Periphere arterielle Verschlusskrankheit: Unterschied zwischen den Versionen

 
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Daneben gibt es eine klinische Stadieneinteilung nach [[Rutherford-Klassifikation|Rutherford]], die häufiger im angloamerikanischen Bereich und in klinischen Studien angewendet wird:<ref name=":0" />
Daneben gibt es eine klinische Stadieneinteilung nach [[Rutherford-Klassifikation|Rutherford]], die häufiger im angloamerikanischen Bereich und in [[Klinische Studie|klinischen Studien]] angewendet wird:<ref name=":0" />
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<nowiki>*</nowiki> Stadium der chronischen Extremitäten-bedrohenden Ischämie (CLTI)
<nowiki>*</nowiki> Stadium der chronischen Extremitäten-bedrohenden Ischämie (CLTI)
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=== ...nach Verlauf===
=== ...nach Verlauf===
*[[Chronische Gliedmaßen-bedrohende Ischämie]] (CLTI): Komplikation der chronischen pAVK
*[[chronische Gliedmaßen-bedrohende Ischämie]] (CLTI): Komplikation der chronischen pAVK
*[[Akute Extremitätenischämie]]: akuter Verschluss einer Extremität, eher seltene Komplikation einer pAVK
*[[akute Extremitätenischämie]]: akuter Verschluss einer Extremität, eher seltene Komplikation einer pAVK
Eine Claudicatio intermittens verläuft bei 70 bis 80 % der Patienten meist blande, sodass auch 5 Jahre nach Stellung der Diagnose eine stabile Claudicatio besteht. Bei 10 bis 20 % der Patienten kommt es im gleichen Zeitraum zu einer Verschlechterung, bei 5 bis 10 % zu einer CLTI. Bei 1 bis 2 Prozent der Patienten mit Claudicatio intermittens besteht bezogen auf ihre Lebensdauer die Gefahr einer Amputation.<ref name=":0" />
Eine Claudicatio intermittens verläuft bei 70 bis 80 % der Patienten meist [[blande]], sodass auch 5 Jahre nach Stellung der Diagnose eine stabile Claudicatio besteht. Bei 10 bis 20 % der Patienten kommt es im gleichen Zeitraum zu einer Verschlechterung, bei 5 bis 10 % zu einer CLTI. Bei 1 bis 2 Prozent der Patienten mit Claudicatio intermittens besteht bezogen auf ihre Lebensdauer die Gefahr einer [[Amputation]].<ref name=":0" />


==Epidemiologie==
==Epidemiologie==
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*[[fibromuskuläre Dysplasie]]
*[[fibromuskuläre Dysplasie]]


Eine akute Extremitätenischämie entsteht in 20 % d.F. aufgrund einer [[arterielle Thrombose|arteriellen Thrombose]] (z.B. i.R. einer pAVK). Häufiger wird sie jedoch durch eine [[Embolie]] ausgelöst, z.B. bedingt durch ein [[Popliteaaneurysma]] oder durch [[kardial]]e Thromben bei [[Vorhofflimmern]].
Eine akute Extremitätenischämie entsteht in 20 % d.F. aufgrund einer [[arterielle Thrombose|arteriellen Thrombose]] (z.B. im Rahmen  einer pAVK). Häufiger wird sie jedoch durch eine [[Embolie]] ausgelöst, z.B. bedingt durch ein [[Popliteaaneurysma]] oder durch [[kardial]]e Thromben bei [[Vorhofflimmern]].


