Pyelonephritis

Die Pyelonephritis ist eine der häufigsten bakteriellen Nierenerkrankungen im Erwachsenenalter. Sie kann einseitig oder beidseitig (seltener) vorliegen. Die Abgrenzung von einem schweren unteren Harnwegsinfekt ist klinisch nicht immer eindeutig möglich. Escherichia coli lässt sich in Deutschland in rund 75 % der Fälle als Erreger identifizieren.

Frauen sind deutlich häufiger betroffen als Männer. Der Erkrankungsgipfel liegt bei jungen, sexuell aktiven Frauen sowie bei älteren Menschen beiderlei Geschlechts. In der Schwangerschaft zählt die Pyelonephritis zu den häufigsten nicht-geburtshilflichen Hospitalisierungsgründen.

• akute Pyelonephritis
• chronische Pyelonephritis

Der Begriff "chronische Pyelonephritis" wird uneinheitlich verwendet. Es handelt sich in der Regel nicht um eine persistierende Infektion, sondern um eine chronische tubulointerstitielle Nephritis mit narbigem Parenchymumbau als Folge rezidivierender Infektionen, meist auf dem Boden eines vesikoureteralen Refluxes (Refluxnephropathie) oder einer Obstruktion.

• unkomplizierte Pyelonephritis
• komplizierte Pyelonephritis

Die EAU-Klassifikation unterscheidet lokalisierte und systemische Harnwegsinfektionen und ordnet die Pyelonephritis den systemischen Infektionen zu. Risikofaktoren für einen erschwerten Verlauf werden zusätzlich erfasst.^[1]

• emphysematöse Pyelonephritis
• xanthogranulomatöse Pyelonephritis

• deszendierende Pyelonephritis
• aszendierende Pyelonephritis

Zumeist liegt eine aszendierende Harnwegsinfektion vor. Uropathogene Bakterien (v.a. uropathogene Escherichia coli) aus der Harnröhre oder der Harnblase steigen über die Ureteren bis ins Nierenbecken auf. Seltener erfolgt eine hämatogene Streuung, die zu einer hämatogen-deszendierenden Pyelonephritis führt. Wichtige mikrobielle Virulenzfaktoren sind P-Fimbrien (P-Pili) und Typ-1-Fimbrien, die Adhäsion und Nierenkolonisation ermöglichen.

Neben Escherichia coli kommen als Erreger weitere Enterobacteriaceae in Betracht, insbesondere Klebsiellen und Proteus mirabilis. Seltener finden sich grampositive Erreger wie Enterokokken oder Staphylococcus saprophyticus sowie, vor allem bei nosokomialem Erwerb, Pseudomonas aeruginosa.

Wesentliche Risikofaktoren sind:

• weibliches Geschlecht (anatomisch kürzere Harnröhre)
• sexuelle Aktivität
• Schwangerschaft
• Harnabflussstörungen: Urolithiasis, Benigne Prostatahyperplasie, Harnleiterstrikturen, mechanische Obstruktion
• Fehlbildungen der Harnwege
• vesikoureteraler Reflux (VUR, insbesondere bei Kindern)
• neurogene Blasenentleerungsstörung
• Dauerkatheter (DK), Harnleiterschienen
• Immunsuppression
• Diabetes mellitus (prädisponiert für die komplizierte und die emphysematöse Form)
• Analgetikaabusus
• vorangegangene bzw. rezidivierende Harnwegsinfektionen

Die Erkrankung beginnt plötzlich und geht mit einem schweren Krankheitsgefühl einher:

• Fieber, oft > 38 °C
• Schüttelfrost
• Flankenschmerzen mit klopfschmerzhaftem Nierenlager
• Übelkeit und Erbrechen
• Dysurie, ggf. Pollakisurie
• ggf. gürtelförmige Schmerzen wie bei einer Pankreatitis
• ggf. Rückenschmerzen

Bei älteren und immunsupprimierten Patienten kann die Symptomatik atypisch oder abgeschwächt verlaufen, z.B. mit Verwirrtheit oder reduziertem Allgemeinzustand ohne Fieber.

Die Erkrankung verläuft schleichend oder schubweise und geht mit uncharakteristischen Symptomen einher:

• Müdigkeit und Abgeschlagenheit
• subfebrile Temperaturen
• Übelkeit und Brechreiz
• Gewichtsabnahme
• Pollakisurie
• progrediente Niereninsuffizienz
• arterielle Hypertonie

Bei der akuten Pyelonephritis zeigen sich folgende histopathologische Befunde:

• interstitielle Entzündung
• sog. Abszessstraße: streifenförmige Granulozyten-Infiltrate
• Tubuli mit Granulozytenzylindern und Eiteransammlung
• vakuoläre Degeneration der Tubulusepithelien
• bei diabetischen bzw. immundefizienten Patienten ggf. gasbildende (emphysematöse) Nekroseherde

Bei der chronischen Pyelonephritis zeigen sich folgende histopathologische Befunde:

