Infektiöse Mononukleose

Die infektiöse Mononukleose ist weltweit sehr verbreitet. Es handelt sich um eine nicht saisonale Krankheit. Alleiniges Erregerreservoir ist der Mensch. Die Durchseuchungsrate der Bevölkerung in Deutschland liegt für Personen über dem 30. Lebensjahr bei etwa 90 %.

Die Übertragung erfolgt häufig durch Kontaktinfektion, typischerweise mit dem Speichel durch das Küssen. Die Erkrankung wird deshalb im englischsprachigen Raum auch als "kissing disease" bezeichnet. Weitere mögliche Übertragungswege sind Tröpfcheninfektion und Schmierinfektion. Eine sexuelle Übertragung wird ebenfalls diskutiert.

Die Inkubationszeit beträgt in der Regel 1 bis 3 Wochen, kann aber auch bis zu zwei Monate dauern.

Bei einer Infektion werden zunächst die Epithelzellen des Oro- und Nasopharynx sowie der Speicheldrüsen befallen – daher der Name "Drüsenfieber". Begleitend entsteht eine regionale Lymphadenitis. Im weiteren Verlauf kommt es zur Generalisierung mit Befall von Leber und Milz.

Eine weitere Zellpopulation, die von dem Virus mit hoher Affinität infiziert werden, sind B-Lymphozyten. Dabei nutzt das Virus den Komplementrezeptor 2 (CD21), in geringerem Umfang auch den Komplementrezeptor 1 (CD35) als Adhäsionsfaktoren für den Zelleintritt. Die Infektion der B-Lymphozyten führt zu einer polyklonalen Stimulation der Zellen mit Expression von Neoantigenen (z.B. LYDMA) an ihrer Zelloberfläche. Es kommt zur virus-induzierten Immortalisierung der B-Lymphozyten und einem Auftreten atypischer, lymphoblastoider Zelllinien im Blut. Außerdem werden heterophile Antikörper gebildet, was zu falsch positiven Ergebnissen vieler serologischer Untersuchungen führen kann.

Zum Krankheitsbild gehören meist:

• hohes Fieber, Gliederschmerzen
• fauliger Mundgeruch
• Pharyngitis
• Lymphadenopathie (häufig zervikal betont)
• Angina tonsillaris

Es können jedoch eine Reihe weiterer Symptome auftreten. So kann es z.B. im Verlauf zu einem generalisierten Exanthem, oraler Haarleukoplakie, palatinalen Petechien, periorbitalen Ödemen, einem Ikterus, einer Splenomegalie, Hepatomegalie oder Hepatosplenomegalie (HSM) kommen. Zudem zeigen viele Patienten eine ausgeprägte Abgeschlagenheit, die für mehrere Monate anhalten kann.

Bei Kleinkindern kann eine EBV-Infektion asymptomatisch verlaufen.

Labormedizin

Antikörpernachweis

Der eindeutige Nachweis der Infektion erfolgt serologisch durch den Nachweis von EBV-Antikörpern. Hier stehen verschiedene Testverfahren zur Verfügung, u.a.:

• Schnelltests (Paul-Bunnell-Reaktion, Latexagglutinationstest)
• ELISA: EBV-(VCA)-IgM und EBV-(VCA)-IgG
• Western-Blot (IgG/IgM):
  • Virus-Kapsid-Antigen (VCA)
  • EBV-spezifisches nukleäres Antigen 1 (EBNA1)
  • Early Antigen (EA)

Referenzbereiche

Interpretation

Schnelltests

Bei EBV-Schnelltests handelt es sich meist um Latexagglutinationstests zum Nachweis heterophiler Antikörper vom Typ IgM. Sie sind bei über 90 % der frühen Infektionen nachweisbar. Allerdings sind falsch positive Ergebnisse durch andere Infektionen und Autoimmunerkrankungen häufig.

EBV-(VCA)-IgM (ELISA)

EBV-(VCA)-IgM sind bei fast allen Primärinfektionen und bei einer Reaktivierung positiv. Die Antikörper persistieren in der Regel 8 bis 10 Wochen.

EBV-(VCA)-IgG (ELISA)

EBV-(VCA)-IgG sind ebenfalls meist schon im Frühstadium von Infektionen positiv und daher bedingt auch als Screening brauchbar. Die IgG-Antikörper persistieren meist lebenslang. Bei einer Reaktivierung kommt es zum Titeranstieg. Bei chronischer Infektion lassen sich persistierend hohe Titer nachweisen.

EBV-(EBNA1)-IgG (ELISA)

EBNA1-IgG-Antikörper sind etwa 6 bis 12 Wochen nach der Primärinfektion nachweisbar. Sie persistieren meist lebenslang in schwachen Titern. Der Nachweis von IgG-Antikörpern gegen EBNA1 zeigt eine zurückliegende EBV-Infektion mit Übergang in die latente Phase an. Bei etwa 5% der Patienten sind EBNA1-Ak nicht nachweisbar.

EBV-Western-Blot (IgG/IgM)

Die Antigene VCA, EBNA1 und EA sind auf einem Blotstreifen angeordnet, sodass keine isolierte Analyse möglich ist.

• Virus-Kapsid-Antigen (VCA): VCA ist ein Strukturprotein der Virushülle, das meist schon vor klinischen Symptomen nachweisbar ist. Es dient als Marker für eine neue, alte oder persistierende Infektion.
• EBV-spezifisches nukleäres Antigen 1 (EBNA1): EBNA1 wird in latent EBV-infizierten Zellen gebildet. Ausgeprägte Banden im Blot können Hinweis für eine chronische Infektion sein.
• Early Antigen (EA): EA ist 8 bis 10 Tage nach Primärinfektion bei 80 % der Patienten nachweisbar. Es persistiert einige Wochen (meist 3 bis 6 Wochen) und tritt bei Reaktivierung erneut auf.