Unter der Behandlung mit [[BCR-ABL-Tyrosinkinaseinhibitor|BCR-ABL-Tyrosinkinaseinhibitoren]] (z.B. [[Nilotinib]], [[Ponatinib]]) besteht bei onkologischen Patienten eine erhöhte Inzidenz. Bei bis zu 30 % dieser Patienten manifestiert sich eine pAVK.<ref name=":0" />
Unter der Behandlung mit [[BCR-ABL-Tyrosinkinaseinhibitor|BCR-ABL-Tyrosinkinaseinhibitoren]] (z.B. [[Nilotinib]], [[Ponatinib]]) besteht bei onkologischen Patienten eine erhöhte [[Inzidenz]]. Bei bis zu 30 % dieser Patienten manifestiert sich eine pAVK.<ref name=":0" />


==Symptome==
==Symptome==
Die chronische pAVK verläuft anfangs meist [[asymptomatisch]]. Der Stenosegrad, das Ausmaß der [[Kollateralkreislauf|Kollateralkreisläufe]] und die Lokalisation der Stenose bestimmen das klinische Bild.  
Die chronische pAVK verläuft anfangs meist [[asymptomatisch]]. Der Stenosegrad, das Ausmaß der [[Kollateralkreislauf|Kollateralkreisläufe]] und die Lokalisation der Stenose bestimmen das klinische Bild.  


Das Leitsymptom der pAVK ist die Claudicatio intermittens: belastungsabhängige, krampfartige Schmerzen (am häufigsten in der Wade) sind oft verbunden mit Schwäche- und Kältegefühl und zwingen den Patienten zu Pausen.   
Das Leitsymptom der pAVK ist die Claudicatio intermittens. Darunter versteht man belastungsabhängige, krampfartige Schmerzen – am häufigsten in der Wade. Sie sind oft verbunden mit Schwäche- und Kältegefühl und zwingen den Patienten zu Pausen.   


Als "walking-through-Phänomen" wird die Besserung der Beschwerden trotz weiterer Belastung bezeichnet. Bei einer glutealen Claudicatio sind die Gefäße im Becken, bei einer pedalen Claudicatio im Unterschenkel betroffen.   
Als "walking-through-Phänomen" wird die Besserung der Beschwerden trotz weiterer Belastung bezeichnet. Bei einer [[Gluteal|glutealen]] Claudicatio sind die Gefäße im Becken, bei einer [[Pedal|pedalen]] Claudicatio im Unterschenkel betroffen.   


Die Symptome treten distal der Stenose auf, z.B. im Unterschenkel bei einer pAVK vom Oberschenkeltyp. Eine [[Impotenz]] weist auf auf ein [[Leriche-Syndrom]] hin.
Die Symptome treten distal der Stenose auf, z.B. im Unterschenkel bei einer pAVK vom Oberschenkeltyp. Eine [[Impotenz]] weist auf auf ein [[Leriche-Syndrom]] hin.
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*Ruheschmerz (v.a. im Bereich des [[Vorfuß]]es)
*Ruheschmerz (v.a. im Bereich des [[Vorfuß]]es)
*blasse, kühle Haut
*blasse, kühle Haut
*schmerzhafte trophische Störungen: Gangrän, [[Ulcus cruris arteriosum]], Nekrosen (v.a. an Außenseite der Unterschenkel, am [[Außenknöchel]] und an den Zehen)
*schmerzhafte trophische Störungen: Gangrän, [[Ulcus cruris arteriosum]], Nekrosen (v.a. an der Außenseite der Unterschenkel, am [[Außenknöchel]] und an den Zehen)


