Akute lymphatische Leukämie

Die ALL ist insgesamt eine eher seltene Krankheit mit einer durchschnittlichen Häufigkeit von 1:100.000, wobei Männer etwas häufiger betroffen sind als Frauen.

Jedoch stellt die ALL mit ca. 30 % die häufigste maligne Erkrankung des Kindesalters dar. Die ALL macht 80 % der pädiatrischen Leukämien und 20 % der adulten Leukämien aus. Die meisten Erkrankungen treten um das 3. bis 7. Lebensjahr auf. Bei Kindern unter 5 Jahren liegt die Inzidenz bei 5,3 pro 100.000 Kinder pro Jahr.

Ein zweiter Altersgipfel liegt um das 40. Lebensjahr.

Die verschiedenen Formen der ALL lassen sich durch immunologische, zytogenetische und molekularbiologische Untersuchungen unterscheiden. Man unterscheidet:

• B-Vorläufer-ALL
  • Pro-B-ALL
  • Common-ALL (cALL)
  • Prä-B-ALL
  • B-ALL
• T-ALL

FAB-Klassifikation:

• FAB-L1: kleinzellige Lymphoblastenleukämie
• FAB-L2: polymorphzellige Lymphoblastenleukämie
• FAB-L3: Burkitt-Typ: leukämische Form des Burkitt-Lymphoms

Durch eine genetische Veränderung (Mutation) in einer lymphatischen Zelle kann es zu einer bösartigen Veränderung dieser Zelle kommen. Diese Zelle und ihre Nachkommen teilen und vermehren sich unkontrolliert. Die vielen mutierten Leukämiezellen sammeln sich in den Organen (vor allem in den lymphatischen Organen) und verdrängen die Zellen der normalen Blutbildung (Hämatopoese) im Knochenmark - dies führt zu den weiter unten genannten Symptomen.

Die genetischen Veränderungen treten in den meisten Fällen nach der Geburt auf und sind daher nicht vererbt oder vererbbar. Es ist zu beachten, dass es hierbei verschiedene genetische Veränderungen gibt, viele davon sind charakteristisch für ein bestimmtes Lebensalter beim Auftreten von ALL.

Die genauen Ursachen für eine Erkrankung mit ALL sind nicht vollständig geklärt, es werden jedoch verschiedene Risikofaktoren diskutiert:

• radioaktive Strahlung
• bestimmte chemische Substanzen
• Virusinfektionen. Ein Sonderfall ist hier die adulte T-Zell-Leukämie, die durch eine Infektion mit dem Retrovirus HTLV-1 ausgelöst wird, jedoch fast ausschließlich in Japan auftritt.
• Therapie mit bestimmten Zytostatika
• Schwächung des Immunsystems, z.B. im Rahmen von AIDS

• Störung der Blutbildung (Knochenmarkinsuffizienz)
• Allgemeine Schwäche und Blutarmut (Anämie)
• Blutgerinnungsstörungen und Blutungsneigung durch zu wenige Blutplättchen (Thrombozytopenie)
• Immunschwäche durch Mangel an funktionsfähigen weißen Blutkörperchen (Leukozyten), also Leukozytopenie: Daraus resultieren Infekte mit Fieber und Lymphknotenschwellung, zum Teil auch mit Knochenschmerzen
• neurologische Symptome durch Befall des ZNS mit Leukämiezellen (Meningeosis leucaemica)
• Thymusschwellung
• Hepatosplenomegalie (Vergrößerung von Leber und Milz)

• Blutbild: Die Leukozytenzahl ist kein zuverlässiger Marker einer akuten Leukämie. Je nachdem, ob ein leukämischer oder aleukämischer Verlauf vorliegt, können erhöhte, normale und auch erniedrigte Leukozytenzahlen im peripheren Blut vorkommen.
• Differentialblutbild
• Knochenmarkspunktion
• Nachweis charakteristischer genetischer Veränderungen
• Immunphänotypisierung (oft mittels FACS), FAB-Klassifikation; zur genauen Differenzierung und Einteilung
• Radiologie: z.B. bandförmige metaphysäre Aufhellung oder subperiostale Knochenneubildung und Osteolysen in Markhöhle und Kortikalis.

Die Diagnose erfolgt hauptsächlich durch mikroskopische Untersuchung des Knochenmarks (Knochenmarkausstrich):

• erhöhter Anteil lymphatischer Blasten (mindestens 20-25 %)
• Immunphänotypisierung, hierdurch können die Blasten einer lymphatischen Reihe zugeordnet werden
• die Blasten haben oft mehrere Nucleoli

Wichtige Differentialdiagnosen der akuten ALL sind:

• Lymphoblastisches Lymphom (LBL): Abgrenzung zur ALL erfolgt anhand des Blastenanteils im Knochenmark. Beim LBL liegt dieser typischerweise unter 25 %, während bei der ALL ≥ 25 % lymphatische Blasten nachweisbar sind.
• Akute myeloische Leukämie (AML): Differenzierung mittels Morphologie, Zytochemie und Immunphänotypisierung
• Chronische lymphatische Leukämie (CLL) und andere lymphoproliferative Erkrankungen
• Reaktive Lymphozytosen, z.B. bei Virusinfektionen (insbesondere EBV und CMV)
• Aplastische Anämie und andere Ursachen einer Knochenmarkinsuffizienz
• Myelodysplastisches Syndrom (MDS)

Die definitive Abgrenzung erfolgt durch Knochenmarkspunktion, Immunphänotypisierung sowie zytogenetische und molekulargenetische Untersuchungen.

Mittel der Wahl ist eine Chemotherapie mit Zytostatika, jedoch sprechen nicht alle Patienten gleich gut darauf an. Neben den klassischen Zytostatika gibt es neue, spezifischere Therapieansätze. Beispielsweise wird Imatinib, ein Tyrosinkinaseinhibitor, bei ALL eingesetzt, wenn eine Mutation des BCR-ABL-Gens vorliegt. Weiterhin sind monoklonale Antikörper (Rituximab, Alemtuzumab) verfügbar. Hierbei erhofft man sich eine Therapie mit weniger Nebenwirkungen.

Neben einer Chemotherapie werden auch eine Therapie mit hochdosierten allogenen Stammzellen und Knochenmark- bzw. Stammzelltransplantationen zur Behandlung der ALL eingesetzt. Darüber hinaus kommen bei refraktären Verläufen und bei Rezidiven zunehmend CAR-T-Zell-Therapien zur Anwendung.

Oft sind auch nach der Therapie noch einige Tumorzellen im Körper des Patienten vorhanden, was als Minimale Resterkrankung (MRD = minimal residual disease) bezeichnet wird. Die MRD ist ein Indikator für das Therapieansprechen und für die Wahrscheinlichkeit eines Rezidivs.

Während vor 30 Jahren die meisten Patienten nach wenigen Wochen an ALL verstarben, liegt die Heilungsrate nach intensiver Therapie heutzutage bei 40-50 % bei Erwachsenen und bei ca. 80 % bei Kindern. Unbehandelt jedoch verläuft die Erkrankung auch heute noch schnell tödlich. Die individuelle Prognose hängt wesentlich von der zugrunde liegenden genetischen Translokation sowie weiteren molekularen und klinischen Risikofaktoren ab.