MRSA

Im klinischen Sprachgebrauch wird MRSA oft mit multiresistenter Staphylococcus aureus übersetzt. Fachlich gesehen ist das nicht korrekt. Die allermeisten MRSA-Stämme sind jedoch nicht nur gegen Beta-Laktam-Antibiotika, sondern auch gegen andere Antibiotikagruppen resistent und somit tatsächlich multiresistent.

MRSA-Varianten, die außerhalb medizinischer Einrichtungen auftreten, werden als "community-acquired MRSA" (cMRSA oder CA-MRSA) bezeichnet.^[1] Diese Varianten haben in Europa im Vergleich zu den USA jedoch eine eher untergeordnete Bedeutung. MRSA-Stämme, die in der Tierzucht eine Rolle spielen, heißen "Livestock-assoziierte MRSA" (LA-MRSA).^[2] MRSA-Stämme, die mit medizinischen Einrichtungen assoziiert sind, werden in dieser Nomenklatur als HA-MRSA ("healthcare-associated MRSA") bezeichnet.

MRSA ist weltweit verbreitet, die Prävalenz variiert jedoch erheblich zwischen Ländern und Versorgungssektoren. In Deutschland und anderen westeuropäischen Ländern ist die Rate nosokomialer MRSA-Infektionen in den letzten Jahren durch konsequente Hygienemaßnahmen und Screening-Programme rückläufig. Gemäß den Surveillance-Daten des Europäischen Zentrums für die Prävention und die Kontrolle von Krankheiten (European Centre for Disease Prevention and Control, ECDC) liegt der Anteil von MRSA an invasiven Staphylococcus-aureus-Isolaten in Deutschland unter 10 %, während er in Südeuropa teils deutlich höher liegt.^[3]

Die Prävalenz der MRSA-Trägerschaft unter Gesundheitsfachpersonen in Nicht-Ausbruchssituationen beträgt ca. 4,6 %.^[4] In Intensivbereichen wie neonatalen Intensivstationen können die Raten unter Pflegepersonal deutlich höher liegen.^[5]

Während nosokomiale MRSA-Infektionen häufig als Komplikation bei anderweitig erkrankten oder immunsupprimierten Patienten auftreten, weisen cMRSA-Stämme zusätzliche Pathogenitätsfaktoren auf. Sie können schwere Infektionen auch bei nicht vorerkrankten Patienten hervorrufen. Hierzu gehört insbesondere das Panton-Valentine-Leukozidin (PVL). In den USA wurden Ausbrüche mit solchen Stämmen z. B. bei Sportlern beobachtet, die zusammen duschten. Sie litten gehäuft an abszedierenden Hautinfekten (Furunkel).

Die Resistenz der MRSA-Stämme gegenüber Beta-Laktam-Antibiotika beruht auf der Bildung eines veränderten Penicillin-Bindungs-Proteins (PBP). Es führt dazu, dass die Antibiotika nicht mehr an ihr Drug Target binden können. Das mecA-Gen bildet hierfür fast immer die genetische Grundlage. Neuerdings wurden auch andere Resistenzgene identifiziert, unter anderem mecC. Die Stämme werden auf diese Weise resistent gegen die meisten Beta-Laktam-Antibiotika; eine Ausnahme bilden MRSA-wirksame Cephalosporine der 5. Generation.^[6]

MRSA kann ein breites Spektrum an Infektionskrankheiten verursachen. Häufig sind oberflächliche Haut- und Weichteilinfektionen wie Wundinfektionen, Furunkel und Abszesse. Schwerwiegendere Manifestationen umfassen:

• Sepsis (MRSA-Bakteriämie)
• Endokarditis (insbesondere bei Patienten mit Herzklappenfehlern oder intravaskulären Kathetern)
• Pneumonie (häufig im Rahmen von beatmungsassoziierter Pneumonie auf Intensivstationen)
• Osteomyelitis und septische Arthritis
• Harnwegsinfektionen (selten, meist katheterassoziiert)

Bei immunsupprimierten Patienten und solchen mit schweren Grunderkrankungen kann auch eine MRSA-assoziierte Enteritis auftreten.