Komplikationen der pAVK ergeben sich durch [[Wundinfektion]]en mit der Gefahr einer [[Sepsis]] sowie bei einer akuten Extremitätenischämie. Patienten mit pAVK besitzen ein hohes Risiko für das Auftreten von weiteren arteriosklerotischen Erkrankungen (z.B. [[Myokardinfarkt]], [[Schlaganfall]]).
Komplikationen der pAVK ergeben sich durch [[Wundinfektion]]en mit der Gefahr einer [[Sepsis]] sowie bei einer akuten Extremitätenischämie. Patienten mit pAVK besitzen ein hohes Risiko für das Auftreten von weiteren arteriosklerotischen Erkrankungen (z.B. [[Myokardinfarkt]], [[Schlaganfall]]).
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*[[Inspektion]]: [[Hautfarbe]], Störungen der [[Trophik]]
*[[Inspektion]]: [[Hautfarbe]], Störungen der [[Trophik]]
*[[Palpation]]: [[Pulsstatus]], verminderte [[Sensibilität]] und [[Hauttemperatur]]
*[[Palpation]]: [[Pulsstatus]], verminderte [[Sensibilität]] und [[Hauttemperatur]]
*[[Auskultation]]: [[systolisch]]e, maschinenartige [[Shunt-Geräusch]]e distal der Stenose, meist erst ab 60 bis 70%iger Stenose
*[[Auskultation]]: [[systolisch]]e, maschinenartige [[Stenosegeräusch|Stenosegeräusche]] distal der Stenose, meist erst ab 60 bis 70%iger Stenose


Anschließend sollte der [[Knöchel-Arm-Index]] (ABI) ermittelt werden. Bei nicht plausiblen Werten kommen ergänzende Untersuchungsmöglichkeiten in Frage:  
Anschließend sollte der [[Knöchel-Arm-Index]] (ABI) ermittelt werden. Bei nicht plausiblen Werten kommen ergänzende Untersuchungsmöglichkeiten in Frage:  
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*[[Allen-Test]]
*[[Allen-Test]]


Derzeit (2022) werden Laborparameter (z.B. [[MMP-9]]) nicht zur Diagnose einer pAVK empfohlen.
Derzeit (2025) werden Laborparameter (z.B. [[MMP-9]]) nicht zur Diagnose einer pAVK empfohlen.


== HowTo-Videos ==
== HowTo-Videos ==
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==Therapie==
==Therapie==
Die Therapie der pAVK variiert sich je nach Fontaine-Stadium. Man unterscheidet zwischen [[konservativ]]en, [[medikamentös]]en und [[interventionell]]en bzw. [[operativ]]en Maßnahmen.
Die Therapie der pAVK variiert je nach Fontaine-Stadium. Man unterscheidet zwischen [[konservativ]]en, [[medikamentös]]en und [[interventionell]]en bzw. [[operativ]]en Maßnahmen.
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===Konservative Therapie===
===Konservative Therapie===
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==Prognose==
==Prognose==
Patienten mit pAVK besitzen ein dreifach erhöhtes Risiko für einen Myokardinfarkt und ein vierfach erhöhtes Risiko für einen Schlaganfall. Die 5-Jahres-[[Mortalität]] beträgt ca. 20 %.  
Patienten mit pAVK besitzen ein dreifach erhöhtes Risiko für einen Myokardinfarkt und ein vierfach erhöhtes Risiko für einen Schlaganfall. Die 5-Jahres-[[Mortalität]] beträgt ca. 20 %.  
==Quiz==
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==Quellen==
==Quellen==
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==Bildquelle==
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==Literatur==  
==Literatur==  
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[[Kategorie:HowTo]]
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[[Kategorie:Flexikon-Quiz]]

Aktuelle Version vom 27. Januar 2025, 17:40 Uhr

Synonyme: pAVK, Schaufensterkrankheit
Englisch: peripheral arterial disease, PAD, peripheral arterial occlusive disease

Definition

Mit dem Begriff periphere arterielle Verschlusskrankheit, kurz pAVK, bezeichnet man ein Krankheitsbild, das durch eine fortschreitende Stenosierung bzw. den Verschluss (Okklusion) der arteriellen Beingefäße, seltener der Armgefäße entsteht.

