium und Amphotericin B.^[4]

Durch die lange Antibiotikabehandlung kommt es oft im Genital-, Anal- und Mundbereich zu Mykosen.

Ambulant erworbene Meningitis

Therapieempfehlungen für die kalkulierte Antibiotikatherapie einer ambulant erworbenen bakteriellen Meningitis bei Erwachsenen sind:^[3]

Die Therapiedauer richtet sich nach dem Ansprechen auf die Therapie und nach der Erregerart. Die empfohlene Behandlungsdauer bei unkompliziertem Verlauf liegt für die Meningitis durch Haemophilus influenzae oder Meningokokken bei 7–10 Tagen, für die Pneumokokkenmeningitis bei 10–14 Tagen. Bei der Listerienmeningitis und der durch gramnegative Enterobakterien verursachten Meningitis wird oft 3 Wochen oder länger therapiert

Hinweis: Diese Dosierungsangaben können Fehler enthalten. Ausschlaggebend ist die Dosierungsempfehlung in der Herstellerinformation.

Kontaktpersonen

Kontaktpersonen und Angehörige werden im Falle einer Meningokokken-Meningitis prophylaktisch bzw. postexpositionell mit Ciprofloxacin, Ceftriaxon, Azithromycin oder Rifampicin behandelt. Die Chemoprophylaxe sollte so früh wie möglich erfolgen (bis maximal 10 Tage nach dem letzten Kontakt mit dem Erkrankten):^[3]

• Rifampicin 600 mg p.o. 2 x / Tag für 2 Tage
  • Säuglinge, Kinder und Jugendliche bis 60 kg: 10 mg/kgKG 2 x / Tag für 2 Tage
  • Neugeborene: 5 mg/kgKG 2 x / Tag für 2 Tage
• Ciprofloxacin 500 mg p.o. (Einzeldosis)
• Ceftriaxon 250 mg i.m. (Einzeldosis)
  • Kinder bis 12 Jahre: 125 mg i.m. (Einzeldosis)
• Azithromycin 500 mg p.o. (Einzeldosis)

Hinweis: Diese Dosierungsangaben können Fehler enthalten. Ausschlaggebend ist die Dosierungsempfehlung in der Herstellerinformation.

Je nach Art der Meningitis kann ein unterschiedlicher Verlauf prognostiziert werden. Der Verlauf ist auch abhängig vom gegenwärtigen Gesundheitszustand des Betroffenen und vom Therapiebeginn. Die Meningokokken-Meningitis hat mit ca. 5 % die niedrigste Letalität, bei Listerien liegt sie bei ca. 30 %. Eine Erkrankung im Kleinkind- oder hohem Alter hat die schlechteste Prognose. Hier liegt die Letalität bei 80 %.

Mögliche Folgeschäden sind das apallische Syndrom, motorische und sensible Ausfälle, sowie eine ausgeprägte retrograde Amnesie mit Verlust erlernter Fähigkeiten. Oft sind auch die Sinnesleistungen beeinträchtigt (Sehschwäche, Innenohrschwerhörigkeit). Die Folgeschäden können langandauernde Rehabliitationsmaßnahmen (z.B. Physio- und Ergotherapie) notwendig machen.

• Bildquelle für Flexikon-Quiz: © David Clode / unsplash