Bariatrische Chirurgie

Weltweit werden über 300.000 Eingriffe pro Jahr durchgeführt, insbesondere in Schweden, Belgien und den USA. In Deutschland sind bariatrische Operationen mit einer Frequenz von 11/100.000 Einwohner selten. Weniger als 1 % der Patienten mit hochgradiger Adipositas, für die gemäß den S3-Leitlinien eine Operationsindikation besteht, erhalten in Deutschland tatsächlich einen Eingriff. Ein Grund liegt in der Genehmigungspraxis der Krankenkassen.

Die bariatrische Chirurgie bewirkt eine schnelle Gewichtsabnahme bei Patienten mit Adipositas. Neben der Gewichtsreduktion sollen bariatrische Operationen vor allem adipositasassoziierte Erkrankungen verbessern oder verhindern und die Lebensqualität steigern. Die Gewichtsreduktion nach dem Eingriff wird als prozentualer Übergewichtsverlust (excess weight loss, EWL) bezeichnet. Dabei wird von einem Normalgewicht ausgegangen, das sich aus Körpergröße (in cm) minus 100 kg berechnet. Das Normgewicht übersteigende Gewicht wird als Übergewicht bezeichnet. Als Therapieerfolg wird eine EWL von 50 % definiert. Nach adipositaschirurgischen Eingiffen wird meist eine EWL von > 60 % sowie eine (passagere) Remission eines Diabetes mellitus Typ 2 in 77 %, einer arteriellen Hypertonie in 62 % und eines Schlafapnoesyndroms in über 80 % der Fälle erzielt.

Die EASO und IFSO-EU definieren einen bariatrischen Eingirff als erfolgreich, wenn folgende Parameter erreicht werden:

• HbA_1c < 6 %
• keine Hypoglykämien
• Gesamtcholesterin < 4 mmol/l
• LDL-Cholesterin < 2 mmol/l
• Triglyzeride < 2,2 mmol/l
• Blutdruck < 135/85 mmHg
• > 15 % Gewichtsverlust oder Senkung HbA_1c um > 20 %

Die Indikationen für einen bariatrischen Eingiff unterliegen einem stetigen Wandel. Man unterscheidet dabei zwischen

• adipositaschirurgischem Eingriff: Gewichtsreduktion steht im Mittelpunkt
• metabolischem Eingriff: Verbesserung der diabetischen Stoffwechsellage steht im Mittelpunkt

...eines adipositaschirurgischen Eingriffs

Derzeit (2020) besteht eine Indikation für einen adipositaschirurgischen Eingriff unter folgenden Bedingungen:

• BMI ≥ 40 kg/m² ohne Begleiterkrankungen und ohne Kontraindikationen nach Erschöpfung der konservativen Therapie nach umfassender Aufklärung
• BMI ≥ 35 kg/m² mit einer oder mehreren Adipositas-assoziierten Begleiterkrankungen, wenn die konservative Therapie erschöpft ist
• Primärindikation ohne vorherigen konservativen Therapieversuch, wenn:
  • BMI ≥ 50 kg/m²
  • konservative Therapie durch multidisziplinäres Team als nicht erfolgsversprechend eingestuft wird
  • Begleit- und Folgeerkrankungen keinen Aufschub eines operativen Eingriffs erlauben

Zu den Adipositas-assoziierten Erkrankungen zählen:

• Diabetes mellitus Typ 2
• koronare Herzerkrankung
• Herzinsuffizienz
• Hyperlipidämie
• arterielle Hypertonie
• Nephropathie
• obstruktives Schlafapnoesyndrom (OSAS)
• Obesitas-Hypoventilationssyndrom
• nichtalkoholische Fettlebererkrankung (NAFLD) und nichtalkoholische Steatohepatitis (NASH)
• Pseudotumor cerebri
• gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD)
• Asthma bronchiale
• chronisch venöse Insuffizienz (CVI)
• Harninkontinenz
• immobilisierende Gelenkerkrankung
• Einschränkungen der Fertilität oder polyzystisches Ovarialsyndrom

Die konservative Therapie gilt als erschöpft, wenn nach mindestens 6 Monaten umfassender Lebensstilintervention in den letzten 2 Jahren eine Reduktion des Ausgangsgewichts von > 15 % bei einem BMI von 35 bis 39,9 kg/m² und von > 20 % bei einem BMI über 40 kg/m² nicht erreicht wurde. Erfolgt nach erfolgreicher Gewichtsreduktion eine erneute Gewichtszunahme von > 10 %, gilt die konservative Therapie nach einem Jahr ebenfalls als erschöpft.

