Lymphödem

Das Lymphödem gilt als eigenständiges, von anderen Ödemformen abgrenzbares Krankheitsbild und geht mit einer geschwächten lokalen Immunabwehr und dadurch mit einem erhöhten Infektionsrisiko (z.B. Erysipel) einher.^[1][2]

Genaue epidemiologische Daten für Deutschland liegen nicht vor. Die Prävalenz des primären Lymphödems wird auf ca. 2,1 % und des sekundären Lymphödems auf ca. 8,3 % der Gesamtbevölkerung geschätzt.^[3] Die Inzidenz des primären Lymphödems bei Geburt beträgt schätzungsweise ca. 1:6.000, die Prävalenz bei unter 20-Jährigen ca. 1:87.000. Frauen sind häufiger betroffen.^[1] Die Inzidenz des sekundären Lymphödems liegt in Industriestaaten bei etwa 0,13–2 %.^[1]

Weltweit leiden mehr als 36 Millionen Menschen an chronischen Manifestationen einer lymphatischen Filariose. Die Anzahl der Neuinfektionen konnte nach Aussage der WHO in den letzten Jahren reduziert werden.

Ein sekundäres Lymphödem der oberen Extremität entsteht bei Patienten mit Mammakarzinom und Dissektion der axillären Lymphknoten in ca. 13 % d.F. und nach zusätzlicher Bestrahlung in ca. 22 % d.F. Nach Dissektion inguinaler Lymphknoten finden sich Lymphödeme der unteren Extremität bei ca. 15 % der Patienten.

Je nach Ursache unterscheidet man zwischen einem primären und einem sekundären Lymphödem:

Das primäre Lymphödem beruht in vielen Fällen auf einer genetischen Prädisposition und kann isoliert oder im Rahmen eines übergeordneten Syndroms auftreten. Je nach Manifestationszeitpunkt werden kongenitale Formen (Ausprägung vor dem ersten Lebensjahr) von später auftretenden Late-onset-Formen unterschieden.^[1] Ursächlich sind angeborene Agenesie, Hypoplasie, Hyperplasie oder Obstruktion der Lymphgefäße. Die Einordnung erfolgt zunehmend nicht mehr nach Erstbeschreibern, sondern nach den betroffenen Signalwegen (v.a. RAS/MAPK/ERK- und PI3K/AKT/mTOR-Signalweg).^[1]

Das primäre Lymphödem kann sporadisch ohne identifizierbare Ursache auftreten, jedoch sind auch familiäre Formen bekannt:

• Milroy-Krankheit: kongenitales Lymphödem. Meist autosomal-dominante Vererbung; Mutation des FLT4-Gens, das für VEGFR-3 codiert.
• Meige-Krankheit: Meist autosomal-dominante Vererbung, unbekannte Genmutation
• Lymphödem-Distichiasis-Syndrom: Mutation im FOXC2-Gen
• Cholestase-Lymphödem-Syndrom (LCS1, Aagenaes-Syndrom): Mutation im UNC45A-Gen
• Hennekam-Lymphangiektasie-Lymphödem-Syndrom (CCBE1-Genmutation)
• Emberger-Syndrom: Lymphödem und Prädisposition für akute myeloische Leukämie (GATA2-Mutation)
• Mikrozephalie-Lymphödem-Syndrom (KIF11-Genmutation)
• Hypotrichose-Lymphödem-Teleangiektasie-Syndrom (SOX18-Mutation)

Zudem kann ein primäres Lymphödem bei chromosomalen Aneuploidien auftreten:

• Turner-Syndrom
• Klinefelter-Syndrom
• Trisomie 13, 18 oder 21

Weitere Erkrankungen, die mit einem primären Lymphödem einhergehen, sind:

• Noonan-Syndrom
• Klippel-Trénaunay-Syndrom
• Parkes-Weber-Syndrom
• Gelbnagelsyndrom
• intestinales Lymphangiektasiesyndrom
• Lymphangiomyomatose
• Neurofibromatose Typ 1

Das sekundäre Lymphödem entsteht durch eine erworbene Schädigung bzw. Obstruktion zuvor normaler Lymphbahnen. Verschiedene Formen von Entzündungen, insbesondere ein rezidivierendes Erysipel oder eine Thrombophlebitis, können die Lymphgefäße nachhaltig schädigen und eine Lymphabflussstörung erzeugen.