• Entzündungsherde mit Granulationsgewebe und Parenchymdefekten
• Tubulusatrophie und interstitielle Fibrose
• Glomerulussklerose mit hyalinisierten Glomeruli
• Thyreoidisation: erweiterte Tubuli mit kolloidartigem, eosinophilem Inhalt (Stauung und Proteinresorption)
• grobnarbige Einziehungen der Nierenoberfläche mit Deformierung der Nierenkelche

Mögliche Komplikationen der akuten Pyelonephritis sind:

• Nierenabszess: fokale oder perinephritische Eiteransammlung, ggf. drainagepflichtig
• Pyonephrose bei gleichzeitiger Obstruktion
• emphysematöse Pyelonephritis: gasbildende, nekrotisierende Infektion, v.a. bei Diabetes mellitus
• Papillennekrose, v.a. bei Diabetes mellitus und Analgetikaabusus
• Urosepsis
• akutes Nierenversagen

Rezidivierende bzw. chronische Verläufe führen zu fortschreitendem Verlust von funktionellem Nierengewebe mit Narbenbildung, arterieller Hypertonie und chronischer Niereninsuffizienz.

Gemäß der aktuellen S3-Leitlinie umfasst die Diagnostik folgende Aspekte:

• Klinik: Fieber, Flankenschmerz mit klopfschmerzhaftem Nierenlager, Übelkeit und Erbrechen, diffuse Harnwegsbeschwerden, ggf. trüber Urin
• Labor: Urinstatus (insbesondere Leukozyten, Nitrit), Urinmikroskopie, zwingend eine Urinkultur mit Erreger- und Resistenztestung, Blutkulturen bei schweren Verläufen, Entzündungsparameter (CRP, Leukozyten), Nierenfunktionsparameter (Serumkreatinin, eGFR)
• Bildgebung: Sonographie der Nieren und Harnwege zur Abklärung komplizierender Faktoren, auch bei zunächst vermuteter unkomplizierter Pyelonephritis;^[2] kontrastmittelgestützte Computertomographie (CT) bei Verdacht auf Abszess, emphysematöse Pyelonephritis oder bei fehlender Besserung unter adäquater Therapie

Die früher häufiger durchgeführte ^99mTc-DMSA-Nierenszintigrafie kommt nur noch selten zur Anwendung und gehört nicht zur Standarddiagnostik.

Bei Fieber und Flankenschmerz kommen neben der Pyelonephritis insbesondere eine Zystitis mit aufsteigender Symptomatik, eine Urolithiasis bzw. Ureterolithiasis, ein Nierenabszess, eine akute Glomerulonephritis sowie ein obstruktiver Harnstau in Betracht.^[1]

Differentialdiagnostisch sind außerdem abdominelle Ursachen wie Appendizitis, Cholezystitis, Pankreatitis, Perforationen von Hohlorganen und Unterlappenpneumonien sowie gynäkologische Ursachen wie Adnexitis und Extrauteringravidität zu bedenken.^[3]

Gemäß der Leitlinie ist eine frühzeitige, ausreichend wirksame antibiotische Therapie entscheidend. Die Auswahl richtet sich nach dem Antibiogramm (Urinkultur), nach der klinischen Ausprägung (ambulante perorale Antibiose vs. stationäre intravenöse Antibiose) und nach der lokalen Resistenzlage. Für die kalkulierte Therapie einer Pyelonephritis sollte ein Antibiotikum mit einer erwarteten Empfindlichkeitsrate > 90 % gewählt werden.^[2]

Leichte bis moderate Verläufe können oral und ambulant behandelt werden. Zur empirischen oralen Therapie bei prämenopausalen Frauen ohne relevante Begleiterkrankungen werden folgende Antibiotika eingesetzt:^[2]

• Cefpodoxim-Proxetil: 2 x 200 mg/d über 10 Tage
• Ciprofloxacin: 2 x 500–750 mg/d über 7 bis 10 Tage
• Levofloxacin: 1 x 750 mg/d über 5 Tage

Hinweis: Diese Dosierungsangaben können Fehler enthalten. Ausschlaggebend ist die Dosierungsempfehlung in der Herstellerinformation.

Orales Fosfomycin und Pivmecillinam sollen nicht zur Behandlung einer Pyelonephritis eingesetzt werden, da sie keine ausreichenden Gewebespiegel erreichen.^[1]

Fluorchinolone können schwerwiegende, potenziell irreversible Nebenwirkungen verursachen. Ihr Einsatz ist gegen die verfügbaren Alternativen abzuwägen. Bei Escherichia-coli-Resistenzraten über 10 % sind sie zur kalkulierten Therapie ungeeignet.

