Meibom-Drüsen-Dysfunktion

Die Meibom-Drüsen sind modifizierte Talgdrüsen, die im Tarsus beider Augenlider lokalisiert sind. Sie produzieren das Meibum, einen lipidreichen Sekretionsfilm, der die äußere Schicht des präokulären Tränenfilms bildet. Das Meibum verhindert die übermäßige Verdunstung der wässrigen Tränenphase und stabilisiert den Tränenfilm.

Bei der MDD kommt es zu einem Circulus vitiosus: Die gestörte Meibumsekretion führt zu einer reduzierten Lipidschicht des Tränenfilms, was eine beschleunigte Verdunstung, erhöhte Osmolarität und Entzündung der Augenoberfläche begünstigt. Die Entzündungsreaktion wiederum fördert die weitere Drüsenpathologie.^[2]

Die MDD ist von der posterioren Blepharitis abzugrenzen. Während posteriore Blepharitis allgemein die Entzündung des hinteren Lidrandes bezeichnet und verschiedene Ursachen haben kann (u.a. allergische oder infektiöse Konjunktivitis, Rosazea), ist die MDD eine spezifische Drüsenpathologie und gilt als deren häufigste Ursache. In der Literatur werden beide Begriffe jedoch häufig synonym verwendet.^[1]

Die Prävalenz variiert je nach Population und angewandten Diagnosekriterien erheblich. In der Literatur werden Werte zwischen etwa 5 und 70 % berichtet.^[2] Eine globale Metaanalyse ermittelte eine gepoolte Prävalenz von 35,8 %, wobei niedrigere Raten bei Personen afrikanischer und kaukasischer Abstammung (ca. 21–30 %) und deutlich höhere Raten bei arabischer (71,0 %) und hispanischer (67,5 %) Abstammung beobachtet wurden.^[3] Auch das Lebensalter beeinflusst die Häufigkeit erheblich, mit ansteigender Prävalenz bei älteren Menschen.

Die Ätiologie der MDD ist multifaktoriell. Zu den wesentlichen Risikofaktoren zählen:

• Höheres Lebensalter (altersassoziierte Drüsenatrophie)
• Rosazea und seborrhoische Dermatitis
• Demodex-Besiedlung der Lidkanten (Demodex folliculorum)
• Hormonelle Einflüsse, insbesondere Androgenmangel (erhöhte Inzidenz bei postmenopausalen Frauen und Patienten unter Antiandrogentherapie)
• Langfristiger Kontaktlinsengebrauch
• Niedrige Blinzelfrequenz (z.B. durch Bildschirmarbeit)
• Systemische Erkrankungen (z.B. Sjögren-Syndrom, rheumatoide Arthritis)
• Topische Medikamente (z.B. Antiglaukomatosa mit Konservierungsstoffen)
• Retinoid-Therapie (Isotretinoin)

Pathophysiologisch unterscheidet man zwei Hauptformen:

• obstruktive MDD
• hyposekretorische MDD

Die obstruktive MDD ist die häufigste Form. Durch Hyperkeratinisierung des Epithels der Ausführungsgänge sowie Erhöhung der Meibumviskosität kommt es zur Okklusion der Drüsenöffnungen. Der resultierende Rückstau führt zu intraglandulärer Druckerhöhung, Drüsendilatation und schließlich zur Drüsenatrophie.

Die hyposekretorische MDD bezeichnet eine primäre Reduktion der Meibumproduktion ohne primäre Obstruktion, häufig im Rahmen von Drüsenatrophie oder systemischen Grunderkrankungen.

Mikrobiell bedingte Lipolyseprozesse, vor allem durch bakterielle Lipasen von Staphylokokken sowie Veränderungen des Lidrand-Mikrobioms, können die Qualität des Meibums zusätzlich verschlechtern. Auch Demodex-Milben selbst enthalten und produzieren immunreaktive Lipasen, die zur Meibumdenaturierung und Veränderung der Lipidzusammensetzung beitragen können. Zusätzlich fördern sie über eine Verstärkung der Entzündungsreaktion an der Lidkante die Krankheitsunterhaltung.^[4][5]

Die Klassifikation der MDD erfolgt klinisch nach Schweregrad gemäß der Stufeneinteilung des International Workshop on MGD:^[6]