Zu den möglichen Ursachen zählen:

• Infektionen
  • rezidivierende bakterielle Lymphangitis (Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus)
  • Lymphogranuloma venereum (Chlamydia trachomatis)
  • lymphatische Filariose (Wuchereria bancrofti, Brugia malayi, Brugia timori): Dabei z.T. extreme Ausprägung im Sinne einer Elephantiasis
  • Tuberkulose
• Neoplastische Infiltration von Lymphgefäßen oder Lymphknoten (Lymphangiosis carcinomatosa)
  • Lymphome
  • Prostatakarzinom
  • weitere Malignome
• Iatrogen
  • Operation oder Bestrahlung von axillären oder inguinalen Lymphknoten (z.B. Mamma-, Zervix-, Endometrium-, Prostatakarzinom, Sarkom, malignes Melanom)
  • Durchtrennung der Lymphgefäße bei peripheren Bypass-Operationen, Varizenoperationen oder Venenstripping
• Kontaktdermatitis
• Podokoniose
• Rheumatoide Arthritis
• Schwangerschaft

Die wichtigsten Ursachen in Mitteleuropa sind Tumorerkrankungen (vor allem deren Therapie), die chronisch-venöse Insuffizienz, Immobilität, Adipositas, Traumata sowie chronische Entzündungen. Die lymphatische Filariose und die Podokoniose spielen hier keine Rolle.^[1]

Klinisch erschwerend kommen Kombinationsformen mit anderen Ödemen in Frage. So kann zum Beispiel nach langjähriger chronisch-venöser Insuffizienz durch Überlastung der Lymphgefäße der Lymphabtransport vermindert werden. Begleitende Lymphödeme sind dabei jedoch selten – bei ödematöser tiefer Beinvenenthrombose wurden sie nur in ca. 0,9 % der Fälle beobachtet.^[4]

Ein auf dem Boden eines Lipödems entstandenes sekundäres Lymphödem bezeichnet man als Lipolymphödem.

Ursächlich für ein Lymphödem ist eine Defizienz, ein Reflux oder eine Obstruktion der Lymphgefäße, die zu einer Dysfunktion des Lymphsystems führt. Entgegen dem lange postulierten Starling-Gleichgewicht findet in den meisten Organen physiologisch keine relevante venöse Rückresorption statt, sodass dem Lymphgefäßsystem quantitativ die entscheidende Rolle bei der Drainage des Interstitiums zukommt.^[2]

Die Folge der Abflussstörung ist eine gestörte Resorption der Proteine aus dem Interstitium sowie ein interstitielles Ödem infolge des osmotischen Gradienten. Im Verlauf kommt es zu einer Entzündungsreaktion mit Infiltration von Monozyten, Fibroblasten und Adipozyten sowie mit Ablagerung von Fett und Kollagen ("Eiweißfibrose") in der Haut und Subkutis. Dabei verändert sich die extrazelluläre Matrix qualitativ und quantitativ (vermehrte und veränderte Kollagentypen, Abnahme von Elastin, Zunahme von Glykosaminoglykanen wie Hyaluronan); eine lokale Hypoxie mit anaerobem Metabolismus fördert die trophischen Gewebeveränderungen.^[2] Der gestörte Lymphfluss beeinträchtigt zudem die Zirkulation der Leukozyten und damit die lokale Immunabwehr, wodurch Infektionen wie das Erysipel begünstigt werden.^[1]

Das Lymphödem verläuft häufig lange beschwerdearm. Von Betroffenen berichtete Symptome sind z.B.:

• Schwellung
• Schwere- und Spannungsgefühl
• Schmerzen
• Funktionseinschränkungen
• Engegefühl von Kleidung, Schuhen und Schmuck
• Hautveränderungen.^[1]

Das Lymphödem betrifft meist die Gliedmaßen, gelegentlich auch den Stamm oder die Genitalregion. An der unteren Extremität zeigt sich das Ödem zuerst im Bereich des Fußes und dehnt sich dann langsam nach proximal aus.

Anfangs ist das Ödem weich und leicht eindrückbar. Im Verlauf kommt es zu einer Vermehrung des subkutanen Fettgewebes, während die normalen Konturen verloren gehen und die Zehen rechteckig vergrößert erscheinen (Kastenzehe). Dabei kann es zum Auftreten des sogenannten Stemmer-Zeichens kommen – aufgrund der Hautverdickung lässt sich die Haut an der Zehenbasis nicht mehr zeltförmig abheben. Im Gegensatz zu Ödemen arterieller oder venöser Genese kommt es beim reinen Lymphödem praktisch nie zu Ulzerationen.^[1]

Die Ödemverteilung ist bei Lymphangiosis carcinomatosa im Gegensatz zu den anderen Lymphödemformen zum Oberschenkel und Becken hin betont, bei Unterbauchbeteiligung wirken sie zum Teil wie Anasarka. Bei einseitigen bzw. deutlich asymmetrischen, proximal betonten Beinödemen bei Patienten im mittleren und höheren Alter ist immer an ein metastasierendes Malignom als Ödemursache zu denken.

