AL-Amyloidose

Die Inzidenz der AL-Amyloidose wird auf 4,5 pro 100.000 Einwohner geschätzt, wobei eine hohe Dunkelziffer vermutet wird. Sie tritt meist nach dem 40. Lebensjahr auf. Männer erkranken häufiger als Frauen.

Die AL-Amyloidose wird i.d.R. durch eine klonale Ausdehnung von Plasmazellen im Knochenmark hervorgerufen, die monoklonale, fehlgefaltete Leichtketten sezernieren. Die Erkrankung kann mit Non-Hodgkin-Lymphomen (inkl. multiplem Myelom und Morbus Waldenström) sowie mit einer MGUS assoziiert sein.

Die Fibrillen enthalten neben den intakten Leichtketten (v.a. Lambda-Subtyp) auch die Serumamyloid-P-Komponente, ApoA-IV, Glykosaminoglykane und Metallionen.

Die Amyloidablagerungen können bei der AL-Amyloidose im Interstitium jedes Organs (außer im ZNS) auftreten. Unbehandelt verläuft sie rasch fortschreitend zum Tod. Häufig sind unspezifische Symptome wie Erschöpfung und Gewichtsverlust.

Renale Symptome

In 70–80 % d.F. ist die Niere betroffen:

• Proteinurie: meist im nephrotischen Bereich mit Hypalbuminämie, sekundärer Hypercholesterinämie, Ödemen und Anasarka
• Azotämie ohne Proteinurie: seltener, meist bei tubulärer Ablagerung von Amyloid

Kardiale Symptome

Kardiale Symptome kommen bei 50–60 % der Patienten vor und stellen die häufigste Todesursache dar:

• EKG: Niedervoltage mit Pseudoinfarktmuster in Extremitätenableitungen
• Echokardiographie: konzentrisch verdickte Ventrikel, diastolische Dysfunktion
• MRT: Wandverdickung, verzögerte subendokardiale Kontrastmittelaufnahme
• erhöhtes Risiko von Vorhofthromben (und Schlaganfälle)

Weitere Symptome

Weitere Symptome sind:

• periphere sensomotorische Neuropathie
• autonome Neuropathie: Völlegefühl, Diarrhö, Obstipation, Augen-, Mundtrockenheit, Impotenz, orthostatische Hypotonie, neurogene Blase)
• Makroglossie: bei 10 % der Patienten
• Hepatomegalie, Cholestase
• Funktioneller Hyposplenismus ohne Splenomegalie
• Hämatomneigung (Ablagerung in Kapillaren oder Mangel an Faktor X): z.B. Hautblutungen rund um die Augen ("raccoon eyes")
• Nageldystrophie
• Alopezie
• Amyloidarthropathie: Verdickung der Synovialmembranen in Hand- und Schultergelenken

Die folgende Tabelle listet die Symptome der AL-Amyloidose und deren Abklärung auf.

Entscheidend ist die Identifikation der zugrundeliegenden B-lymphoproliferativen Erkrankung. Bei der AL-Amyloidose sind die Plasma- und Urin-Eiweißelektrophorese im Gegensatz zum multiplen Myelom keine hilfreichen Screeningtests. Die monoklonalen Leichtketten sind häufig nicht in ausreichender Quantität im Serum vorhanden, um eine M-Zacke hervorzurufen oder eine Bence-Jones-Proteinurie auszulösen. Mittels Immunfixationselektrophorese oder durch nephelometrische bzw. turbidimetrische Messung der freien Leichtketten vom Typ κ ("kappa") und λ ("lambda") können bei über 90 % der Patienten monoklonale Leichtketten im Serum oder Urin nachgewiesen werden. Zusätzlich kann bei ungefähr 90 % der Patienten ein erhöhter Prozentsatz von Plasmazellen (meist 5–30 % der kernhaltigen Zellen) im Knochenmark beobachtet werden. Die Kappa- bzw. Lambdaklonalität wird mittels Durchflusszytometrie, Immunhistochemie oder In-situ-Hybridisierung von Leichtketten-mRNA nachgewiesen.

Ein monoklonales Serumprotein ist diagnostisch nicht beweisend für eine Amyloidose, da z.B. eine MGUS häufig bei älteren Patienten vorkommt. Eine exakte Amyloid-Typisierung (z.B. mittels Massenspektrometrie) ist wichtig.

Supportive Therapie

Unabhängig von der Ursache werden supportive Maßnahmen ergriffen, die die Folgen des Organbefalls lindern sollen. Bei nephrotischem Syndrom werden z.B. Diuretika, Kompressionsstrümpfe und ggf. Albumininfusionen eingesetzt. ACE-Hemmer sollten nur mit Vorsicht verwendet werden. Sie zeigen keine Wirkung auf das Fortschreiten der Nephropathie.

Eine chronische Herzinsuffizienz bei Kardiomyopathie wird ebenfalls mit Diuretika behandelt. Digitalis, Calciumkanalblocker und Betablocker sind relativ kontraindiziert, da sie mit Amyloidfibrillen interagieren und einen AV-Block sowie eine Verschlechterung der Herzinsuffizienz hervorrufen können. Amiodaron wird bei Herzrhythmusstörungen eingesetzt. Ein implantierbarer Kardioverter-Defibrillator (ICD) kann bei einigen Patienten sinnvoll sein. Bei Vorhofflimmern kommt eine Vorhofablation infrage. Autonome Neuropathien werden z.B. mit Midodrin behandelt, gastrointestinale Dysfunktionen ggf. mit Prokinetika und Ballaststoffen.

Bei lokalisierter AL-Amyloidose können die Ablagerungen auch chirurgisch oder durch Bestrahlung behandelt werden.

Spezifische Therapie

Bei jeder AL-Amyloidose mit Organbefall ist eine systemische Therapie indiziert, um weitere Amyloidablagerungen zu verhindern und eine Stabilisierung bzw. Verbesserung der Organfunktion zu erreichen. Die leitliniengerechte Erstlinientherapie der AL-Amyloidose richtet sich nach Risikokategorien, die auf der Transplantationsfähigkeit sowie dem Mayo-Stadium basieren.

• Niedriges Risiko (ca. 20 % d.F.)
  • geeignet für Hochdosis-Melphalan gefolgt von autologer Stammzelltransplantation
  • ggf. Bortezomib-basierte Induktion
  • bei kompletter Remission Aufschub/Verzicht auf Hochdosistherapie möglich
• Mittleres Risiko (mod. Mayo I–IIIa, ca. 60 % d.F.)
  • Daratumumab in Kombination mit Cyclophosphamid, Bortezomib, Dexamethason (Dara-CyBorD)
• Hohes Risiko (mod. Mayo IIIb, ca. 20 % d.F.):
  • Dosisreduzierte Therapie, z.B. Daratumumab in Kombination mit Dexamethason oder Bortezomib für nicht transplantable Patienten mit fortgeschrittener Herzinsuffizienz

Das mediane Überleben ohne Behandlung beträgt gewöhnlich nur 1–2 Jahre ab dem Zeitpunkt der Diagnosestellung. Bei eingeschränkter Herzfunktion oder Arrhythmien beträgt das mediane Überleben ohne Therapie nur ca. 6 Monate.

• Suttorp et al., Harrisons Innere Medizin. 20. Auflage, Berlin: ABW Wissenschaftsverlag, 2020
• Onkopedia Leitlinie - Amyloidose (Leichtketten (AL) - Amyloidose), 2025