Blasenstein

Mit etwa 5 % aller Harnsteine sind Blasensteine selten.^[1] In England und Wales entfielen zwischen 1999 und 2013 knapp 8 % der urolithiasisbedingten Todesfälle auf Steine des unteren Harntrakts (Harnblase oder Harnröhre).^[2] In Entwicklungsländern treten Blasensteine häufiger auf.^[1] Männer sind deutlich öfter betroffen als Frauen (Verhältnis zwischen 10:1 und 4:1). Die Altersverteilung ist zweigipflig: Bei Kindern in Entwicklungsländern liegt der Gipfel bei etwa 3 Jahren, bei Erwachsenen bei etwa 60 Jahren.^[1]

Bei Erwachsenen sind Blasensteine meist die Folge einer gestörten Blasenentleerung. Am häufigsten liegt eine Blasenauslassobstruktion zugrunde, die in 45–79 % der Fälle nachweisbar ist, typischerweise bei älteren Männern mit benigner Prostatahyperplasie (BPH).^[1] Bei BPH-Patienten, die eine transurethrale Prostataresektion erhielten, war eine stärkere intravesikale Protrusion der Prostata in zwei Arbeitsgruppen ein unabhängiger Risikofaktor.^[1] Nach Operationen wegen einer benignen Prostataobstruktion entwickeln 3–4,7 % der Männer Blasensteine, bei Patienten mit Langzeitkatheter etwa 2,2 %.^[1]

Weitere Ursachen einer gestörten Blasenentleerung sind:

• Harnröhrenstriktur
• Blasenhalsstenose
• Blasendivertikel
• neurogene Blasenfunktionsstörungen, z. B. bei Querschnittlähmung
• Urogenitalprolaps (bei Frauen)

Außerdem begünstigen Fremdkörper wie Blasenkatheter oder Nahtmaterial, eine chronische Bakteriurie bzw. Harnwegsinfekte (v. a. mit ureasebildenden Erregern) sowie eine Blasenaugmentation oder Harnableitung die Steinbildung.^[1] Auch Steine aus dem oberen Harntrakt können in die Blase gelangen und dort als Kristallisationskeim dienen. Patienten mit Blasensteinen haben zudem häufiger Harnsteine im oberen Harntrakt in der Vorgeschichte.^[1] Primäre Steine treten vor allem bei Kindern in Regionen mit geringer Flüssigkeitszufuhr, wiederholten Durchfällen und tierisch-eiweißarmer Ernährung auf.^[1]

Die Pathophysiologie ist multifaktoriell. In einer kleinen Studie bei Männern mit chronischer Harnretention durch eine Blasenauslassobstruktion hatten Männer mit Blasenstein im Vergleich zu Männern ohne Blasenstein eine höhere Harnsäure-Übersättigung, einen niedrigeren Urin-pH und niedrigere Magnesiumkonzentrationen im Urin. Bei Kindern mit endemischen Blasensteinen ist ein niedriges Urinvolumen die am konsistentesten nachweisbare Auffälligkeit.^[1]

Nach ihrer Entstehung werden Blasensteine unterteilt in:

• Primäre (endemische) Steine: ohne weitere Pathologie des Harntrakts, v. a. bei Kindern mit geringer Flüssigkeitszufuhr und einer Ernährung arm an tierischem Eiweiß
• Sekundäre Steine: bei Harnabflussstörung, neurogener Blasenfunktionsstörung, chronischer Bakteriurie, Fremdkörpern, Blasendivertikeln, Blasenaugmentation oder Blasenersatz
• Migrierte Steine: aus dem oberen Harntrakt in die Blase gelangt^[1]

Bei Steinen infolge einer Blasenauslassobstruktion sind etwa 42 % calciumhaltig (Calciumoxalat, Calciumphosphat), 33 % bestehen aus Magnesium-Ammonium-Phosphat (Struvit), 14 % aus Harnsäure bzw. Urat, 10 % sind gemischt.^[1]

Nach der Zusammensetzung werden unter anderem folgende Steinarten unterschieden. Die Angaben zur Entstehung gelten für Harnsteine allgemein, für Blasensteine sind die metabolischen Ursachen kaum untersucht.^[1]

Blasensteine können asymptomatisch sein. Häufig verursachen sie jedoch folgende Beschwerden:

