Rickettsiose
1. Definition
Rickettsiosen sind Erkrankungen, die durch gramnegative Stäbchenbakterien der Gattung Rickettsia ausgelöst werden.
2. Erreger
Die Familie der Rickettsiaceae bildet eine heterogene Gruppe obligat intrazellulärer, gramnegativer Bakterien, die meist durch Zecken, Milben, Flöhe oder Läuse übertragen werden. Der Mensch stellt - mit Ausnahme des epidemischen Fleckfiebers - einen Zufallswirt dar.
Zu den Rickettsiosen im erweiterten Sinne zählen auch Infektionen durch die verwandten Gattungen:
3. Pathogenese
Erreger der Gattungen Rickettsia und Orienta schädigen Endothelzellen durch die Bildung von Radikalen, Phospholipasen und Proteasen. Die erhöhte Gefäßpermeabilität führt zur Ödembildung, Hypovolämie und Hypotension. Die Gefäßschäden kommen in fast allen Organen vor. Folglich entstehen interstitiellen Entzündungen und es kommt zum Thrombozytenverbrauch.
Die verwandten Bakteriengattungen Ehrlichia und Coxiella befallen bevorzugt Monozyten bzw. Makrophagen, Anaplasma vor allem neutrophilen Granulozyten.
Coxiella burnetii, Rickettsia prowazekii, Rickettsia typhi, Rickettsia rickettsii und Rickettsia conorii sind besonders wichtig, da sie länger außerhalb ihres Vektors überleben können und extrem infektiös sind. Sie gelten als potenzielle Erreger für bioterroristische Anschläge.
4. Symptome
Bei allen akuten Krankheitsverläufen ähneln sich die Symptome in den ersten 5 Tagen:
Im Verlauf kann es zu makulösen, makulopapulösen oder vesikulären Exanthemen, Escharbildung (umschriebene Hautentzündung mit zentraler Nekrose), Pneumonie, Meningoenzephalitis oder fortschreitender Hypotonie mit Multiorganversagen kommen.
Nur bei Coxiella burnetii kann eine chronische Erkrankung entstehen. Andere Arten, wie R. prowazekii, können jedoch eine latente Infektion hervorrufen, die nach Jahren zur Brill-Zinsser-Krankheit reaktiviert werden kann.
5. Übersicht der Rickettsiosen
Die Tabelle liefert einen Überblick über die wichtigsten Rickettsiosen. Detaillierte Informationen finden sich in den entsprechenden Hauptartikeln. Der aktuell (2020) gehäuft in Deutschland vorkommende Erreger Rickettsia aeschlimannii wird durch die Zecke Hyalomma marginatum übertragen. Die Erkrankung ähnelt dabei dem Mittelmeerfleckfieber bzw. dem afrikanischen Zeckenbissfieber.
Die nahen verwandten Familien Anaplasmataceae (Gattungen Anaplasma, Ehrlichia, Neorickettsia) und Coxiellaceae (Genus Coxiella) lösen Erkrankungen aus, die meist zu den Rickettsiosen im erweiterten Sinne gezählt werden.
| humane monozytäre Ehrlichiose | Ehrlichia chaffeensis | Zeckenbiss: Amblyomma americanum, Dermacentor variabilis | USA |
| Ewingii-Ehrlichiose | Ehrlichia ewingii | Zeckenbiss: Amblyomma americanum | USA |
| Ehrlichiose (nicht näher spezifiziert) | Ehrlichia muis eauclairensis | Zeckenbiss: Ixodes scapularis | USA |
| Neoehrlichiose | Candidatus Neoehrlichia mikurensis | Zeckenbiss: Ixodes ricinus, I. persulcatus, Haemaphysalis concinna | Europa, China |
| humane granulozytäre Anaplasmose | Anaplasma phagocytophilum | Zeckenbiss: Ixodes scapularis, I. ricinus, I. pacificus, I. persulcatus | USA, Europa, Asien |
| Q-Fieber | Coxiella burnetii | Inhalation infizierter Aerosole erregerhaltiger Geburtsprodukte z.B. von Ziegen, Schafen, Rinder; Verzehr infizierter Milch oder Milchprodukte, Zecken | weltweit (außer Neuseeland und Antarktis) |
6. Diagnose
Der klinische Verdacht ergibt sich aus epidemiologischen Daten, den Symptomen sowie unspezifischen laborchemischen Zeichen (Thrombozytopenie, Leukopenie, erhöhte Transaminasen, Hyponatriämie).
Die ätiologische Zuordnung von Rickettsiosen in der akuten Erkrankungsphase ist schwierig. Zur Diagnose einer Rickettsieninfektion dient der zweifache Nachweis von IgM bzw. IgG-Antikörper mittels ELISA oder indirekter Immunfluoreszenz aus dem Serum im Abstand von 3 Wochen. Die ätiologische Zuordnung in der Akutphase ist schwierig. Meist gelingt die endgültige Diagnose erst nach der Genesung durch Untersuchung der Serumproben.
Bei Patienten mit Zeckenbissfieber und Primärläsion können Hautbiopsien mittels PCR auf Rickettsien-DNA untersucht werden. Eine kulturelle Anzucht erfordert Speziallaboratorien der Schutzstufe 3. Rickettsien zeigen zwar einen gramnegativen Zellwandaufbau, lassen sich aber diagnostisch durch eine Gramfärbung nicht darstellen.
6.1. Bildgebung
Bei Vorliegen einer Pneumonie finden sich im Röntgen-Thorax unspezifische Befunde:
- Häufigste Befunde sind Milchglastrübungen und retikuläre Zeichnungsvermehrung.
- Im Verlauf entstehen multiple, fleckförmige, wenig dichte alveoläre Verschattungen.
- Selten sieht man wandernde, ringförmige Infiltrate. Im HR-CT finden sich innerhalb der Ringstrukturen Mikronoduli ohne Nekrosen.
- Thorakale Lymphknotenvergrößerungen oder Veränderungen der Pleura sind unüblich.
7. Therapie
Bereits bei klinisch begründetem Verdacht sollte eine kalkulierte Therapie mit Doxycyclin in einer Dosierung von 2 x 100 mg pro Tag per os für 7 bis 10 Tage eingeleitet werden.
Im Falle von Kontraindikationen kann auf Ciprofloxacin oder Chloramphenicol ausgewichen werden. Beim Mittelmeerfleckfieber können bei Schwangeren und Kindern unter 8 Jahren zum Teil auch Makrolide wirksam sein. Penicilline, Aminoglykoside und Cotrimoxazol sind unwirksam.
Hinweis: Diese Dosierungsangaben können Fehler enthalten. Ausschlaggebend ist die Dosierungsempfehlung in der Herstellerinformation.
8. Prophylaxe
Während des Zweiten Weltkriegs wurde ein Impfstoff gegen R. prowazekii entwickelt. Die Herstellung wurde jedoch aufgrund abnehmender Inzidenz eingestellt.
Aktuell (2020) ist die Expositionsprophylaxe die einzige Möglichkeit um Fleckfieber-Erkrankungen zu vermeiden. Insbesondere bei Auslandsaufenthalten sollte auf einen Schutz vor Ektoparasiten geachtet werden. Grundsätzlich besteht die Möglichkeit einer Chemoprophylaxe mit Doxycyclin. Dieses Verfahren wird nur in Ausnahmefällen bei hohem Expositionsrisiko eingesetzt.
9. Meldepflicht
Der direkte und indirekte Nachweis von R. prowazekii ist meldepflichtig (§ 7 IfSG).