Zystitis

Der Begriff ist ungenau, es könnte auch eine Cholezystitis gemeint sein. Die eigentlich korrekte Bezeichnung Urozystitis ist aber unüblich.

Frauen sind am häufigsten von einer Zystitis betroffen. Ihre Harnröhre ist kürzer, und die anatomischen Verhältnisse begünstigen eine Keimbesiedelung der Blase. Knapp die Hälfte aller Frauen erleidet im Laufe ihres Lebens mindestens eine Zystitis. Etwa jede dritte Frau erkrankt mindestens einmal bis zum 24. Lebensjahr.^[1]

Eine Zystitis entsteht in der Regel als aszendierende Infektion über die Harnröhre. In den meisten Fällen (> 80 %) können gramnegative Bakterien (z.B. Escherichia coli, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas) als Auslöser identifiziert werden. Daneben spielen Staphylokokken eine Rolle. Seltener sind Mykoplasmen (z.B. Mycoplasmoides genitalium)^[2], Ureaplasma urealyticum oder Chlamydien als Auslöser nachzuweisen. Neben Bakterien kann eine Zystitis gelegentlich auch durch Hefepilze oder Viren (z.B. Adenoviren) entstehen.

Eine Zystitis bei älteren Männern ist meist Folge einer durch Prostatavergrößerung bedingten Blasenentleerungsstörung, die ein Keimwachstum begünstigt.

Nicht-infektiöse Ursachen einer Zystitis sind radiogene oder chemische Reize, z.B. Toxine wie Cyclophosphamid, oder mechanische Einflüsse.

Die meisten Zystitiden entstehen durch eine aszendierende Infektion mit Kolonisation des periurethralen Bereichs und Anheftung der Erreger an das Urothel. Bei manchen Erregern kommt es zur Invasion oberflächlicher Urothelzellen und zur Persistenz in tieferen Schichten.^[3][4]

Die lokale Entzündungsreaktion führt zu Ödem, Reizung der Blasenwand und Aktivierung afferenter Nervenendigungen. Daraus resultieren Dysurie, Pollakisurie, imperativer Harndrang und suprapubischer Schmerz.^[3][4]

Rezidive sind häufig und können bereits innerhalb der ersten sechs Monate nach einer Episode auftreten.^[5]

Verschiedene Risikofaktoren können die Keimbesiedelung der Blase begünstigen. Dazu zählen:

• Geschlechtsverkehr ("Honeymoon-Zystitis")
• Schwangerschaft
• Östrogenmangel
• Harnabflussstörungen
  • Anomalien der ableitenden Harnwege (z.B. Harnröhrenstriktur)
  • Harnblasensteine
  • vesikoureteraler Reflux
• Immundefizienz
• Diabetes mellitus
• Unterkühlung

Eine Zystitis bei jungen Männern sollte weitergehende anamnestische Fragen auslösen, z.B. bezüglich der Sexualpraktiken.

Die Zystitis lässt sich nach Verlauf, Ursache, dem Vorliegen von Kofaktoren und Ausmaß einteilen. Die EAU-Leitlinie 2026 ordnet die infektiöse Zystitis ohne systemische Infektionszeichen als lokalisierte Harnwegsinfektion ein. Risikofaktoren werden zusätzlich berücksichtigt. Davon werden systemische Harnwegsinfektionen abgegrenzt, bei denen beispielsweise Fieber oder Schüttelfrost auftreten.^[6]

• Akute Zystitis
• Chronische Zystitis

• bakterielle Zystitis
• abakterielle Zystitis

• unkomplizierte Zystitis
• komplizierte Zystitis

• Urozystitis: auf die Harnblasenschleimhaut begrenzte Entzündung
• Panzystitis: Entzündung der gesamten Harnblasenwand

Zu den Sonderformen zählen:

• interstitielle Zystitis
• eosinophile Zystitis

Der häufigste klinische Fall ist die akute unkomplizierte Zystitis (AUZ).

