Spontane intrazerebrale Blutung

Eine intrazerebrale Blutung ist mit ca. 10 bis 15 % die zweithäufigste Ursache eines Schlaganfalls. In der Regel findet sich eine solitäre Läsion. Mehrere makroskopische Blutungen machen 2 bis 3 % der spontanen ICB aus. Multifokale Mikroblutungen stellen eine Sonderform dar.

Die Klärung der Ätiologie der spontanen intrazerebralen Blutung ist von entscheidender Bedeutung für die weitere Therapie und die Prognose. 78 bis 88 % aller nicht-traumatischen ICBs sind durch eine arterielle Hypertonie oder eine zerebrale Amyloidangiopathie verursacht. Beide Erkrankungen können auch nicht-hämorrhagische mikroangiopathische Erkrankungen verursachen, jedoch sind schwere Lobärblutungen und multifokale Mikroblutungen die häufigste Manifestation.

siehe Hauptartikel:

• hypertensive intrakranielle Blutung
• zerebrale Amyloidangiopathie

Da eine Vielzahl an möglichen Ursachen existieren, ist eine differenzialdiagnostische Einteilung anhand des Patientenalters sinnvoll:

Neugeborene, Säuglinge

Intrazerebrale Blutungen bei Neugeborenen sind meist mit einer verlängerten oder überstürzten Geburt, einer instrumentellen Entbindung (z. B. Zangengeburt oder Vakuumextraktion) und Primiparität verbunden.

Die häufigste Ursache bei Säuglingen unter der 34. Schwangerschaftswoche (SSW) ist eine germinale Matrixblutung. Bei der Germinalmatrix handelt es sich um eine gut vaskularisierte Struktur in der subventrikulären Zone mit prä-/migratorischen Neuronen, Gliazellen und neuralen Stammzellen. Eine Ruptur der fragilen Kapillaren der Germinalmatrix entsteht durch veränderten zerebralen Blutfluss, erhöhten Venendruck (z.B. bei Geburt), Koagulopathie oder hypoxisch-ischämische Verletzungen. Isolierte Plexus-choroideus- oder intraventrikuläre Blutungen (IVH) betreffen nicht die Germinalmatrix. Verletzungen der weißen Substanz bei Frühgeborenen verursachen kein Blooming-Artefakt in der T2*-Sequenz.

Die häufigste Ursache einer spontanen IVH bei Neugeborenen nach der 34. SSW ist die durale Sinusthrombose, insbesondere des Sinus rectus (85 %) oder Sinus sagittalis superior (65 %). In 80 % d.F. sind mehrere Sinus betroffen. Häufig kommen dabei Thalamusblutungen und punktförmige Blutungen der weißen Substanz vor.

Kinder

Mit 50 % sind Gefäßfehlbildung die häufigste Ursache einer sICH bei Kindern im Alter von 1 bis 18 Jahren. Mindestens 25 % aller arteriovenösen Malformationen bluten bis zum Alter von 15 Jahren. Seltener findet sich eine kavernöse Malformation.

Andere weniger häufige Ursachen sind:

• hämatologische Erkrankungen
• Malignome
• Vaskulopathien
• Venöse Okklusion/Infarkt.

Primäre Neoplasmen führen relativ selten zu einer sICB bei Kindern. Infratentorielle Tumoren kommen dabei häufiger vor. Häufig blutende Neoplasien der hinteren Schädelgrube sind Ependymome und der Rosettenbildende glioneuronale Tumor (RGNT). Häufig blutende supratentorielle Tumore sind Ependymome und das Spektrum der primitiven neuroektodermalen Tumoren. Maligne Astrozytome mit Blutungen sind selten. Hämorrhagische Metastasen von extrakraniellen Primärtumoren sind bei Kindern sehr selten.

Junge Erwachsene

Auch bei jungen Erwachsenen sind Gefäßfehlbildungen die häufigste Ursache einer sICB. Drogenabusus ist die zweithäufigste Ursache für Blutungen unklarer Genese. Durch Kokain und Methamphetamin ausgelöster systemischer Bluthochdruck führt zu einer Blutung in Putamen und Capsula externa, wie bei hypertensiven Blutungen bei älteren Erwachsenen.

Vaskulitis und das reversible zerebrale Vasokonstriktionssyndrom (RCVS) verursachen gelegentlich eine sICB bei jungen Erwachsenen. Insbesondere bei jungen Frauen mit Einnahme von oralen Kontrazeptiva sind venöse Okklusionen bzw. venöse Infarkte mit/ohne Verschluss der duralen Sinus relativ häufig. Eine schwere Prä-/Eklampsie mit posteriorem reversiblem Enzephalopathie-Syndrom (PRES) kann mit multifokalen posterioren kortikalen und subkortikalen Blutungen einhergehen. Primäre oder metastastische hämorrhagische Neoplasien sind selten.