...eines metabolischen Eingriffs

Bei einem metabolischen Eingriff ist der Nachweis einer ausgeschöpften konservativen Therapie nicht erforderlich. Jedoch sollten alle bariatrische Patienten mit koexistentem Diabetes mellitus Typ 2 vor einem Eingriff eine Diabetesschulung und eine Ernährungsberatung erhalten.

Ein metabolischer Eingriff ist eine mögliche Therapieoption bei:

• BMI ≥ 40 kg/m² und koexistentem Diabetes
• BMI ≥ 30 kg/m² und < 40 kg/m² bei koexistentem Diabetes, wenn es nicht gelingt, die diabetesspezifischen individuellen Zielwerte zu erreichen
• BMI < 30 kg/m² und koexistentem Diabetes nur im Rahmen von wissenschaftlichen Studien
• bei asiatischer Herkunft ist die BMI-Grenze jeweils 2,5 Punkte niedriger

Bei der bariatrischen Chirurgie muss immer eine individuelle, interdiszplinäre Nutzen-Risiko-Abwägung erfolgen. Kontraindikationen sind:

• instabile psychopathologische Zustände
• unbehandelte Bulimia nervosa
• aktive Substanzabhängigkeit
• konsumierende Erkrankungen (Malignome, unbehandelte endokrine Ursachen sowie chronische Erkrankungen, die sich durch einen postoperativen Katabolismus verschlechtern)
• vorliegende oder unmittelbar geplante Schwangerschaft

Ein Alter über 65 Jahren stellt keine Kontraindikation dar.

Traditionell unterscheidet man zwischen restriktiven, malabsorptiven und kombinierten Operationsverfahren. Jedoch sollte diese Einteilung nicht mehr vorgenommen werden, da sämtliche Operationen zu komplexen Veränderungen in Gastrointestinaltrakt, Gehirn, Fettgewebe, Muskel und Leber führen. Die Wirkmechanismen umfassen z.B. Veränderungen des intestinalen Mikrobioms, erhöhten Energieumsatz (FGF-21), gesteigerte Ausschüttung von GLP-1 (Inkretin-Effekt), Erhöhung der Verfügbarkeit von Gallensäuren im terminalen Ileum mit Stimulation der FGF-19-Sekretion, Veränderungen des Geschmacksempfindens und Verbesserung der kognitiven Funktion. Einzige Ausnahme ist das Magenband, das einzig durch eine Restriktion der Nahrungsaufnahme wirkt.

Die meisten bariatischen Eingriffe werden laparoskopisch vorgenommen. Die meiste Evidenz liegt für den proximalen Roux-en-Y-Magenbypass (pRYGB) und für die Schlauchgastrektomie (SG) vor. Weiterhin kommt z.B. der Omega-Loop-Magenbypass und die biliopankreatische Diversion (BPD) mit/ohne Duodenal-Switch (BPD-DS) und die Magenband-Implantation (gastric banding) in Frage.

Die Verfahrenswahl erfolgt individuell unter Berücksichtigung von BMI, Alter, Geschlecht, Komorbiditäten, Adhärenz und Beruf. Im Einzelfall können auch Stufenkonzepte zur Anwendung kommen, um das perioperative Risiko zu senken. Dabei wird meist eine Schlauchmagenbildung als Erstoperation durchgeführt, an die sich z.B. eine Bypassoperation anschließt.

Schlauchgastrektomie

Der Schlauchmagen ist etabliertes laparoskopisches Operationsverfahren, das im Rahmen eines Stufenkonzeptes auch z.B. in einen Magenbypass umgewandelt werden kann. Es stellt das Verfahren der Wahl bei Patienten mit BMI ≥ 60 kg/m² und/oder bei ausgeprägter viszeraler Adipositas dar.