Blutbild

Im Blutbild kommt es häufig zu einer auffälligen Leukozytose mit mononukleären Zellen (daher der Name Mononukleose). Der Gesamtaspekt wird wegen der großen Anzahl gefärbter Leukozyten auch als "buntes Blutbild" bezeichnet. Im Blutausstrich präsentieren sich die mononukleären Zellen meist mit einem unregelmäßig geformten Zellkern. Man bezeichnet sie auch als Lymphoid- bzw. Pfeiffer-Zellen. Dabei handelt es sich um aktivierte T-Lymphozyten.

Weitere Laborbefunde

Die Leberenzyme sind in vielen Fällen erhöht.

Lymphknotenbiopsie

In seltenen Fällen kann zur differentialdiagnostischen Abklärung einer infektiösen Mononukleose eine Lymphknotenbiopsie mit anschließender Pathohistologie notwendig sein. Dabei sieht man eine follikuläre Hyperplasie mit Bildung zahlreicher Lymphoblasten und vermehrten Apoptosen. Die Histoarchitektur der Lymphfollikel ist massiv gestört.

• maligne Lymphome, akute Leukämien
• andere virale Infektionen (CMV, HI-Virus, Virushepatitis)
• bakterielle Infektionen (Diphtherie, Streptokokkenangina, Toxoplasmose, Angina Plaut-Vincenti, Bartonellen, Listerien)
• Agranulozytose
• Sarkoidose

Seltene Komplikationen des Pfeifferschen Drüsenfiebers sind:

• Virusenzephalitis
• Blutbildveränderungen
  • autoimmunhämolytische Anämie
  • Granulozytopenie bzw. Agranulozytose
  • Thrombozytopenie
• Organvergrößerungen anderer Ursache
  • Hepatomegalie ggf. mit Ikterus
  • Splenomegalie
• Pneumonie
• Myokarditis
• Nephritis
• Guillain-Barré-Syndrom

Patienten mit geschwächtem Immunsystem sind besonders gefährdet. Bei Transplantatempfängern kann sich durch eine EBV-Infektion ein Posttransplantationslymphom (PTLD) entwickeln. Bei hochgradiger Immundefizienz kann die Erkrankung einen letalen Verlauf nehmen.

Weitere, seltene Folgen einer infektiösen Mononukleose sind:

• Milzrupturen: Sie treten als Folge der Splenomegalie in etwa 0,1 bis 0,5 % der Fälle auf.^[1]
• Entwicklung einer chronisch aktiven EBV-Infektion: Sie ist durch eine andauernde lytische Virusaktivität mit hoher Viruslast charakterisiert.

Das auslösende Epstein-Barr-Virus steht im Verdacht, Burkitt- und Hodgkin-Lymphome auszulösen.^[2] In westlichen Industrieländern lassen sich im Tumorgewebe von Hodgkin-Lymphomen in 20 bis 50 % der Fälle Virusgene nachweisen. In Entwicklungsländern liegt der Anteil noch höher.^[3] Am häufigsten treten EBV-Gene beim MC-Subtyp des Hodgkin-Lymphoms auf.^[3]

EBV spielt auch eine entscheidende Rolle in der Pathogenese anaplastischer Nasopharynxkarzinome, da in diesen Tumoren fast durchgängig EBV-DNA nachgewiesen werden kann.

Kreuzreaktive Antikörper gegen das EBV-Protein EBNA1 sind ein zentraler Faktor in der Pathogenese der multiplen Sklerose (MS). Die Schübe einer MS werden ebenfalls mit einer latenten EBV-Infektion in Zusammenhang gebracht.

Akut Erkrankte scheiden das Virus über Monate aus. Ca. 30 % der Erkrankten bleiben lebenslang Ausscheider.

Die Therapie erfolgt symptomatisch durch eine antipyretische und analgetische Behandlung. Die Patienten sollen genug Flüssigkeit zu sich nehmen und sich während der akuten Krankheitsphase schonen. Bei einer klinisch relevanten Milzvergrößerung darf nach Abklingen der Symptome für einen Zeitraum von 3 bis 4 Wochen kein Belastungssport betrieben werden.

Cave: Aufgrund der Beeinträchtigung der Leberfunktion sollte Paracetamol vermieden werden. Bei Kindern ist Acetylsalicylsäure wegen des Risikos eines Reye-Syndroms kontraindiziert.

Eine Behandlung mit Antibiotika ist nur bei Sekundärinfektionen sinnvoll. Die Gabe von Amoxicillin oder Ampicillin ist zu vermeiden, da es bei einer infektiösen Mononukleose unter diesen Wirkstoffen häufig zu einem generalisierten Exanthem kommt.

Die zur Zeit (2022) verfügbaren Virostatika (z.B. Aciclovir, Penciclovir oder Ganciclovir) zeigen bei infektiöser Mononukleose keine befriedigende Wirkung.^[4] Einige Wirkstoffe reduzieren zwar die Viruslast, der klinische Effekt ist jedoch in der Regel gering. Lediglich bei Patienten mit PTLD ergibt sich ein schwacher Hinweis auf den Nutzen einer antiviralen Prophylaxe.^[4]

Eine Impfung gegen infektiöse Mononukleose ist zur Zeit (2022) nicht verfügbar, aber Gegenstand der Forschung.^[5]

• MDS Manual - Infektiöse Mononukleose, abgerufen am 10.02.2022
• Gelbe Liste - Infektiöse Mononukleose, abgerufen am 10.02.2022

• Bildquelle für Flexikon-Quiz: ©Crawford Jolly / Unsplash