• Miktionsbeschwerden
  • Dysurie
  • Pollakisurie
  • Stakkatomiktion
  • Harnverhalt
• Nykturie
• Hämaturie, typischerweise terminal
• Suprapubische Schmerzen
• Rezidivierende Harnwegsinfekte, die das einzige Symptom sein können

Dysurie und suprapubische Schmerzen sind typischerweise am Ende der Miktion am stärksten. Plötzliche Bewegungen und körperliche Belastung können die Beschwerden verstärken.^[1] Die Schmerzen können in die Penisspitze, das Skrotum, das Becken oder das Perineum ausstrahlen.^[7] Bei mehr als zwei Dritteln der erwachsenen Männer mit Blasenstein besteht eine Detrusorüberaktivität, die bei größeren Steinen (> 4 cm) häufiger ist.^[1] Bei Kindern kommen Ziehen am Penis, Enuresis, Harnverhalt oder ein durch Blasenspasmen bedingter Rektumprolaps hinzu. In etwa 10 % der Fälle ist der Stein bei Kindern ein Zufallsbefund.^[1]

Zur Ursachenklärung werden das äußere Genitale und das periphere Nervensystem untersucht, bei Männern einschließlich digital-rektaler Untersuchung, Analsphinktertonus und Sensibilität. Ergänzend werden Uroflowmetrie und Restharnbestimmung durchgeführt. Bei ausgewählten Patienten sind eine Zystourethroskopie oder ein Urethrogramm sinnvoll.^[1]

Im Urinstatus können eine Hämaturie und Kristallurie sowie – bei begleitendem Infekt – eine Bakteriurie oder Pyurie nachweisbar sein. Zur Ursachenklärung gehören außerdem ein Teststreifen mit pH-Wert, ggf. ergänzt durch eine Urinkultur, sowie eine metabolische Abklärung (u. a. Kreatinin, (ionisiertes) Calcium, Harnsäure, Natrium und Kalium im Serum sowie ein Blutbild).^[1] Bei Erstmanifestation wird der Stein mittels Röntgendiffraktion oder Infrarotspektroskopie analysiert.^[1]

Die Sonografie der Harnblase ist die Bildgebung der ersten Wahl. Sie ist sehr spezifisch (98–100 %), aber nur mäßig sensitiv (20–83 %).^[1] Bei anhaltenden Beschwerden und unauffälligem Befund bei Erwachsenen folgen Zystoskopie, Computertomografie oder eine Abdomenübersichtsaufnahme. Die Zystoskopie stellt den Stein direkt dar, kann andere Ursachen der Beschwerden aufdecken, z. B. ein Harnblasenkarzinom, und wird häufig mit der Therapie kombiniert. Die Computertomografie beurteilt zusätzlich den oberen Harntrakt, der bei Steinanamnese oder Flankenschmerzen ohnehin bildgebend untersucht werden sollte. Bei Kindern ist das ALARA-Prinzip zu beachten.^[1]

Kleine (< 1 cm), asymptomatische migrierte Steine können bei Erwachsenen unbehandelt bleiben, sofern keine Blasenauslassobstruktion, Blasenfunktionsstörung oder Dauerkatheterversorgung besteht. Die Spontanabgangsrate ist bei Blasensteinen nicht bekannt, die Grenze von 1 cm wurde von Harnleitersteinen übertragen. Primäre und sekundäre Blasensteine sind meist symptomatisch und gehen kaum spontan ab, weshalb eine aktive Steinentfernung indiziert ist.^[1]

Harnsäuresteine lassen sich durch orale Alkalisierung des Urins mit Alkalicitrat oder Natriumhydrogencarbonat auflösen (Chemolitholyse). Die EAU empfiehlt dies für röntgennegative oder bekannte Harnsäuresteine. Angestrebt wird ein dauerhafter Urin-pH > 6,5, der regelmäßig kontrolliert wird. Die Auflösung mittels Blasenspülung über einen Katheter ist zeitaufwendig, kann eine chemische Zystitis auslösen und wird daher selten eingesetzt.^[1]

Zur aktiven Steinentfernung stehen folgende Verfahren zur Verfügung:

