Emphysematöse Pyelonephritis

Bei der emphysematösen Pyelonephritis, kurz EPN, handelt es sich um eine potenziell lebensgefährliche, nekrotisierende Infektion des Nierenparenchyms und des perirenalen Gewebes, die mit einer Gasbildung einhergeht.

Die Erstbeschreibung erfolgte 1962 durch Schultz und Klorfein.

Der Häufigkeitsgipfel liegt in der 6. Lebensdekade. Dabei sind Frauen deutlich häufiger betroffen, das Verhältnis liegt bei 6:1 im Vergleich zu Männern.

Die Hauptrisikofaktoren für eine EPN sind ein schlecht eingestellter Diabetes mellitus und eine Obstruktion der ableitenden Harnwege. In einigen Fällen wurde auch bei Nierentransplantierten eine EPN beschrieben.

Es besteht die Annahme, dass drei Voraussetzungen für eine EPN notwendig sind:

• ein schlecht eingestellter Diabetes mellitus, der zu erhöhten Glukosespiegeln im Gewebe führt
• die Anwesenheit von gasbildenden Bakterien
• Gewebehypoxie

Die erhöhten Glukosespiegel dienen u.a. als Substrat für gasbildende Bakterien, wobei eine hohe Menge an Gas vor allem über natürliche Fermentation gebildet wird. Bei Nicht-Diabetikern wird angenommen, dass Proteine als zugrundeliegendes Substrat für die Fermentation dienen.

Ursächlich für eine EPN sind hauptsächlich die gramnegativen Stäbchen Escherichia coli oder Klebsiella pneumoniae. Weitere mögliche Erreger sind Proteus, Enterococcus, Pseudomonas, Clostridium und seltener Candida oder Aspergillus.

In einigen Fällen handelt es sich um polymikrobielle Infektionen.

Die typische Klinik ähnelt der einer schwerwiegenden akuten Pyelonephritis. Mögliche Symptome sind:

• Fieber
• Flanken- oder Abdominalschmerzen
• Übelkeit und Erbrechen
• Dysurie, Pyurie, Hämaturie, Proteinurie

In 10 % der Fälle sind ebenfalls eine Pneumaturie und eine palpable Krepitation als mögliche Symptome beschrieben.

Mögliche Komplikationen einer EPN sind akutes Nierenversagen, septischer Schock und Bakteriämie. Des Weiteren kann es zu einem Pneumomediastinum oder subkutanem Emphysem kommen.

9.1. Labor

Laborchemisch sind in den meisten Fällen eine Hyperglykämie und erhöhte Nierenfunktionsparameter (z.B. erhöhtes Serumkreatinin) nachweisbar. Im Rahmen einer Hyperglykämie ist das Vorliegen einer Pseudohyponatriämie möglich. Zur Bestätigung einer echten Hyponatriämie ist deshalb der Nachweis einer erniedrigten Serumosmolarität entscheidend.

Im Blutbild zeigen sich häufig eine Leukozytose mit Linksverschiebung und eine Thrombopenie. Entzündungsparameter wie das C-reaktive Protein sind ebenfalls erhöht. Die Blutkulturen sind in der Regel positiv für die o.g. Erreger. In der Urindiagnostik ist der Nachweis von Pyurie, Proteinurie und Hämaturie möglich.

9.2. Bildgebung

Die Bildgebung erfolgt mittels CT-Abdomen. Dabei sind Gaseinschlüsse im Nierenparenchym bzw. im umgebenden Gewebe erkennbar. Das Gas kann aber um die Nieren herum lokalisiert sein.

• schwerwiegende, akute Pyelonephritis
• xanthogranulomatöse Pyelonephritis
• Nierenabszess
• akute Papillennekrose
• Psoasabszess durch gasbildende Bakterien
• enterorenale Fistel

Die Therapie richtet sich nach der auslösenden Ursache. Des Weiteren erfolgt empirisch eine parenterale Therapie mit einem oder mehreren Breitspektrumantibiotika und eine perkutane Drainage von Gas und purulentem Material. Ebenso sollten Blutzucker und Elektrolyte normwertig eingestellt werden und eine adäquate Rehydratation erfolgen. Ggf. kann eine Notfallnephrektomie notwendig sein.

• UpToDate Emphysematous urinary tract infections abgerufen am 06.10.2022
• Scharwächter et al. Emphysematöse Pyelonephritis: Eine ungewöhnliche klinische Erstmanifestation Thieme E-Journal, 2011
• German Medical Science Fallbericht: Die emphysematöse Pyelonephritis, eine seltene lebensbedrohliche Erkrankung Südwestdeutsche Gesellschaft für Urologie e.V.. 60. Jahrestagung der Südwestdeutschen Gesellschaft für Urologie, 2019
• Ubee et al. Emphysematous pyelonephritis Epub 2010
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• Medscape: Emphysematous Pyelonephritis (EPN) abgerufen am 06.10.2022
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