Erwachsene mittleren Alters, ältere Menschen

Die beiden häufigsten Ursachen für eine sICH bei Patienten mittleren und höheren Alters sind:

• arterielle Hypertonie
• zerebrale Amyloidangiopathie

Etwa 10 % der sICB werden durch Blutungen in einen Hirntumor verursacht. Eine weniger häufige Ursache ist der venöse Infarkt, bedingt durch eine kortikale Venenthrombose mit oder ohne duralem Sinusverschluss. Eine iatrogene Koagulopathie (z.B. bei Einnahme von Vitamin-K-Antagonisten) ist bei älteren Patienten ebenfalls häufig.

Gelegentlich führt eine Ruptur eines sacciformen Aneurysmas eher zu einer fokalen Lobärblutung als zu einer Subarachnoidalblutung, insbesondere bei Aneurysmata der Arteria communicans anterior. Arteriovenöse und kavernöse Malformationen sind eine seltene Ursache. Allerdings treten durale arteriovenöse Fisteln (dAVFs) bei Patienten mittleren und höheren Alters auf. Sofern sie nur eine Drainage in einen duralen Sinus und nicht eine kortikale venöse Drainage aufweisen, bluten sie selten. Eine spontane Thrombose der Abflussvenen kann jedoch zu einer plötzlichen iCB führen.

Seltene, aber wichtige Ursachen sind weiterhin eine Vaskulitis und die akute hämorrhagische Leukenzephalopathie.

Multiple sICB

Ursachen von multifokalen Hirnblutungen unabhängig vom Alter sind:

• Häufig:
  • Durale Sinus- oder kortikale Venenthrombose
• Weniger häufig:
  • PRES
  • Vaskulitis (v.a. mykotisch)
  • septische Embolien
• Selten, aber wichtig:
  • thrombotische Mikroangiopathie
  • akute hämorrhagische Leukenzephalopathie

Multiple nicht-traumatische Hirnblutungen bei Kindern und jungen Erwachsenen werden am häufigsten durch multiple kavernöse Malformationen und hämatologische Erkrankungen (z.B. Leukämie, Thrombozytopenie) verursacht.

Die häufigsten Ursachen für multiple sICBs bei Erwachsenen mittleren und höheren Alters sind arterielle Hypertonie, Amyloidangiopathie, hämorrhagische Metastasen und Gerinnungsstörungen (Koagulopathie, Antikoagulation).

Remote Cerebellar Hemorrhage

Eine Sonderform der spontanen intrazerebralen Blutung ist die Remote Cerebellar Hemorrhage. Die oberflächliche Kleinhirnblutung tritt selten postoperativ nach supratentorieller Kraniotomie auf.

Eine sICB ist klinisch kaum vom ischämischen Schlaganfall zu unterscheiden. Je nach Blutungslokalisation treten fokale neurologische Defizite auf. Größere Blutungen führen zu einer Erhöhung des intrakraniellen Drucks mit Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen und Vigilanzminderung (Hirndruckzeichen). 25 bis 40 % der Patienten weisen eine aktive Blutung auf, sodass sich das Hämatom weiter ausdehnt. Insbesondere Patienten mit großem Hämatom, Antikoagulation oder Hypertonie sind betroffen.

Bei plötzlichem Auftreten von fokalen-neurologischen Symptomen ohne Trauma muss bis zum Beweis des Gegenteils von einem vaskulären Ursprung ausgegangen werden. Eine schnelle neurologische Untersuchung und anschließende Schädel-CT zur Unterscheidung zwischen ischämischem Schlaganfall und intrakranieller Blutung ist entscheidend. Wird ein parenchymatöses Hämatom festgestellt, ist die Bestimmung der Größe, Lokalisation und Ätiologie wichtig. Das Volumen des Hämatoms kann mit der Formel Länge x Breite x Höhe / 2 bestimmt werden.^[1][2] Teilweise wird auch die Formel 2,5 x Länge x Breite x Höhe / 6 verwendet, um Überschätzungen, insbesondere bei irregulärer, nicht-ellipsoider Morphologie, zu vermeiden. Ein Ausgangsvolumen von > 50 bis 60 ml ist ein schlechter prognostischer Marker.

