MRSA

Im klinischen Sprachgebrauch wird MRSA oft mit multiresistenter Staphylococcus aureus übersetzt. Fachlich gesehen ist das nicht korrekt, die allermeisten MRSA-Stämme sind aber nicht nur gegen Beta-Laktam-Antibiotika, sondern auch gegen andere Antibiotika-Gruppen resistent, also tatsächlich multiresistent.

MRSA-Varianten, die in der normalen Umgebung auftreten und nicht mit medizinischen Einrichtungen in Verbindung stehen, werden als "community acquired MRSA" (cMRSA oder CA-MRSA) bezeichnet.^[1] Diese Varianten haben in Europa im Vergleich zu den USA jedoch eine eher untergeordnete Bedeutung. MRSA-Stämme, die in der Tierzucht eine Rolle spielen, heißen "Livestock-assoziierte MRSA" (LA-MRSA).^[2] Der "normale" MRSA heißt in dieser Nomenklatur HA-MRSA (für "healthcare associated").

MRSA ist weltweit verbreitet, die Prävalenz variiert jedoch erheblich zwischen Ländern und Versorgungssektoren. In Deutschland und anderen westeuropäischen Ländern ist die Rate nosokomialer MRSA-Infektionen in den letzten Jahren durch konsequente Hygienemaßnahmen und Screening-Programme rückläufig. Gemäß ECDC-Surveillance-Daten liegt der Anteil von MRSA an invasiven Staphylococcus-aureus-Isolaten in Deutschland unter 10 %, während er in Südeuropa teils deutlich höher liegt.

Die Prävalenz der MRSA-Trägerschaft unter Gesundheitsfachpersonen in Nicht-Ausbruchssituationen beträgt ca. 4,6 %.^[3] In Intensivbereichen wie neonatalen Intensivstationen können die Raten unter Pflegepersonal deutlich höher liegen.^[4]

Während nosokomiale MRSA-Infektionen häufig als Komplikation bei anderweitig erkrankten oder immunsupprimierten Patienten auftreten, kommen bei den cMRSA Stämme vor, die zusätzliche Pathogenitätsfaktoren aufweisen und schwere Infektionen auch bei nicht Vorerkrankten hervorrufen können. Hierzu gehört insbesondere das Panton-Valentine-Leukozidin (PVL). In den USA wurden Ausbrüche mit solchen Stämmen z. B. bei Sportlern beobachtet, die zusammen duschten. Sie litten gehäuft an abszedierenden Hautinfekten (Furunkel).

Die Beta-Laktam-Resistenz der MRSA-Stämme beruht auf der Bildung eines veränderten Penicillin-Bindungs-Proteins (PBP). Es führt dazu, dass die Antibiotika nicht mehr an ihr Drug Target binden können. Das mecA-Gen bildet hierfür fast immer die genetische Grundlage. Neuerdings wurden auch andere Resistenzgene identifiziert, unter anderem mecC. Die Stämme werden auf diese Weise resistent gegen alle Beta-Laktam-Antibiotika.

MRSA kann ein breites Spektrum an Infektionskrankheiten verursachen. Häufig sind oberflächliche Haut- und Weichteilinfektionen wie Wundinfektionen, Furunkel und Abszesse. Schwerwiegendere Manifestationen umfassen:

• Sepsis (MRSA-Bakteriämie)
• Endokarditis (insbesondere bei Patienten mit Herzklappenfehlern oder intravaskulären Kathetern)
• Pneumonie (häufig im Rahmen von beatmungsassoziierter Pneumonie auf Intensivstationen)
• Osteomyelitis und septische Arthritis
• Harnwegsinfektionen (selten, meist katheterassoziiert)

Bei immunsupprimierten Patienten und solchen mit schweren Grunderkrankungen kann auch eine MRSA-assoziierte Enteritis auftreten.

Abstrich

Um eine MRSA-Besiedelung festzustellen, werden oberflächliche Abstriche mit einem Wattestäbchen an verschiedenen Stellen des Körpers genommen. Staphylokokken gehören zur transienten Hautflora mit Bevorzugung feuchter Bereiche. Übliche Lokalisationen für Abstriche sind daher die Nasenvorhöfe, der Rachen sowie Kathetereintrittsstellen und chronische Wunden. Weitere Probenentnahmen können in den Achselhöhlen, in der Leiste und perianal bzw. am Damm erfolgen; außerdem kommen die Stirn (Haaransatz), der Bereich hinter den Ohren und die vordere und hintere Schweißrinne in Frage. Die Proben werden im mikrobiologischen Labor mit geeigneten Screeningmethoden untersucht. Das konkrete Vorgehen sollte schriftlich festgelegt werden, etwa durch die Hygienekommission.

Erregeridentifikation

Die Abstriche werden in der Regel auf speziellen Agarplatten mit selektivem Differentialmedium, das Cefoxitin enthält, aufgebracht und bebrütet. Bei Vorhandensein von MRSA bilden sich rosa- bis lilafarbene Kolonien auf der Agarplatte.

Heute werden auch regelmässig PCR-Tests eingesetzt. Sie ermöglichen einen Nachweis innerhalb weniger Stunden, müssen jedoch bei positivem Ergebnis kulturell bestätigt werden.