Die Symptome der MDD sind unspezifisch und überlappen mit anderen Erkrankungen der Augenoberfläche. Typische Beschwerden umfassen:

• Fremdkörpergefühl und Brennen der Augen
• Lichtscheu (Photophobie)
• Verschwommensehen (besonders nach langem Lesen oder Bildschirmarbeit)
• Rötung und Schwellung der Lider
• Verklebte Lider am Morgen
• Paradoxes Tränen (reflektorische Hypersekretion bei Reizung der Augenoberfläche)
• Juckreiz der Lidränder

Schwere Symptome korrelieren nicht immer mit dem klinischen Befund. Patienten mit ausgeprägter Drüsenatrophie können symptomarm sein.

Folgende Erkrankungen sollten von der MDD abgegrenzt werden:

• Trockenes Auge (primär wässrig-defizitäre Form, klinisch auch als Keratokonjunktivitis sicca bezeichnet, z. B. bei Sjögren-Syndrom)
• Anteriore Blepharitis (Beteiligung der vorderen Lidkante, meist durch Staphylokokken oder seborrhoisch)
• Allergische Konjunktivitis
• Chalazion und Hordeolum

Die Diagnose wird anhand einer kombinierten Beurteilung klinischer Zeichen gestellt. Wesentliche Untersuchungsschritte sind:

• Die Spaltlampenuntersuchung der Lidkante zeigt charakteristische Veränderungen wie Lidrandverdickung, vaskuläre Teleangiektasien, Schaumbildung des Tränenmeniskus sowie Hordeolum-artige oder Chalazion-artige Akkumulationen.

• Bei der Drüsenexpression (manuell oder mit standardisierten Druckadaptern) wird die Qualität des expressiblen Meibums beurteilt: Gesundes Meibum ist klar und ölartig, pathologisches Meibum zeigt sich trüb, pastös oder nicht expressibel.

• Zur Beurteilung der Tränenfilmstabilität dient die nicht-invasive Tränenfilm-Aufrisszeit (NIBUT). Eine verkürzte NIBUT von unter 10 Sekunden gilt als Orientierungswert für eine Instabilität des Tränenfilms; sie ist jedoch unspezifisch und nicht allein der MDD vorbehalten, da auch andere Formen des trockenen Auges zu einer verkürzten NIBUT führen können.^[7]

Die Meibographie ermöglicht eine nicht-invasive Darstellung der Meibom-Drüsen-Morphologie mittels Infrarotlicht oder OCT-basierter Techniken. Drüsenausfall (Dropout), Drüsenverkürzung und -dilatation sind typische Befunde.^[7] Die Beurteilung der Lipidschichtdicke des Tränenfilms erfolgt interferometrisch.

Laboruntersuchungen sind in der Routinediagnostik der MDD nicht indiziert. Bei Verdacht auf eine systemische Grunderkrankung (z.B. Sjögren-Syndrom) sollten entsprechende Autoantikörper (Anti-SSA/Ro, Anti-SSB/La) bestimmt werden.

Unbehandelt kann die MDD zu folgenden Komplikationen führen:

• Progressive Drüsenatrophie mit dauerhafter Reduktion der funktionellen Drüsenpopulation
• Korneale Epithelschäden bis hin zu persistierenden Hornhautepitheldefekten
• Verschlechterung der biometrischen Messgenauigkeit vor refraktiver oder kataraktchirurgischer Eingriffe
• Einschränkung der Lebensqualität durch chronische Beschwerden

Die Behandlung der MDD folgt einem stufenweisen Ansatz, der sich nach Schweregrad und Ursache richtet. Die Empfehlungen basieren auf den aktuellen Expertenkonsensen der TFOS (Tear Film & Ocular Surface Society).^[8] Im deutschsprachigen Raum orientiert sich die Therapie ergänzend an der Leitlinie Nr. 11 "Trockenes Auge" (Sicca-Syndrom) und Blepharitis.^[9]

Warme Kompresse und Lidmassage sind Grundpfeiler jeder MDD-Therapie und sollten täglich und dauerhaft durchgeführt werden:

• warme Lidkompresse: tägliche Wärmeanwendung auf die Lider verflüssigt das eingedickte Meibum. Im Anschluss erfolgt die Lidmassage zur mechanischen Expression der Drüsen.
• Lidhygiene: Reinigung der Lidkante mit sterilen Lidreinigungstüchern oder speziellen Lidreinigern reduziert die bakterielle Besiedlung und Demodex-Befall; Reinigung mit Babyshampoo wird heute aufgrund seiner reizenden Wirkung nicht mehr empfohlen.