Leitsymptome der Zystitis sind Dysurie bzw. Algurie während der Miktion und Pollakisurie sowie imperativer Harndrang. Als weitere Symptome können auftreten:

• Nykturie
• suprapubischer Schmerz
• Blasentenesmen

Ferner können Hämaturie und Dranginkontinenz vorliegen. Fieber tritt bei einer Zystitis in der Regel nicht auf – es weist auf einen aszendierenden bzw. systemischen Harnwegsinfekt (Pyelonephritis, Prostatitis) hin.

Die Wahrscheinlichkeit einer akuten Zystitis lässt sich mithilfe des Acute Cystitis Symptom Score (ACSS) systematisch erfassen. Hierbei werden auch Differentialdiagnosen und Nebenbefunde wie z.B. eine Schwangerschaft abgefragt.

Als Komplikation können eine Pyelonephritis, eine Prostatitis oder eine Epididymitis auftreten. Bei unkomplizierten Blasenentzündungen wird ein Übergreifen auf den oberen Harntrakt durch die antirefluxive Mündung der Ureteren in die Blase verhindert. Bei rezidivierenden Pyelonephritiden sollte eine weitergehende Diagnostik, z. B. ein Ausscheidungsurogramm, erfolgen.

Bei nicht schwangeren Frauen in der Prämenopause ohne relevante Begleiterkrankungen kann die akute unkomplizierte Zystitis bei typischen Beschwerden und fehlenden vaginalen Symptomen, Fieber und Flankenschmerzen klinisch diagnostiziert werden. Ein Urinteststreifen kann die Einschätzung unterstützen; eine routinemäßige Urinkultur ist in dieser Konstellation nicht erforderlich.^[3]

Die Urinkultur ist insbesondere bei Schwangerschaft, atypischen Beschwerden, Therapieversagen, Verdacht auf eine systemische Infektion oder erhöhtem Risiko für resistente Erreger angezeigt.^[6] Es ist auf die korrekte Gewinnung der Urinprobe zu achten (Mittelstrahlurin, ggf. Erststrahlurin).

Es gibt automatisierte und miniaturisierte Diagnoseverfahren, die Ergebnisse innerhalb von Stunden produzieren können. Für unkomplizierte Zystitiden wird eine Turn-around-Zeit für die Erregeridentifizierung mit Resistenzbestimmung von einem Tag angestrebt. Die weit verbreiteten Eintauchnährböden haben den Nachteil, dass sie häufig falsch verwendet werden und die mikrobiologische Diagnostik durch die Vorinkubation um einen Tag verlängern.

Bei langer Transportzeit der Urinprobe ist an falsch positive mikrobiologische Ergebnisse zu denken, vor allem, wenn gleichzeitig eine Glukosurie vorliegt. Ein Nachweis von Candida im Urin bei Patientinnen ohne Risikofaktoren ist ganz überwiegend auf Kontamination mit Hautflora zurückzuführen und sollte nicht zu unkritischer Therapie mit Antimykotika führen.

Im Urinsediment erkennt man häufig Bakterien. Labordiagnostisch lässt sich eine Bakteriurie mit Keimzahl mit speziellen Analysern auch durchflusszytometrisch feststellen, ähnlich wie bei Hämatologiegeräten.

Bei Verdacht auf eine Pyelonephritis sind zum Ausschluss von komplizierenden Faktoren weitergehende Untersuchungen notwendig – z.B. bildgebende Verfahren wie die Sonographie. Bei entsprechender Indikation kommt auch die CT oder MRT, selten auch eine Ausscheidungsurographie infrage.