Resistenztestung

Die Resistenztestung wurde früher mit Methicillin als Leitantibiotikum durchgeführt, woher sich auch die Bezeichnung "Methicillin-resistent" herleitet. Da zwischenzeitlich die Resistenz gegen Oxacillin getestet wurde, ist auch die Bezeichnung "Oxacillin-resistenter Staphylococcus aureus" (ORSA) im Umlauf. Heutzutage wird als Testsubstanz Cefoxitin verwendet (dies hat aber nicht dazu geführt, den Erreger "CRSA" zu nennen). Normalerweise wird ein auffälliges Cefoxitin-Screening durch eine Zweituntersuchung bestätigt, z.B. durch einen PBP2a-Test oder molekulargenetischen Nachweis des mecA-Gens.

Eine MRSA-Infektion ist schwerer zu behandeln als eine Infektion mit sensiblen Keimen, da alle Beta-Laktam-Antibiotika (Ausnahme: Cephalosporine der 5. Generation) unwirksam sind. Die Wahl des Antibiotikums richtet sich nach Infektionsfokus, Pharmakokinetik und Nephrotoxizitätsrisiko.^[5]

Hinweis: Diese Dosierungsangaben können Fehler enthalten. Ausschlaggebend ist die Dosierungsempfehlung in der Herstellerinformation.

Im Umgang mit MRSA ist besonderes Augenmerk auf die Einhaltung hygienischer Maßnahmen zu richten, da nur so eine weitere Ausbreitung innerhalb des Krankenhauses zu verhindern ist. Hauptübertragungsweg für MRSA sind Hände (siehe auch: Händedesinfektion).

In diesem Zusammenhang ist die Sanierung von nicht erkrankten (latenten) MRSA-Trägern von großer Bedeutung. Zu diesem Zweck sind derzeit desinfizierende Ganzkörperbäder oder Ganzkörperwaschungen (inkl. Haarpflege) mit antiseptischen, Octenidin-haltigen Waschlotionen üblich. Darüber hinaus kann die Applikation von topischen Antibiotika (z.B. Mupirocin) notwendig sein sowie die Anwendung antiseptischer Mundspüllösungen. Inwieweit diese Maßnahmen zur Eindämmung des Problems beitragen, ist umstritten. Bei Reihenuntersuchungen in den USA wurden mittlerweile MRSA in etwa 10 % der Nasenabstriche von gesunden Kindern entdeckt.

Jüngere Forschungsergebnisse weisen darauf hin, dass die Verbreitung von MRSA durch bestimmte Amöbenarten (Acanthamoeba polyphagam) gefördert wird.^[6] In diesen Einzellern können sich die Erreger sehr schnell vermehren. Diese Hypothese ist experimentell.

Konkretes Vorgehen

• Schnelltest bei Risikopatienten (z.B. Unterbringung im Pflegeheim; Versorgung durch einen Pflegedienst; Krankenhausaufentalt im In- oder Ausland in der kürzeren Vergangenheit oder chronische Wunden)
• Umgehende Isolation des Patienten, wenn positiv
  • Einzelzimmer mit Schleuse
  • Schutzkittel für Personal und Besucher
  • hygienische Händedesinfektion vor und nach Patientenkontakt
  • Mundschutz und Einmalhandschuhe
  • ggf. Haarschutz (je nach Krankenhausstandard)
  • Einmalgeschirr
  • Regelmässige Wischdesinfektion der Patientenumgebung (MRSA überlebt Wochen auf Flächen)
• Bereichspflege und keine Funktionspflege durch das Pflegepersonal, um die "Durchlaufrate" und die Keimverschleppung zu minimieren.
• 7 Tage täglich Wäschewechsel; Ganzkörperwäsche (nur bei intakter Haut) und Haarpflege mit antiseptischer Waschlotion; nasale Anwendung von Mupirocin 3x täglich für ≥ 5 Tage und einer antiseptischen Mundspüllösung
• Tag 8–10 Nasenabstriche an jedem Tag. Wenn alle 3 Abstriche (müssen an unterschiedlichen Tagen erfolgen) negativ sind, kann der Patient entisoliert werden. Wenn nicht, beginnt der Zyklus von vorne.

Besuche sollten auf ein Minimum reduziert werden und Besucher eine umfangreiche Aufklärung zum Thema MRSA sowie eine gründliche Hygieneeinweisung erhalten.

Differenzierung

Nasenabstrich positiv

Patienten, die in einem Krankenhaus positiv auf MRSA in der Nase getestet werden, müssen isoliert und alleine in einem Zimmer versorgt werden. Bei einem massiven Aufkommen von MRSA-positiven Patienten kann auch eine Kohortenisolation erfolgen. Dies ist jedoch nur zulässig, wenn der gleiche MRSA-Stamm vorliegt. Dabei muss auch darauf geachtet werden, dass Patienten, die im gleichen Zimmer liegen, sich im gleichen Zyklus der Sanierung befinden.

Wundabstrich positiv

Bei MRSA-positivem Wundabstrich muss keine strikte Isolation erfolgen. Hier reicht es in der Regel, bei der Wundversorgung einen Einmalkittel und Handschuhe zu tragen.

Eine MRSA-Infektion ist meldepflichtig, wenn der Erreger in der Blutkultur oder im Liquor nachgewiesen wurde.

Der häufige, teils unnötige Einsatz breit wirksamer Antibiotika (v.a. Cephalosporine, Fluorchinolone, Carbapeneme) begünstigt die Vermehrung resistenter Staphylokokken-Stämme.

Durch Antibiotic Stewardship (ABS) wird der Selektionsdruck verringert. Ärzte sollen zielgerichtetere Medikamente einsetzen, wann immer möglich Schmalspektrumantibiotika.