Einteilung

...nach Symptomatik

Die pAVK der Beingefäße wird anhand der Symptomatik nach Fontaine eingeteilt in:[1]

Stadium   Symptomatik
Stadium I   symptomfrei, meist klinischer Zufallsbefund (z.B. fehlende periphere Pulse)
Stadium II   Claudicatio intermittens
  IIa beschwerdefreie Gehstrecke > 200 m
IIb beschwerdefreie Gehstrecke < 200 m
Stadium III*    ischämischer Ruheschmerz
Stadium IV*    Trophische Störungen (Nekrosen, Ulzera, Gangrän)

Daneben gibt es eine klinische Stadieneinteilung nach Rutherford, die häufiger im angloamerikanischen Bereich und in klinischen Studien angewendet wird:[1]

Kategorie Symptomatik
0 asymptomatisch
1 leichte Claudicatio intermittens
2 mäßige Claudicatio intermittens
3 schwere Claudicatio intermittens
4* ischämischer Ruheschmerz
5* kleinflächige Nekrose
6* großflächige Nekrose

* Stadium der chronischen Extremitäten-bedrohenden Ischämie (CLTI)

...nach Lokalisation

In über 90 % d.F. ist die untere Extremität von der pAVK betroffen. Dabei unterscheidet man je nach Lokalisation folgende Formen:

Bei 20 bis 60 % der Patienten finden sich jedoch Stenosen in unterschiedlichen Lokalisationen. Man bezeichnet diese Form als Mehr-Etagen-Erkrankung bzw. als pAVK vom Mehretagentyp. Als Leriche-Syndrom wird der (partielle) Verschluss der infrarenalen Aorta bezeichnet.

In weniger als 10 % d.F. betrifft die pAVK die obere Extremität:

...nach Verlauf

Eine Claudicatio intermittens verläuft bei 70 bis 80 % der Patienten meist blande, sodass auch 5 Jahre nach Stellung der Diagnose eine stabile Claudicatio besteht. Bei 10 bis 20 % der Patienten kommt es im gleichen Zeitraum zu einer Verschlechterung, bei 5 bis 10 % zu einer CLTI. Bei 1 bis 2 Prozent der Patienten mit Claudicatio intermittens besteht bezogen auf ihre Lebensdauer die Gefahr einer Amputation.[1]

Epidemiologie

Die periphere arterielle Verschlusskrankheit ist eine relativ häufige Erkrankung. Weltweit sind davon etwa 200 Millionen Menschen betroffen. Mit steigendem Lebensalter nimmt die Häufigkeit zu. Die Gesamtprävalenz wird mit 3 bis 10 % in der Allgemeinbevölkerung angegeben. Bei Personen über dem 70. Lebensjahr beträgt die Prävalenz sogar 15 bis 20 %. Allerdings wird die Erkrankung nur in einem Drittel der Fälle symptomatisch. Bei etwa einem Drittel der Patienten wird das Stadium der Claudicatio intermittens (Fontaine II) diagnostiziert, während bei 1 bis 3 % aller pAVK-Patienten eine CLTI besteht.[1] Männer sind rund viermal häufiger betroffen als Frauen.

Risikofaktoren

Neben einer genetischen Veranlagung erhöhen folgende Faktoren das Risiko für eine pAVK:

Pathogenese

Die chronische pAVK ist in ca. 95 % d.F. eine Manifestationsform der Arteriosklerose. Seltene Ursachen sind z.B.:

Eine akute Extremitätenischämie entsteht in 20 % d.F. aufgrund einer arteriellen Thrombose (z.B. im Rahmen einer pAVK). Häufiger wird sie jedoch durch eine Embolie ausgelöst, z.B. bedingt durch ein Popliteaaneurysma oder durch kardiale Thromben bei Vorhofflimmern.

Unter der Behandlung mit BCR-ABL-Tyrosinkinaseinhibitoren (z.B. Nilotinib, Ponatinib) besteht bei onkologischen Patienten eine erhöhte Inzidenz. Bei bis zu 30 % dieser Patienten manifestiert sich eine pAVK.[1]

Symptome

Die chronische pAVK verläuft anfangs meist asymptomatisch. Der Stenosegrad, das Ausmaß der Kollateralkreisläufe und die Lokalisation der Stenose bestimmen das klinische Bild.