Wichtige Differentialdiagnosen der Zystitis sind die Urethritis, insbesondere bei sexuell übertragbaren Infektionen, sowie Vaginitis und andere gynäkologische Infektionen bei Frauen.^[3][7]

Bei Fieber, Flankenschmerz oder deutlichem Krankheitsgefühl ist an eine Pyelonephritis zu denken; bei Männern müssen insbesondere Prostatitis und Epididymitis abgegrenzt werden.^[7][3]

Weitere Differenzialdiagnosen sind interstitielle Zystitis, Urolithiasis, Blasenkarzinom und lokale Irritationen oder Traumata.^[7]

Bei der akuten unkomplizierten Zystitis wird in der Regel eine antibiotische Therapie empfohlen. Bei nicht-geriatrischen Patienten mit mildem Krankheitsverlauf kann alternativ eine alleinige symptomorientierte Behandlung erwogen werden. Die Wahl der Therapie sollte im Rahmen einer partizipativen Entscheidungsfindung gemeinsam mit den Patienten erfolgen.

Bei nicht schwangeren Frauen in der Prämenopause ohne relevante Begleiterkrankungen erfolgt die Behandlung einer typischen akuten unkomplizierten Zystitis meist als kalkulierte Antibiotikatherapie. Bevorzugte Optionen sind Fosfomycin, Nitrofurantoin, Nitroxolin, Pivmecillinam und bei lokalen Resistenzraten von Escherichia coli <20% auch Trimethoprim. Cefpodoxim und Cotrimoxazol sind keine Mittel der ersten Wahl.^[3] Fluorchinolone werden nur eingesetzt, wenn andere Antibiotika ungeeignet sind.^[3]

Als Allgemeinmaßnahmen werden ausreichende Flüssigkeitszufuhr, regelmäßige Blasenentleerung und lokale Wärme empfohlen. Blasentenesmen können mit Analgetika wie Ibuprofen behandelt werden. Auch pflanzliche Präparate (z. B. Uva ursi) kommen zum Einsatz, deren Evidenz aber häufig schwach ist. Für die symptomatische Behandlung der akuten Zystitis mit Butylscopolamin fehlen belastbare Wirksamkeitsnachweise.

Die akute unkomplizierte Zystitis heilt unter adäquater Behandlung in der Regel folgenlos aus; auch ohne Antibiotikatherapie ist die Spontanheilung häufig, allerdings meist mit längerer Symptomdauer.^[8][3]

Die Beschwerden bessern sich typischerweise innerhalb weniger Tage; bei persistierenden oder progredienten Symptomen muss an einen komplizierten Verlauf gedacht werden.^[3][8]

Rezidive treten vor allem bei fortbestehenden Risikofaktoren auf; komplizierte Verläufe haben eine ungünstigere Prognose und erfordern die Suche nach anatomischen oder funktionellen Ursachen.^[3]

Prophylaktische Maßnahmen zielen auf die Verhinderung einer rezidivierenden Zystitis (≥ 2 Episoden pro Halbjahr bzw. ≥ 3 pro Jahr). Empfohlen wird ein gestuftes Vorgehen.^[3]

• ausreichende Flüssigkeitszufuhr (eine erhöhte Trinkmenge senkt die Rezidivrate)
• zeitnahe Miktion nach Geschlechtsverkehr
• Vermeidung spermizidhaltiger Kontrazeptiva
• Verzicht auf übertriebene Intimhygiene und Scheidenspülungen

• Cranberry-Präparate (widersprüchliche Evidenz)
• orale Immunprophylaxe mit OM-89 (schwache Evidenz)

Ergänzend kommen ggf. Phytotherapie, Probiotika (Laktobazillen) oder L-Methionin zur Harnansäuerung in Betracht. In der Postmenopause können topische (vaginale) Östrogene prophylaktisch wirken. Die Gabe von D-Mannose ist nach neueren Studienergebnissen nicht mehr empfehlenswert.^[9]

Bei hohem Leidensdruck und Versagen nicht-antibiotischer Maßnahmen kann eine antibiotische Langzeitprophylaxe erwogen werden – entweder kontinuierlich niedrig dosiert oder postkoital. Eingesetzt werden u.a. Nitrofurantoin, Trimethoprim, Fosfomycin-Trometamol und Cotrimoxazol.

Welche Auswirkungen rezidivierende Blasenentzündungen aufgrund einer Harnröhrenverengung auf das Leben haben können, hat John Irving in dem Buch "Die wilde Geschichte vom Wassertrinker" beschrieben.