Häufig wird anschließend eine CT-Angiographie (CTA) durchgeführt. Das Spot Sign weist auf eine progrediente Hämatomexpansion hin. Bei über 45 Jahre alten Patienten mit arterieller Hypertonie und pICB im Putamen, Thalamus oder in der hinteren Schädelgrube ist eine hypertensive Genese wahrscheinlich, sodass auf eine CTA verzichtet werden kann. Eine Lobärblutung oder eine Blutung in tiefen Hirnregionen bei jüngeren Patienten oder normotensiven Erwachsenen erfordert eine weitere Abklärung. Beispielsweise kann eine MRT mit MR-Angiographie und/oder Venographie sinnvoll sein, um eine arteriovenöse Malformation (AVM), eine Neoplasie oder eine Sinusthrombose zu diagnostizieren.

In seltenen Fällen kommt eine Dual-Energy-CT (DECT) zur Detektion einer Kontrastmittelanreicherung in einem bereits hyperdensen Hämatom zum Einsatz. Dadurch kann zwischen einer Tumorblutung und einer nicht-neoplastischen Blutung differenziert werden.

Übersicht

Die Tabelle gibt eine vereinfachte Übersicht über die Befunde in der CT bzw. MRT:

Die Dichte bzw. das Signalverhalten unterscheidet sich deutlich je nach Stadium der sICB. In der CT ist die Elektronendichte der entscheidende Faktor, die wiederum fast vollständig von der Proteinkonzentration bzw. vom Globin-Anteil des Hämoglobins abhängt. Das Erscheinungsbild in der MRT ist deutlich komplexer und abhängig von:

• intrinsischen Faktoren: makroskopische Struktur des Thrombus, Integrität der Erythrozyten, Oxygenierungsstatus des Hämoglobins, Erythrozytenkonzentration, pH-Wert, arterielle oder venöse Blutungsquelle, intrazelluläre Proteinkonzentration, Integrität der Blut-Hirn-Schranke
• extrinsischen Faktoren: Pulssequenz, Magnetfeldstärke, Sequenzparameter, Empfängerbandbreite

T1- und T2-gewichtete Sequenzen sind für die Einschätzung des Läsionsalters am hilfreichsten. T2*-Sequenzen (GRE, SWI) sind die sensitivsten Sequenzen für den Nachweis von Parenchymblutungen, v.a. Mikroblutungen. Die im folgenden beschriebenen Befunde beziehen sich auf eine Feldstärke von 1,5 Tesla. Bei 3,0 T weisen akute und früh-subakute sICB eine deutlich erhöhte Hypointensität in FLAIR- und T2w-Sequenzen auf.

Stadien

Je nach Alter des intrakraniellen Hämatoms unterscheidet sich die Dichte bzw. das Signalverhalten. Man unterscheidet folgende Stadien:

Hyperakut

In der hyperakuten Phase, die Sekunden bis ca. 24 Stunden umfasst, liegt ein lockeres Fibringerinnsel mit Plasma, Thrombozyten und intakten Erythrozyten vor. Der hohe Wassergehalt führt dazu, dass ein hyperakutes Hämatom im Vergleich zum angrenzenden Gehirn isodens oder gelegentlich sogar hypodens erscheint. Bei einer aktiven Blutung führt das Vorhandensein von geronnenem und nicht geronnenem Blut zu einer gemischten Dichte mit hypodensen und leicht hyperdensen Komponenten. Schnelle Blutungen und Koagulopathie können zu einem Flüssigkeits-Flüssigkeits-Spiegel führen.

Das intrazelluläre oxygenierte Hämoglobin (Oxy-Hb) hat keine ungepaarten Elektronen und ist daher diamagnetisch. Entsprechend hängt das MRT-Signalverhalten bei hyperakuter sICB ebenfalls vom Wassergehalt ab. In dieser Phase erscheint das Hämatom T1w-isointens bis leicht hypointens zur grauen Substanz. Ein hyperakutes Gerinnsel ist in der T2w-Sequenz im Allgemeinen hyperintens, obwohl es recht heterogen erscheinen kann. Die inhomogene makroskopische Struktur führt zu einer Spin-Dephasierung mit heterogener Hypointensität ("Blooming") in der T2*-Sequenz.

Um das Hämatom bildet sich innerhalb weniger Stunden ein Ödem, das eine zusätzliche raumfordernde Wirkung mit erhöhtem Hirndruck und sekundären Hirnschäden verursachen kann.

Akut

Die akute Phase dauert 1 bis 3 Tage an. Der Hämatokrit nähert sich zunehmend 90 % an. In der CT erscheint das Hämatom daher hyperdens (meist 60 bis 80 HU). Ausnahmen finden sich bei Patienten mit extremer Anämie oder mit Koagulopathien.