Bei kompliziertem Verlauf, schwerer Allgemeinsymptomatik, Erbrechen mit fehlender oraler Therapiefähigkeit oder Verdacht auf Urosepsis soll umgehend eine intravenöse Therapie eingeleitet werden. Mittel der ersten Wahl sind Cephalosporine der Gruppe 3 (Cefotaxim, Ceftriaxon) sowie Fluorchinolone. Alternativ kann Piperacillin/Tazobactam eingesetzt werden. Bei Verdacht auf multiresistente Erreger bzw. ESBL-Bildner kommen Carbapeneme in Betracht.

Nach klinischer Besserung erfolgt die Umstellung auf eine orale, gemäß Antibiogramm gezielte Therapie; die Gesamttherapiedauer beträgt in der Regel 7 bis 14 Tage.

Eine begleitende Harnabflussstörung muss umgehend entlastet werden, z.B. durch eine Harnleiterschiene oder eine perkutane Nephrostomie.

Ein Dauerkatheter ist nicht routinemäßig erforderlich, sondern nur bei gesonderter Indikation, etwa bei akutem Harnverhalt oder notwendiger exakter Flüssigkeitsbilanzierung bei schwer kranken Patienten. Die Indikation ist täglich zu überprüfen. Die Liegedauer ist auf das medizinisch notwendige Minimum zu begrenzen.^[4]

Bei Schwangeren mit Pyelonephritis ist eine stationäre Behandlung zu erwägen. Eine ausnahmslose Hospitalisierung unabhängig vom klinischen Verlauf fordert die S3-Leitlinie nicht.^[2] Wenn möglich, sollte eine Therapie mit β-Lactamen (Cephalosporine der Gruppe 2 und 3, Ampicillin-Kombinationen je nach Empfindlichkeit) gewählt werden. Nach Abschluss der Antibiotikatherapie ist die Erregereradikation auch bei unkompliziertem Verlauf stets durch eine Urinkultur zu verifizieren.

Unter adäquater antibiotischer Therapie bessern sich Fieber und Flankenschmerz meist innerhalb von 48 bis 72 Stunden. Bei einem fehlenden klinischen Ansprechen ist an eine Komplikation, eine Resistenz oder eine alternative Diagnose zu bedenken.^[1][5]

Die Prognose ist bei unkomplizierter Pyelonephritis in der Regel gut. Ungünstige Faktoren sind hohes Alter, Diabetes mellitus, Niereninsuffizienz, Sepsis, Harnabflussstörung, Dauerkatheter und multiresistente Erreger. Langzeitfolgen können eine Narbenbildung des Nierenparenchyms, eine persistierende Funktionsminderung bis zur chronischen Niereninsuffizienz sowie rezidivierende Infektionen sein.^[5]

Je nach anatomischen Gegebenheiten und individuellem Risikoprofil neigen manche Patientengruppen zu häufigen Rezidiven. Die Prävention beruht auf einem gestuften Vorgehen, das zunächst nicht-antibiotische Maßnahmen priorisiert und erst bei persistierenden, gehäuften Episoden eine antibiotische Prophylaxe erwägt.

Zentral ist die Abklärung potenzieller Ursachen rezidivierender Infekte. Hierzu gehören Harnabflussstörungen (z.B. Ureterabgangsstenose, Harnsteine, Prostatahyperplasie), vesikoureteraler Reflux, neurogene Blasenentleerungsstörungen und Katheterprobleme. Die urologische Diagnostik dient der strukturierten Ausschlussdiagnostik und ggf. einer kausalen Therapie.

Folgende Maßnahmen können zur Prävention beitragen:

• Hydratation und Miktion: ausreichende Flüssigkeitszufuhr und regelmäßige Blasenentleerung, insbesondere postkoital
• lokale Östrogentherapie bei postmenopausalen Frauen: senkt die Rezidivrate von Harnwegsinfektionen durch Wiederherstellung der vaginalen Laktobazillenflora
• Verhalten und Hygiene: Vermeidung übertriebener Intimhygiene, korrekte Wischtechnik, ggf. Anpassungen bei spermizidhaltigen Kontrazeptiva
• adjuvante Optionen: Für Cranberry-Extrakte, D-Mannose oder immunmodulatorische Lysatpräparate (z.B. OM-89) ist die Evidenzlage heterogen; sie können begleitend erwogen werden.

Bei gehäuften, klinisch relevanten Infekten trotz optimierter nicht-antibiotischer Maßnahmen kann eine zeitlich begrenzte Antibiose erwogen werden:

• postkoitale Prophylaxe: sinnvoll, wenn Infekte eindeutig im zeitlichen Zusammenhang mit sexueller Aktivität stehen
• kontinuierliche Niedrigdosis-Prophylaxe: für ausgewählte Patienten über mehrere Monate möglich; die Indikation sollte regelmäßig überprüft und die Prophylaxe nach Möglichkeit wieder beendet werden

• Bildquelle Podcast: © blackieshoot / Unsplash

• Hautmann R, Gschwend JE (Hrsg.). Urologie. 6. Aufl. Springer; 2020.
• Herold G. Innere Medizin. Aktuelle Auflage.