Das Leitsymptom der pAVK ist die Claudicatio intermittens. Darunter versteht man belastungsabhängige, krampfartige Schmerzen – am häufigsten in der Wade. Sie sind oft verbunden mit Schwäche- und Kältegefühl und zwingen den Patienten zu Pausen.

Als "walking-through-Phänomen" wird die Besserung der Beschwerden trotz weiterer Belastung bezeichnet. Bei einer glutealen Claudicatio sind die Gefäße im Becken, bei einer pedalen Claudicatio im Unterschenkel betroffen.

Die Symptome treten distal der Stenose auf, z.B. im Unterschenkel bei einer pAVK vom Oberschenkeltyp. Eine Impotenz weist auf auf ein Leriche-Syndrom hin.

Bei fortgeschrittener pAVK können Symptome einer kritischen CLTI auftreten:

Komplikationen der pAVK ergeben sich durch Wundinfektionen mit der Gefahr einer Sepsis sowie bei einer akuten Extremitätenischämie. Patienten mit pAVK besitzen ein hohes Risiko für das Auftreten von weiteren arteriosklerotischen Erkrankungen (z.B. Myokardinfarkt, Schlaganfall).

Diagnostik

Der Verdacht auf eine pAVK ergibt sich nach sorgfältiger Anamnese und körperlicher Untersuchung. Dabei sollten folgende Aspekte berücksichtigt werden:

Anschließend sollte der Knöchel-Arm-Index (ABI) ermittelt werden. Bei nicht plausiblen Werten kommen ergänzende Untersuchungsmöglichkeiten in Frage:

Bei fehlenden bzw. schwachen peripheren Pulsen oder einem ABI-Wert von < 0,9 sollte anschließend eine farbkodierte Duplexsonographie (FKDS) durchgeführt werden. Die FKDS ist die diagnostische Methode der Wahl zur Beurteilung von Aorta, Beckenarterien und Beinarterien. Bei therapeutischer Konsequenz und nicht ausreichend beurteilbarem FKDS-Befund kommen weitere bildgebende Verfahren zum Einsatz:

Außerdem sollte eine Belastungsuntersuchung (Laufbandergometrie) zur Quantifizierung der Gehstrecke durchgeführt werden. Weitere klinische Funktionstests sind:

Derzeit (2025) werden Laborparameter (z.B. MMP-9) nicht zur Diagnose einer pAVK empfohlen.

HowTo-Videos

Differenzialdiagnosen

Therapie

Die Therapie der pAVK variiert je nach Fontaine-Stadium. Man unterscheidet zwischen konservativen, medikamentösen und interventionellen bzw. operativen Maßnahmen.

Video: pAVK bei Diabetes mellitus

Konservative Therapie

Zu den konservativen Maßnahmen zählen:

Medikamentöse Therapie

Patienten mit pAVK sollten immer ein Statin (z.B. Atorvastatin, Rosuvastatin) erhalten, um das Low-Density-Cholesterin (LDL-C) auf weniger als 1,4 mmol/l (55 mg/dl) bzw. auf mindestens 50  % des Ausgangswerts zu senken. Kann das durch eine Monotherapie nicht erreicht werden, sollte zusätzlich Ezetimib verordnet werden, um die Resorption von Cholesterin zu hemmen. Ist auch diese Kombination nicht ausreichend wirksam, sollten zusätzlich Bempedoinsäure, PCSK9-Inhibitoren, Evinacumab und Lipidapherese eingesetzt werden.[1]

Zur Blutdruckeinstellung (< 140/90 mmHg) werden ACE-Hemmer, AT1-Rezeptorantagonisten und Calciumantagonisten empfohlen. Ein Diabetes mellitus sollte entsprechend der Leitlinien bestmöglich eingestellt werden.

Ab Stadium II ist die dauerhafte Medikation eines Thrombozytenaggregationshemmers (Acetylsalicylsäure (ASS) oder Clopidogrel) indiziert. Bei starker Einschränkung der Lebensqualität, Stadium IIb und nicht möglichem Gehtraining können auch Naftidrofuryl oder Cilostazol erwogen werden. Der Nutzen dieser Medikamente ist jedoch umstritten.