• Doxycyclin und Minocyclin wirken bei MDD primär anti-entzündlich und hemmen bakterielle Lipasen, die zur Meibumdenaturierung beitragen.

• Azithromycin-Augentropfen oder -Gel zeigen Wirksamkeit bei bakteriell mitbedingter posteriorer Blepharitis.

• Topisches Ciclosporin A und topische Kortikosteroide (kurzfristig) können bei entzündlicher Komponente eingesetzt werden, in der Regel nach Behandlung einer relevanten bakteriellen oder Demodex-bedingten Begleitkomponente, da eine alleinige Immunsuppression diese sonst unterhalten oder verstärken kann. Steroide sollten aufgrund des Risikos eines sekundären Glaukoms und einer Katarakt nicht langfristig verwendet werden.

• Orale Supplementierung mit Omega-3-Fettsäuren (EPA/DHA) kann die Meibumqualität verbessern. Die Evidenzlage ist jedoch uneinheitlich. Die große randomisierte DREAM-Studie zeigte keinen signifikanten Vorteil gegenüber Placebo. Eine aktuelle Metaanalyse bestätigt dies speziell für MGD-assoziiertes trockenes Auge, während bei anderen Ätiologien (z.B. bildschirmassoziiert, kontaktlinsenassoziiert) ein Nutzen beobachtet wurde, sodass eine routinemäßige Empfehlung bei MDD zurückhaltend erfolgen sollte.^[10]

Bei nachgewiesenem Demodex-Befall stehen folgende Optionen zur Verfügung:

• topisches Ivermectin
• Teebaum-Öl-basierte Reinigungsprodukte (mit 4-Terpineol als Wirkstoff)
• topisches Lotilaner: seit 2023 in den USA als erste spezifisch gegen Demodex-Blepharitis zugelassene Substanz verfügbar (FDA-Zulassung). Eine Zulassung in der EU besteht bislang nicht.^[11]

• Vectored Thermal Pulsation (LipiFlow): kombiniert kontrollierte Wärmeabgabe von innen mit gleichzeitiger mechanischer Pulsation des Augenlids, um obstruktive Meibumpfröpfe zu lösen; kann die Symptome für mehrere Monate lindern
• Intense Pulsed Light (IPL): Behandlung mit gepulstem Licht im Bereich der Lidränder reduziert Teleangiektasien, hat anti-entzündliche Wirkung und verbessert die Meibumexpressibilität; mehrere Sitzungen sind erforderlich
• Meibom-Drüsen-Sondierung: intraduktale Katheterisierung und Spülung der Drüsenausführungsgänge bei schwerer obstruktiver MDD; keine etablierte Standardtherapie, aufgrund begrenzter Evidenz und kontroverser Bewertung spezialisierten Zentren vorbehalten
• Intranasale Neurostimulation: Stimulation nasaler Schleimhautrezeptoren steigert über einen reflektorischen Mechanismus die Tränensekretion der Lakrimaldrüse; für eine relevante Steigerung der Meibumsekretion selbst ist die Evidenz dagegen begrenzt; keine etablierte Standardtherapie der MDD^[12]

Die MDD ist eine chronische Erkrankung, die in der Regel nicht heilbar, aber kontrollierbar ist. Unbehandelt kann sie zu progressiver Drüsenatrophie und dauerhafter Reduktion der Drüsenpopulation führen. Unter konsequenter Therapie ist eine langfristige Symptomkontrolle bei den meisten Patienten erreichbar. Bei ausgewählten Patienten kann eine Verlaufskontrolle mittels Meibographie sinnvoll sein.

Patienten vor refraktiven oder kataraktchirurgischen Eingriffen sollten auf eine bestehende MDD untersucht und diese präoperativ behandelt werden, da sie die Präzision der biometrischen Messung und die postoperative Lebensqualität erheblich beeinflussen kann.