Um eine MRSA-Besiedelung festzustellen, werden oberflächliche Abstriche mit einem Wattestäbchen an verschiedenen Stellen des Körpers genommen. Staphylokokken gehören zur residenten Hautflora mit Bevorzugung feuchter Bereiche. Übliche Lokalisationen für Abstriche sind daher die Nasenvorhöfe, der Rachen sowie Kathetereintrittsstellen und chronische Wunden. Weitere Probenentnahmen können in den Achselhöhlen, in der Leiste und perianal bzw. am Damm erfolgen; außerdem kommen die Stirn (Haaransatz), der Bereich hinter den Ohren und die vordere und hintere Schweißrinne in Frage. Die Proben werden im mikrobiologischen Labor mit geeigneten Screeningmethoden untersucht. Das konkrete Vorgehen sollte schriftlich festgelegt werden, etwa durch die Hygienekommission.

Die Abstriche werden in der Regel auf speziellen Agarplatten mit selektivem Differentialmedium, das Cefoxitin enthält, aufgebracht und bebrütet. Bei Vorhandensein von MRSA bilden sich rosa- bis lilafarbene Kolonien auf der Agarplatte.

Heute werden auch regelmäßig Polymerase-Kettenreaktion-Tests (PCR-Tests) eingesetzt. Sie ermöglichen einen Nachweis innerhalb weniger Stunden, müssen jedoch bei positivem Ergebnis kulturell bestätigt werden.

Die Resistenztestung wurde früher mit Methicillin als Leitantibiotikum durchgeführt, woher sich auch die Bezeichnung "Methicillin-resistent" herleitet. Da zwischenzeitlich die Resistenz gegen Oxacillin getestet wurde, ist auch die Bezeichnung "Oxacillin-resistenter Staphylococcus aureus" (ORSA) im Umlauf. Heutzutage wird als Testsubstanz Cefoxitin verwendet (dies hat aber nicht dazu geführt, den Erreger "CRSA" zu nennen). Normalerweise wird ein auffälliges Cefoxitin-Screening durch eine Zweituntersuchung bestätigt, z. B. durch einen PBP2a-Test oder molekulargenetischen Nachweis des mecA-Gens.

Eine MRSA-Infektion ist schwerer zu behandeln als eine Infektion mit sensiblen Keimen, da alle Beta-Laktam-Antibiotika (Ausnahme: Cephalosporine der 5. Generation) unwirksam sind. Die Wahl des Antibiotikums richtet sich nach Infektionsfokus, Pharmakokinetik und Nephrotoxizitätsrisiko.^[7]

Hinweis: Diese Dosierungsangaben können Fehler enthalten. Ausschlaggebend ist die Dosierungsempfehlung in der Herstellerinformation.

Linezolid ist bei nachgewiesener Empfindlichkeit eine Option für die orale Sequenztherapie schwerer MRSA-Infektionen; eine generelle Erstwahl wird in der S3-Leitlinie nicht festgelegt.^[6] Alternativ werden nach Nachweis der Empfindlichkeit z. B. Cotrimoxazol, Doxycyclin, Moxifloxacin, Levofloxacin oder Delafloxacin eingesetzt.

Im Umgang mit MRSA ist die Einhaltung geeigneter Hygienemaßnahmen zu beachten, da nur so eine weitere Ausbreitung innerhalb der medizinischen Einrichtung verhindern wird. Hauptübertragungsweg für MRSA sind die Hände (siehe auch: Händedesinfektion).

In diesem Zusammenhang ist die Sanierung von nicht erkrankten (latenten) MRSA-Trägern von großer Bedeutung. Zu diesem Zweck sind derzeit desinfizierende Ganzkörperbäder oder Ganzkörperwaschungen (inkl. Haarpflege) mit antiseptischen, Octenidin-haltigen Waschlotionen üblich. Darüber hinaus kann die Applikation von topischen Antibiotika (z. B. Mupirocin) notwendig sein sowie die Anwendung antiseptischer Mundspüllösungen. Die Dekolonisierung wird indikationsbezogen empfohlen: Bei nachgewiesener MRSA-Besiedlung soll vor sauberen bzw. aseptischen Eingriffen, insbesondere mit geplanter Fremdmaterialimplantation, eine nasale Dekolonisierung kombiniert mit antiseptischer Ganzkörperwaschung erfolgen; ergänzend ist die perioperative Antibiotikaprophylaxe an den MRSA-Nachweis anzupassen.^[8] Bei Reihenuntersuchungen in den USA wurden mittlerweile MRSA in etwa 10 % der Nasenabstriche von gesunden Kindern entdeckt.