Im Stadium III können Prostanoide (z.B. Iloprost, Alprostadil = Prostaglandin E1) bei Patienten verabreicht werden, bei denen eine Revaskularisation nicht möglich ist. Häufig werden sie auch off label im Stadium II appliziert. Der Effekt von Prostaglandinen bei der pAVK ist jedoch nicht eindeutig belegt.

Bei kritischer Ischämie und Infektionen kann eine systemische Antibiose indiziert sein. Eine orale Antikoagulation wird nur in besonderen Fällen empfohlen.

Revaskularisation

Ab Stadium III sollte, falls möglich, eine interventionelle Revaskularisation erwogen werden. Bei Femoralisgabelläsionen sowie gelenküberschreitenden Läsionen eignen sich interventionelle Verfahren nicht, sodass eine operative Revaskularisation notwendig ist. Liegen Stenosen auf mehreren Etagen vor, sollten grundsätzlich zuerst proximale Läsionen behandelt werden.

Die Indikation einer interventionellen Therapie kann bereits im Stadium II gestellt werden, bei Patienten mit

  • erfolgloser konservativer und medikamentöser Therapie
  • großer Beeinträchtigung der Lebensqualität, starkem Patientenwunsch oder nicht möglichem Gehtraining
  • v.a. bei proximalen Gefäßverschlüssen

Relative Indikationen einer operativen Therapie im Stadium II ergeben sich bei Patienten mit großer Beeinträchtigung der Lebensqualität oder starkem Patientenwunsch und erfolgloser/ungeeigneter interventioneller Revaskularisation.

Bei pAVK vom Unterschenkeltyp werden im Stadium II weder interventionelle noch chirurgische Eingriffe empfohlen. In Einzelfällen kann auch eine Revaskularisation im Stadium I notwendig sein.

Interventionelle Verfahren

Standardverfahren der interventionellen Revaskularisation ist die perkutane transluminale Angioplastie (PTA) mit Ballondilatation. Je nach Lokalisation wird im gleichen Zuge ein Stent implantiert (z.B. bei aortoiliakaler Läsion oder bei den meisten femoropoplitealen Stenosen).

Spezielle Verfahren sind:

Operative Verfahren

Bei der operativen Revaskularisation existieren ebenfalls verschiedene Verfahren:

Bei Läsionen der Femoralisgabel kommt meist bevorzugt die TEA mit Patchplastik zur Anwendung, während distaler gelegene Läsionen sowie einseitige aortoiliakale Läsionen mit einer Bypass-Anlage behandelt werden. Bei einer beidseitigen aortoiliakalen Läsion wird eine aortobifemorale Y-Prothese implantiert. Mögliche Komplikationen sind akute Extremitätenischämie, Wundinfektionen, Sepsis und intraoperative Blutungen.

Ultima Ratio ist die Amputation der betroffenen Extremität.

Nach Intervention ist weiterhin die Gabe von ASS indiziert. Bei infrainguinaler Intervention mit Stentimplantation kann außerdem eine duale Thrombozytenaggregationshemmung mit ASS und Clopidogrel für 3-6 Monate erwogen werden.

Prognose

Patienten mit pAVK besitzen ein dreifach erhöhtes Risiko für einen Myokardinfarkt und ein vierfach erhöhtes Risiko für einen Schlaganfall. Die 5-Jahres-Mortalität beträgt ca. 20 %.

Quiz

Quellen

  1. ↑ Hochspringen nach: 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 Kunstmann I et al. Ambulante Früherkennung der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit der Becken- und Beinarterien – Gefäß-Check der Beine. Ärzteblatt Thüringen 2025

Bildquelle

  • Bildquelle für Flexikon-Quiz: © Designed by Freepik

Literatur

Weblinks