Lymphödeme führen zu Bewegungseinschränkungen, kosmetischen Problemen und erhöhen das Risiko für Sekundärinfektionen (z.B. Erysipel oder Mykosen).

Das Lymphödem wird klinisch in drei Schweregrade (Stadium I–III) eingeteilt. Ein noch nicht sichtbares Ödem trotz gestörten Lymphabflusses wird als Stadium 0 (Latenzstadium) bezeichnet.^[1] Die Einteilung beruht auf Schwellungsgrad, Reversibilität und Gewebeveränderungen:

• Stadium 0 (Latenzstadium): subklinische Erkrankung ohne sichtbares Ödem trotz gestörtem Lymphabfluss, ggf. pathologisches Lymphszintigramm; kann über Monate oder Jahre bestehen.
• Stadium I: Ödem von weicher Konsistenz, spontan reversibel; Hochlagern der Extremität reduziert die Schwellung.
• Stadium II: sekundäre Gewebeveränderungen (Zunahme von Fett- und Bindegewebe), nicht mehr spontan reversibel; Hochlagern beseitigt die Schwellung nicht.
• Stadium III: deformierende, harte Schwellung, z.T. lobäre Form mit überwiegend trophischen Hautveränderungen (Akanthose, Fibrose, verruköse Wucherungen); die schwerste Ausprägung wird als Elephantiasis bezeichnet.

Die Diagnose wird in den meisten Fällen klinisch durch Anamnese, Inspektion und Palpation gestellt.^[1] Hinweisend sind das Stemmer-Zeichen sowie ein positiver Daumentest. Ein negativer Befund schließt ein Lymphödem jedoch nicht aus.

Eine weiterführende Diagnostik ist nur erforderlich, wenn die Basisdiagnostik keine eindeutige Diagnose erlaubt, zur Differenzierung der Ödemform (primär vs. sekundär) sowie zur Planung und Kontrolle einer Therapie.^[1] Bei Verdacht auf ein primäres Lymphödem – insbesondere bei Symptombeginn vor der 4. Lebensdekade – sollen eine humangenetische Beratung und eine Keimbahndiagnostik angeboten werden.^[1]

Als primäre bildgebende Maßnahme dient der Ultraschall. Er ist nicht invasiv, schnell verfügbar und kostengünstig und dient vor allem dem Ausschluss differenzialdiagnostisch relevanter Ursachen (z.B. tiefe Beinvenenthrombose, chronisch-venöse Insuffizienz, Tumoren, Zysten). Zusätzlich lässt sich eine Kutisverdickung nachweisen.^[1]

Zur Beantwortung spezifischer Fragestellungen werden Lymphszintigrafie und MR-Lymphangiographie eingesetzt. Sie erlauben v.a. die funktionelle und quantitative Beurteilung des Lymphtransports und die Erkennung abnormaler Abflussmuster. Die MR-Lymphangiographie bietet eine höhere Sensitivität für morphologische Veränderungen.^[5] Die NIRF-/ICG-Lymphographie visualisiert oberflächlich gelegene Lymphkollektoren (Eindringtiefe ca. 2 cm) anhand charakteristischer Verteilungsmuster (linear, splash, stardust, diffus) und dient dem Mapping vor konservativer und operativer Therapie.^[6]

Bei interventionellen oder mikrochirurgischen Fragestellungen kann eine direkte Lymphographie (intranodal oder pedal) erfolgen. Zur Abklärung proximaler Obstruktionen wird eine Untersuchung des Abdomens und Beckens oder eine Computertomographie ergänzt. Beim Mammalymphödem kommen ergänzend Bioimpedanzspektroskopie, Gewebedielektrizitätskonstante und dreidimensionale Oberflächenbildgebung zum Einsatz.

Beim Lymphödem müssen u.a. folgende Differenzialdiagnosen erwogen werden:

• tiefe Beinvenenthrombose: Dopplersonografie der tiefen Beinvenen
• chronisch-venöse Insuffizienz: Ödem meist weicher, häufig Stauungsdermatitis, Hyperpigmentierung, Varizen
• Myxödem
• Lipödem: meist bei Frauen, Einlagerung von Fettgewebe im Bein von Oberschenkel bis zum Knöchelbereich. Füße ausgespart. Negatives Stemmer-Zeichen und negativer Daumentest. Differenzierung ggf. durch MRT.