Jüngere Forschungsergebnisse weisen darauf hin, dass die Verbreitung von MRSA durch bestimmte Amöbenarten (Acanthamoeba polyphagam) gefördert wird.^[9] In diesen Einzellern können sich die Erreger sehr schnell vermehren. Diese Hypothese ist experimentell.

Zum konkreten Vorgehen gehören:

• Schnelltest bei Risikopatienten (z. B. Unterbringung im Pflegeheim; Versorgung durch einen Pflegedienst; Krankenhausaufenthalt im In- oder Ausland in der kürzeren Vergangenheit oder chronische Wunden)
• Umgehende Isolation des Patienten, wenn positiv
  • Einzelzimmer mit Schleuse
  • Schutzkittel für Personal und Besucher
  • hygienische Händedesinfektion vor und nach Patientenkontakt
  • Mundschutz und Einmalhandschuhe
  • ggf. Haarschutz (je nach Krankenhausstandard)
  • Routinemäßige desinfizierende Reinigung des Geschirrs; Einmalgeschirr ist nicht erforderlich.^[10]
  • Regelmäßige Wischdesinfektion der Patientenumgebung (MRSA überlebt Wochen auf Flächen)
• Bereichspflege und keine Funktionspflege durch das Pflegepersonal, um die "Durchlaufrate" und die Keimverschleppung zu minimieren.
• Für 7 Tage erfolgen täglich Wäschewechsel, Ganzkörperwäsche bei intakter Haut und Haarpflege mit antiseptischer Waschlotion sowie die nasale Anwendung von Mupirocin dreimal täglich für mindestens 5 Tage und die Anwendung einer antiseptischen Mundspüllösung.
• Nach Abschluss der Dekolonisierung sind für die Entisolierung 3 negative kulturelle Kontrolluntersuchungen an aufeinanderfolgenden unterschiedlichen Tagen erforderlich. Dabei werden jeweils mindestens Nase, Rachen, Wunden und zuvor MRSA-positive Besiedlungsorte untersucht. Bei fortbestehendem Nachweis sollen Sanierungshindernisse geprüft und hygienische bzw. infektiologische Fachexpertise hinzugezogen werden.^[10]

Besuche sollten auf ein Minimum reduziert werden. Besucher sollen eine umfangreiche Aufklärung zum Thema MRSA sowie eine gründliche Hygieneeinweisung erhalten.

Patienten mit positivem MRSA-Nachweis in der Nase müssen isoliert und allein in einem Zimmer versorgt werden. Bei einem massiven Aufkommen von MRSA-positiven Patienten kann auch eine Kohortenisolation erfolgen. Dies ist jedoch nur zulässig, wenn der gleiche MRSA-Stamm vorliegt. Dabei muss auch darauf geachtet werden, dass Patienten, die im gleichen Zimmer liegen, sich im gleichen Zyklus der Sanierung befinden.

Auch bei MRSA-positivem Wundabstrich sollen Patienten im Krankenhaus räumlich von nicht besiedelten Patienten getrennt werden, möglichst in einem eigenen Zimmer mit Nasszelle. Eine Kohortenisolation mehrerer MRSA-positiver Patienten ist möglich. Die Maßnahmen richten sich nach der einrichtungsbezogenen Risikoanalyse, nicht allein nach dem Nachweisort.^[10]

Eine MRSA-Infektion ist meldepflichtig, wenn der Erreger in der Blutkultur oder im Liquor nachgewiesen wurde.^[11]

Der häufige, teils unnötige Einsatz breit wirksamer Antibiotika (v. a. Cephalosporine, Fluorchinolone, Carbapeneme) begünstigt die Vermehrung resistenter Staphylokokken-Stämme.

Durch Antibiotic Stewardship (ABS) wird der Selektionsdruck verringert. Ärzte sollen zielgerichtetere Medikamente einsetzen und, wann immer möglich, Schmalspektrumantibiotika verordnen.