Die verschiedenen Lithotripsieverfahren gelten bei sehr niedriger Evidenzqualität als weitgehend gleichwertig. Ein Instrument mit kontinuierlichem Spülfluss (Nephroskop oder Resektoskop) verkürzt die Operationszeit.^[1] Eine systematische Übersichtsarbeit berichtet für die Laserlithotripsie eine Steinfreiheitsrate von etwa 96 %. Die Gesamtkomplikationsrate lag bei 16,5 %, schwere Komplikationen traten nicht auf.^[8] Um Rezidive zu vermeiden, muss zusätzlich die zugrunde liegende Ursache behandelt werden.^[1]

Blasensteine galten bei BPH früher als Indikation für einen Eingriff an der Prostata. Dieses Vorgehen wird hinterfragt, da in einer urodynamischen Studie nur etwa 51 % der Männer mit Blasenstein tatsächlich eine Obstruktion aufwiesen. Möglich ist die gleichzeitige Operation der Prostata (transurethrale Resektion der Prostata, TURP, oder HoLEP) oder die alleinige Steinentfernung mit anschließender medikamentöser Therapie (Alphablocker ± 5-Alpha-Reduktase-Hemmer). Die zusätzliche Steinentfernung bei einer Prostataoperation erhöhte in Beobachtungsstudien die Rate schwerer Komplikationen nicht. Bei alleiniger medikamentöser Therapie war später häufiger eine TURP nötig, wenn die Prostata groß (> 54 g) und der Restharn hoch (> 190 ml) waren.^[1]

Neuere Übersichtsarbeiten sprechen für ein selektives Vorgehen: Die gleichzeitige Prostataoperation ging in einer Metaanalyse überwiegend nicht randomisierter Studien mit weniger Steinrezidiven, aber häufigeren leichten Komplikationen einher.^[9] Eine routinemäßige Operation bei allen Männern mit Blasenstein und benigner Prostataobstruktion ist nicht belegt.^[10]

Ein erhöhtes Steinrisiko besteht bei Querschnittlähmung (19–67 % im Verlauf, je nach Ausmaß der Lähmung), nach Blasenaugmentation (2–53 %) und nach Harnableitung (bis zu 43 %, je nach Verfahren). Bei Querschnittlähmung liegt das jährliche Risiko mit Dauerkatheter bei etwa 4 %, bei intermittierendem Selbstkatheterismus bei etwa 0,2 %. Nach Augmentation begünstigen vermehrte Schleimbildung, unvollständige Entleerung, Harnwegsinfekte mit ureasebildenden Erregern und Fremdkörper die Steinbildung.^[1]

Regelmäßige Blasenspülungen mit Kochsalzlösung senken das Steinrisiko. Die EAU empfiehlt sie bei Blasenaugmentation, kontinentem kutanem Reservoir oder neurogener Blasenfunktionsstörung, sofern in der Anamnese keine autonome Dysreflexie vorliegt. Steine in augmentierten Blasen oder Harnableitungen werden meist perkutan oder offen entfernt, da ein Zugang über das kontinente Stoma die Kontinenzmechanismen schädigen kann.^[1]

Die Behandlung der auslösenden Ursache, insbesondere einer Blasenentleerungsstörung, senkt die Rezidivrate.^[1] Nach vollständiger Steinentfernung liegt das Rezidivrisiko bei Patienten mit Querschnittlähmung bei etwa 16 % pro Jahr. Lässt sich die Ursache nicht beseitigen (z. B. Dauerkatheter, neurogene Blasenfunktionsstörung, Blasenaugmentation, Harnableitung), senken metabolische Maßnahmen analog zum oberen Harntrakt wahrscheinlich das Rezidivrisiko.^[1]

Bei Kindern mit primären Steinen werden auf Basis von Expertenmeinung ausreichende Flüssigkeitszufuhr, die Vermeidung von Durchfällen und eine gemischte Getreidekost mit Milch sowie Vitamin-A- und Vitamin-B-Supplementen empfohlen. Ab dem ersten Lebensjahr kommen Eier, Fleisch und abgekochte Kuhmilch hinzu.^[1]

Zur Nachsorge fehlen Studien. Sie sollte individuell erfolgen und sich danach richten, ob die Ursache behandelbar ist und wie hoch das metabolische Risiko ist. Ein Zusammenhang zwischen Blasensteinen und einem späteren Harnblasenkarzinom ist uneinheitlich belegt, der Nutzen regelmäßiger Zystoskopien daher umstritten.^[1]

• Schmelz et al., Facharztwissen Urologie, 3. Aufl., Springer, 2014