Beginnend im hypoxischen Zentrum wird Oxy-Hb in desoxygeniertes Hämoglobin (Desoxy-Hb) umgewandelt. Aufgrund der ungepaarten Elektronen ist das Eisen im Desoxy-Hb paramagnetisch. Es befindet sich noch in intakten Erythrozyten, sodass es von direkten Dipol-Dipol-Welchselwirkungen mit Wasserprotonen im extrazellulären Plasma abgeschirmt wird. Die magnetische Suszeptibilität wird v.a. durch Unterschiede zwischen der Mikroumgebung innerhalb und außerhalb der Erythrozyten hervorgerufen. Entsprechend weisen akute Hämatome eine geringe bis mittlere Signalintensität im T1w auf und ein zunehmend hypointenses Signalverhalten in T2w mit zunehmendem Blooming in T2*. Die eingeschränkte Diffusion ist auf DWI und ADC erkennbar, wobei T2-Effekte und Suzeptibilitätsartefakte zu komplexen Befunden in und um das Hämatom führen. Das vasogene Ödem erscheint T1w-hypointens und T2w/FLAIR-hyperintens.

Früh-subakut

Die Hämatomdichte nimmt um ca. 1,5 HU pro Tag ab, beginnend in der Peripherie. Nach etwa 7 bis 10 Tagen ist der Rand isodens zum angrenzenden Gehirn. Das hyperdense Zentrum schrumpft allmählich, bis das gesamte Hämatom hypodens erscheint. Nach Kontrastmittelgabe ist ein ringförmiges Enhancement erkennbar.

In der früh-subakuten Phase (3 Tage bis 1 Woche) liegt im Zentrum des Hämatoms weiterhin Desoxy-Hb vor, während in der Peripherie bereits intrazelluläres Methämoglobin (Met-Hb) überwiegt. Met-Hb ist stark paramagnetisch, wobei die intakte Erythrozytenmembran direkte Dipol-Dipol-Wechselwirkungen verhindert. Das typische Erscheinungsbild in der T1w ist ein Rand mit T1-Verkürzung (hyperintens) mit iso- bis leicht hypointensem Kern. Met-Hb verursacht eine deutliche T2-Verkürzung, sodass früh-subakute Hämatome T2w-hypointens sind. Die T2*-Hypointensität bleibt bestehen. Das Erscheinungsbild in der DWI variiert. In vielen Fällen stellt der T2/T2*-Effekt den dominierenden Beitrag zur Signalintensität dar, sodass sie hypointens erscheinen (T2-Blackout-Effekt). Bei akuten und subakuten Blutungen findet sich eine echte Diffusionsrestriktion.

Spät-subakut

In der spät-subakuten Phase (eine bis mehrere Wochen) wird das Hämatom allmählich hypodens im Vergleich zum angrenzenden Gehirn. Das ringförmige Enhancement kann über Wochen oder bis zu 2 oder 3 Monaten anhalten.

Aufgrund der Lyse der Erythrozyten liegt Met-Hb extrazellulär vor. Somit ist es direkt der Plasmaflüssigkeit ausgesetzt. Das mobile Met-Hb führt zu einer Verkürzung der T1-Relaxationszeit und einer Verlängerung der T2-Relaxationszeit. Typisch ist entsprechend ein hyperintenser Rand in T1w und T2w. Im Verlauf erscheint das ganze Gerinnsel hyperintens. Ein T2*-Rand bleibt bestehen.

Chronisch

Residuen einer intrakraniellen Blutung können Monate bis Jahre vorliegen. Kleine Blutungen können nicht mehr erkennbar sein, wobei 35 bis 40 % der chronischen Hämatome als runder oder ovalärer hypodenser Fokus erscheinen. 25 % der Patienten entwickeln schlitzförmige Hypodensitäten. Zwischen 10 bis 15 % der verheilten Hämatome verkalken.

Hämoglobinproteine werden phagozytiert und als Ferritin in Makrophagen gespeichert. Wenn die Speicherkapazität überschritten ist, wird überschüssiges Eisen als Hämosiderin gespeichert. Intrazelluläres Ferritin und Hämosiderin verursachen eine starke magnetische Suszeptibilität und sind hypointens in T1w und T2w. Ein hyperintenser Hohlraum, umgeben von einem hypointensem T2*-Rand kann für Monate bis Jahre bestehen bleiben. Schließlich findet sich oft nur eine schlitzförmige Narbe.

Spontane intrazerebrale Blutungen weisen eine sehr hohe Mortalität und Morbidität auf. 20 bis 30 % der Patienten sterben innerhalb von 48 Stunden nach der ersten Blutung. Die 1-Jahres-Sterblichkeitsrate liegt bei 60 %. Nur 20 % der Patienten, die überleben, erlangen wieder funktionelle Unabhängigkeit und erholen sich ohne signifikante neurologische Restdefizite.