Die Therapie erfolgt idealerweise frühzeitig, dauerhaft und stadienadaptiert. Ziel ist, die Progredienz sowie Komplikationen (v.a. Infektionen) zu vermeiden und die Lebensqualität zu erhalten.^[1]

Zentrales Element ist die komplexe physikalische Entstauungstherapie (KPE), die aus sechs aufeinander abgestimmten Komponenten besteht:^[1]

• Kompression
• manuelle Lymphdrainage
• Bewegung
• Hautpflege
• Schulung zum Selbstmanagement
• Gewichtsmanagement.^[7]

Sie wird in zwei Phasen durchgeführt: einer Entstauungsphase (Phase I, ggf. stationär) und einer ambulanten Erhaltungsphase (Phase II), in der die Kompressionstherapie im Vordergrund steht.^[1]

In der Kompressionstherapie werden Kurzzugbinden (hoher Arbeits-, niedriger Ruhedruck) und – nach Erreichen der Ödemstabilität – bevorzugt flachgestrickte, maßgefertigte Kompressionsstrümpfe eingesetzt, da diese gegenüber rundgestrickten Versorgungen eine höhere Stiffness und bessere Konturanpassung bieten. Der Druck nimmt kontinuierlich von distal nach proximal ab.^[8] Gelegentlich kommt eine intermittierende pneumatische Kompression zum Einsatz.

Die manuelle Lymphdrainage kann ergänzend zur Kompression eingesetzt werden und die Rückresorption interstitieller Flüssigkeit verbessern. Sie ist auch bei tumorbedingten Lymphödemen anwendbar, nicht jedoch bei einer Lymphangiosis carcinomatosa.^[9] Ihr zusätzlicher Effekt auf das Ödemvolumen ist nicht eindeutig belegt.^[9]

Ohne ausreichende Evidenz bzw. nicht empfohlen sind u.a. elastisches Tape als Kompressionsersatz, Tiefenoszillation, Thermo- und Softlasertherapie, Magnetfeldtherapie, Akupunktur sowie Vakuum- und Stoßwellentherapie.^[1]

Diuretika sind zur alleinigen Behandlung des Lymphödems zu meiden. Ihr Einsatz bleibt internistischen Begleiterkrankungen vorbehalten.^[1] Eine kausale medikamentöse Therapie existiert nicht. Pharmakologische und zellbasierte Verfahren (z.B. Ketoprofen, Benzopyrone, Doxycyclin, Selen) sind off-label-Anwendungen, für die derzeit (2026) keine ausreichende Evidenz vorliegt. Rekombinante Wachstumsfaktoren wie VEGF-C sind aus Gründen der Patientensicherheit nicht zugelassen.^[1]

Individuell kommen auch mikrochirurgische Verfahren in Betracht. Hierzu zählen die lymphovenöse Anastomose (LVA), die Lymphknotentransplantation (LNT) sowie die Transplantation bzw. Transposition von Lymphkollektoren (LKT). Diese Eingriffe verbessern vor allem die Lebensqualität und werden nach leitliniengerechter KPE (Phase I und II) von mindestens sechs Monaten Dauer empfohlen.^[10] Bei weit fortgeschrittenem, stark fibrosiertem Lymphödem (Stadium III) können zusätzlich resezierende bzw. ablative Verfahren indiziert sein, etwa eine Liposuktion oder die Resektion überschüssigen Subkutangewebes und überschüssiger Haut zur Verbesserung der Mobilität.

Unbehandelt verläuft das Lymphödem chronisch-progredient. Mit konsequent durchgeführter KPE ist die Prognose in der Regel gut.^[1] Zu den Komplikationen zählen rezidivierende Infektionen (v.a. Erysipel), zunehmende Fibrosierung und fettige Degeneration, Hauterkrankungen und Hautmykosen, Lymphozelen und Lymphfisteln sowie muskuloskelettale Folgeschäden.^[1]

Auf dem Boden eines chronischen Lymphödems kann sich selten (ca. 0,45 %) ein Angio- bzw. Lymphangiosarkom (Stewart-Treves-Syndrom) entwickeln, das eine möglichst frühzeitige R0-Resektion, ggf. mit adjuvanter Strahlentherapie, erfordert.^[11] Das Risiko maligner Hauttumoren ist an der betroffenen Extremität etwa 2,7-fach erhöht, weshalb ab etwa fünf Jahren nach Beginn engmaschige Kontrollen empfohlen sind.^[12] Die Evidenz dieser Zahl ist allerdings eingeschränkt.