Bei der sogenannten Sleeve-Gastrektomie wird der Magen verkleinert: Die vertikale Magenresektion erfolgt mittels Klammernahtapparat unmittelbar mit dem Beginn des netzfreien Anteils der großen Kurvatur und wird in Richtung des His-Winkels fortgesetzt. Die Kalibrierung des Magenschlauchs erfolgt mittels eines Bougies.

Die Letalität liegt in großen Zentren bei < 1 %, die Morbidität bei 7-8 %. Die häufigsten Komplikationen sind Fisteln der Klammernaht, Abszesse oder Nachblutungen. Bei Patienten mit therapierefraktärem gastroöosphagealen Reflux sollte die Indikation kritisch gestellt werden und ein proximaler Roux-en-Y-Magenbypass bevorzugt werden.

Proximaler Roux-en-Y Magenbypass

Bei einem Magenbypass wird ein kleines Stück des Magens kurz nach dem Eintritt des Ösophagus abgetrennt und mit einer Schlinge des Dünndarms verbunden. So können aufgrund der verringerten Strecke, die der Speisebrei im Dünndarm passiert, weniger Nahrungbestandteile von Enzymen verdaut werden. Außerdem kann weniger Nahrung durch den verkleinerten Magen aufgenommen werden.

Der proximale Roux-en-Y-Magenbypass (pRYGB) ist das häufigste bariatrische Verfahren. Es wird standardmäßig laparoskopisch durchgeführt. Dabei existieren verschiedene Techniken und Modifikationen; meist erfolgt zunächst die Bildung eines kleinen Magenpouches (ca. 15-20 ml Volumen), das anschließend mit einer nach Roux-Y ausgeschalteten Jejunumschlinge anastomosiert wird (Gastroenterostomie). Somit werden ein Großteil des Magens, des Duodenums und ein Teil des Jejunums aus der Nahrungspassage ausgeschaltet. Die biliopankreatische Schlinge hat meist eine Länge von 50 cm, die alimentäre Schlinge von 150 cm. Die Fußpunktanastomose wird i.d.R. als Seit-zu-Seit Jejunojejunostomie angelegt.

Die Mortalität des pRYGB beträgt ca. 0,5 %, die Morbidität 21 %. Zu den häufigsten Komplikationen zählen Fisteln der Klammernaht, Anastomoseninsuffizienzen, Abszesse sowie Nachblutungen. Infolge der Dünndarmausschaltung besteht langfristig die Gefahr des Dumpings, innerer Hernien und Mangelzustände (z.B. Vitamin-B12-Mangel).

Biliopankreatische Diversion

Die biliopankreatische Diversion (BPD) wird auch als Operation nach Scopinaro bezeichnet. Dabei werden ähnlich wie beim pRYGB Nahrungspassage und Verdauungssäfte unter Umgehung des Duodenums getrennt. Das Verfahren basiert, trotz distaler Magenresektion, aufgrund des 50 cm kurzen Verdauungskanals (Common Channel) überwiegend auf dem Prinzip der Malabsorption. Die BPD gilt international als Standardverfahren, hat sich in Deutschland jedoch kaum durchgesetzt.

Die BPD wird laparoskopisch durchgeführt. Dabei wird ein relativ großer Magenpouch gebildet (ca. 300 ml Volumen), der Restmagen verbleibt in situ, der Dünndarm wird 250 cm oral der Ileozökalklappe durchtrennt und anschließend eine Gastroileostomie zwischen dem aboralen Schenkel und dem Magenpouch gebildet. Die Fußpunktanastomose wird zwischen dem biliopankreatischen Schenkel und dem alimentären Schenkel 50 cm oral der Ileozökalklappe angelegt. Somit wird die intestinale Aufnahme von Nährstoffen auf den 50 cm langen gemeinsamen Schenkel beschränkt.

Die BPD weist die höchste Remissionsrate bei vorbestehendem Diabetes mellitus Typ 2 auf, unabhängig vom Ausgangs-BMI, wobei Langzeitdaten fehlen. Hochwertige Daten zum Übergewichtsverlust fehlen noch. Sie führt aufgrund der Malabsorption zu einem Vitamin-D-Mangel (ca. 62 % d.F.) und zu hohen Kalzium- und Phosphatverlusten mit erhöhtem Risiko einer Osteoporose. Bei Patienten mit chronischen Erkrankungen, die auf eine lebenslange orale medikamentöse Therapie angewiesen sind, sollte die Indikation zum BPD zurückhaltend gestellt werden. Die perioperative Mortalitätsrate wird mit 0,8 % angegeben. Die Gesamtkomplikationsrate beträgt bis zu 25 % und beinhaltet u.a. Insuffizienzen der gastralen Klammernaht, Duodenalstumpfinsuffizienzen, Narbenhernien und Strikturen der Duodenojejunostomie.

Biliopankreatische Diversion mit Duodenal-Switch

Die biliopankreatische Diversion mit Duodenal-Switch (BPD-DS) verbindet zwei Wirkmechanismen: die Restriktion (Schlauchmagenbildung) mit der Malabsorption (postpylorische Roux-en-Y Rekonstruktion mit kurzem Common Channel). Sie macht nur ca. 2 % aller bariatrischen Operationen aus und wird heute laparoskopisch durchgeführt. Häufig erfolgt sie zweizeitig mit initialer Schlauchmagenbildung.

Die BPD-DS ist anderen bariatrischen Verfahren hinsichtlich des Gewichtsverlustes und der glykämischen Kontrolle bzw. der Remissionsrate eines vorbestehenden Diabetes überlegen, hat aber mehr unerwünschte Nebenwirkungen und eine höhere Komplikationsrate.

Magenband-Implantation

Die Magenband-Implantation zählt zu den restriktiven Eingriffen und wird i.d.R. laparoskopisch (laparoscopic gastric banding, LAGB) durchgeführt. Dabei wird ein adjustierbares Silikonband wie eine Schlinge in oder unterhalb der Kardia gezogen. Durch NaCl-Injektion über einen Port, kann das Band enger oder weiter gestellt werden. Durch das Magenband wird der Magen sozusagen in zwei Teile getrennt, wobei der obere Teil (Pouch) ein Fassungsvermögen von nur ca. 20 ml hat. Zur Kalibrierung des Vormagens wird intraoperativ ein Ballon mit entsprechendem Volumen vewendet.

Das Magenband wird i.d.R. in Pars flaccida-Technik implantiert, d.h. kleinkurvaturseitig durch das Omentum minus hindurch, sodass das hier befindliche Fettgewebe in das Magenband inkorportiert wird. Dadurch wird ein Verrutschen des Bandes signifikant reduziert.

Zwar ist das perioperative Risiko der Magenbandanlage und die Invasivität unter allen Operationsverfahren am geringsten, jedoch zeigen Langzeituntersuchungen eine hohe Spätkomplikationsrate (ca. 43 %) mit Notwendigkeit zu Magenbandausbau (23 %) und Reoperationen (37 %). Die häufigste spezifische Komplikation ist das Slipping, seltener sind Magenpenetrationen. Der Übergewichtsverlust ist außerdem geringer als bei anderen Verfahren. Daher soll die Implantation des Magenbandes nur nach besonderer Abwägung und auf besonderen Wunsch des aufgeklärten Patienten bei einem BMI < 50 kg/m² vorgenommen werden.

Weitere operative Verfahren

• Omega-Loop-Magenbypass (MGB) (Mini-Bypass, MGB): kleinkurvaturseitiger Magenpouch analog einer Schlauchmagenbildung ohne Resektion von Magenanteilen. Anastomose mit einer langen biliären Dünndarmschlinge (ca. 200 cm).
• Ein-Anastomosen Magenbypass-Operation (OAGB)
• Pylorus erhaltender Ein-Anastomosen-Bypass (SAPPP): meist Schlauchmagenbildung und Duodenoenterostomie
  • proximale SAPPP (pSAPPP): duodenojejunale Ein-Anastomosen-Bypass mit Schlauchmagenbildung (SADJB-SG), Loop duodenojejunale Bypass-Operation mit Schlauchmagenbildung (LDJB-SG), Pylorus erhaltende Duodenojejunostomie mit Schlauchmagenbildung (DJOS-SG) oder mit gastraler Plikatur (DJOS-PG)
  • distale SAPPPP: duodenoileale Ein-Anastomosen-Bypass mit Schlauchmagenbildung (SADI-S), Single-Anastomosen Loop Duodenal Switch Operation (LDS), Pylorus-erhaltende Loop Duodenoileostomie Operation mit Schlauchmagenbildung (DIOS-SG) oder mit Gastroplikatur (DIOS-GP)
• laparoskopische Gastroplikatur (LGP): Magenvolumen durch einengende Nähte im Bereich der großen Kurvatur verkleinert
• Magenschrittmacher-Implantation: elektrische Stimulation des Magens soll u.a. die gastrale Entleerung beeinflussen und zu einem schnelleren Sättigungsgefühl führen.
• Ringverstärkter Roux-en-Y-Magenbypass: Anlage eines nicht verstellbaren Ringes proximal der Gastrojejunostomie soll der Dilatation des Magenpouches und somit der im Verlauf beobachteten Gewichtszunahme vorbeugen.
• Ileum-Transposition: in Kombination mit Schlauchmagenbildung

Endoskopische Techniken

Bei Ablehnung bzw. Kontraindikation für eine Operation kann im Einzelfall ein Magenballon (intragastric balloon, IGB) angeboten werden. Dabei handelt es sich um einen Silikonballon, der mittels Gastroskopie in den Magen eingebracht und dort mit Kochsalzlösung gefüllt wird. Die verzögerte Magenentleerung führt zur Gewichtsabnahme.

Ein weiterer Ansatz stellt EndoBarrier™ dar, ein 60 cm langer Kunststoffschlauch, der unmittelbar nach dem Magenausgang im Dünndarm platziert und mit einem Drahtring an der Darmwand befestigt wird. Die Anwendung sollte nur innerhalb von Studien erfolgen.

Nach einer bariatrischen Chirurgie ist die Nachsorge wichtig und sollte regelmäßig wahrgenommen werden. Dazu zählen die regelmäßige Gewichtsdokumentation und das Erheben relevanter Laborwerte (Blutbild, Elektrolyte, Leber- und Nierenwerte, Blutzucker und HbA1c, Vitamin B1, Vitamin B12, Albumin, Kalzium, Folsäure und Ferritin). Weiterhin müssen Calcitriol und Parathormon nach Bypassverfahren sowie Zink, Kupfer, Selen und Magnesium bei distalen Bypassen bestimmt werden. Je nach aktuellen Laborwerten wird eine entsprechende Substitution empfohlen. Weitere Untersuchungen wie Gastroskopie, Sonografie und Knochendichtemessung werden vorgenommen, wenn eine spezifische Indikation besteht.

Patienten nach bariatrischer Operation sollte außerdem eine plastisch-chirurgische Straffungsoperation angeboten werden. Die Rekonstruktion der Körperform führt zu einer nachhaltigeren Gewichtskonstanz.

Patienten weisen nach bariatrischen Eingriffen eine 4-fach höhere Suizidrate im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung auf. Ob und welche ätiologische Verbindung besteht, ist jedoch unklar. Weiterhin ist das Risiko eines Alkoholabusus insbesondere bei Patienten nach Magenbypass erhöht.

• DGAV. S3-Leitlinie Chirurgie der Adipositas und metabolischer Erkrankungen, Februar 2018, abgerufen am 06.07.2020
• Ordemann J, Elbelt U. Adipositas- und metabolische Chirurgie, Springer-Verlag 2017
• Hüttl, T.P. Adipositas- und metabolische Chirurgie 2020. MMW - Fortschritte der Medizin 162, 44–52 (2020). https://doi.org/10.1007/s15006-020-0001-2

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