Kontrastmittelreaktion

Akute Kontrastmittelreaktioen treten innerhalb von einer Stunde nach Kontrastmittelgabe auf. Sie basieren auf allergischen bzw. allergieartigen Reaktionen, Hypersensitivitätsreaktionen oder auf chemotoxischen Reaktionen. Zwei Effekte sind dabei zu beachten:

• Lalli-Effekt: Patientenangst kann Symptome nach Kontrastmittelgabe hervorrufen
• Weber-Effekt: Häufigere Nebenwirkungsrate nach Einführung eines neuen Kontrastmittels

Je nach Schweregrad unterscheidet man zwischen milden, moderaten und schweren akuten Kontrastmittelreaktionen:

Risikofaktoren für akute Kontrastmittelreaktionen sind:

• moderate oder schwere akute unerwünschte Wirkungen auf jod- oder gadoliniumhaltiges Kontrastmittel
• behandlungsbedürftiges Asthma
• behandlungsbedürftige Allergien

Um das Risiko zu senken, sollten bei jodhaltigen Röntgenkontrastmitteln nicht-ionische Verbindungen eingesetzt werden. Die klinische Evidenz für die Wirksamkeit einer Prämedikation ist limitiert. Grundsätzlich sollte der Patient für 30 Minuten nach Kontrastmittelgabe überwacht werden.

Maßnahmen

• Übelkeit, Erbrechen:
  • vorübergehend: unterstützende Maßnahmen
  • heftig, anhaltend: ggf. Antiemetika
• Urtikaria:
  • vereinzelt, vorübergehend: unterstützende Maßnahmen
  • vereinzelt, anhaltend oder generalisiert oder Angioödem: ggf. H1-Antihistaminikum i.m. oder i.v.
• Bronchospasmus:
  • O₂-Gabe (6-10 l/min)
  • Beta-2-Sympathomimetikum (2-3 Inhalationen)
  • Adrenalin:
    • bei normalem Blutdruck: 1/1.000, 0,1-0,3 mg bzw. 0,1-0,3 ml i.m. Bei Kindern zwischen 6-12 Jahren 50 % der Erwachsenendosis, bei unter 6. Lebensjahr 25 % der Dosis.
    • bei niedrigem Blutdruck: 1/1.000, 0,5 mg bzw. 0,5 ml i.m. Bei Kindern 6-12 Lj. 0,3 mg, < 6. Lj. 0,15 mg
• Larynxödem:
  • O₂-Gabe (6-10 l/min)
  • Adrenalin: 1/1.000, 0,5 mg i.m., Kinder 6-12 Lj. 0,3 mg, < 6. Lj. 0,15 mg
• isolierte Hypotonie:
  • Beine hochlagern
  • O₂-Gabe (6-10 l/min)
  • Infusion von NaCl- oder Ringer-Lösung (bis zu 2 Litern)
  • Bei Nichtansprechen Adrenalin (Dosis wie bei Larynxödem)
• Vasovagale Reaktion (Hypotonie und Bradykardie)
  • Beine hochlagern
  • O₂-Gabe (6-10 l/min)
  • Atropin: 0,6-1,0 mg i.v., bei Bedarf Wiederholung nach 3-5 min, maximale Gesamtdosis 3 mg bzw. 0,04 mg/kgKG.
    • Bei Kindern 0,02 mg/kgKG (max. 0,6 mg/Injektion), bei Bedarf wiederholen bis maximal 2 mg Gesamtdosis
  • Infusion von NaCl- oder Ringer-Lösung (bis zu 2 Litern)
  • Bei Nichtansprechen: Maßnahmen wie bei Anaphylaxie
• Generalisierte anaphylaktoide Reaktion:
  • Reanimationsteam verständigen
  • ggf. Atemwege absaugen
  • bei Hypotonie Beine hochlagern
  • O₂-Gabe (6-10 l/min)
  • Adrenalin (Dosis wie bei Larynxödem)
  • Infusion von NaCl- oder Ringerlösung (bis zu 2 Litern)

Hinweis: Diese Dosierungsangaben können Fehler enthalten. Ausschlaggebend ist die Dosierungsempfehlung in der Herstellerinformation.

Nach einer moderaten oder schweren akuten Kontrastmittelreaktion sollte 1-2 Stunden nach Gabe (sowie ggf. nach 24 Stunden) eine Blutentnahme zur Bestimmung von Histamin und Tryptase erfolgen. Der Patient sollte sich weiterhin innerhalb von 6 Monaten bei einem Allergologen zur Durchführung einer Allergietestung vorstellen. Auf eine adäquate Dokumentation ist zu achten.

Bei intravaskulär verabreichten jodhaltigen Kontrastmitteln spricht man von einer späten Kontrastmittelreaktion, wenn die unerwünschte Wirkung eine Stunde bis eine Woche nach Gabe auftritt. Typischerweise handelt es sich um Hautreaktionen (makulopapulöses Exanthem, Erythem, Schwellung, Juckreiz), die meist gering bis moderat ausgeprägt und selbstlimitierend sind. Späte Hautreaktionen sind bisher nach Anwendung von MR- und Ultraschallkontrastmitteln nicht beschrieben.

Weitere Spätsymptome wie Übelkeit, Erbrechen, muskuloskelettale Schmerzen und Fieber sind beschrieben. Viele Reaktionen sind aber nicht durch das Kontrastmittel verursacht.

Risikofaktoren für das Auftreten einer späten Kontrastmittelreaktion sind:

• späte Kontrastmittelreaktion in der Anamnese
• Therapie mit Interleukin-2
• Anwendung nicht-ionischer Dimere

Die Behandlung erfolgt symptomatisch (z.B. Antihistaminika, topische Steroide). Um ein erneutes Auftreten zu verhindern, kann ein anderen Röntgenkontrastmittel verwendet werden. Eine medikamentöse Prophylaxe wird im Allgemeinen nicht empfohlen.

Sehr späte Kontrastmittelreaktionen treten gewöhnlich frühestens eine Woche nach Gabe auf.

Thyreotoxikose

Bei jodhaltigem Röntgenkontrastmittel kann es zu einer Thyreotoxikose kommen. Risikofaktoren sind:

• unbehandelter Morbus Basedow
• Struma multinodosa und Schilddrüsenautonomie

Bei Patienten mit manifester Hyperthyreose sollte kein jodhaltiges Kontrastmittel verabreicht werden. Bei Risikopatienten kann vorher eine TSH-Bestimmung sinnvoll sein.

Nephrogene systemische Fibrose

Eine nephrogene systemische Fibrose (NSF) ist eine sehr seltene Nebenwirkung von gadoliniumhaltigem Kontrastmittel. Die Symptome können ab dem Tag der Kontrastmittelgabe bis 2-3 Monate danach, z.T. auch erst nach Jahren auftreten. Risikofaktoren sind:

• eingeschränkte Nierenfunktion (v.a. eGFR < 15 ml/min/1,73 m²)
• Dialysepatienten

Die meisten Fälle traten nach Gabe von Gadodiamid auf, vereinzelt auch bei Gadopentetat-Dimeglumin und Gadoversetamid. Das Risiko steigt mit zunehmender Kontrastmittelmenge, wobei eine NFS auch nach einmaliger Gabe auftreten kann. Bei Patienten mit schwerer Niereninsuffizienz wird die Inzidenz auf 3-18 % (bei Gadodiamid) und 0,1-1 % (bei Gadopentetat-Dimeglumin) geschätzt. Je nach Gadoliniumverbindungen existieren unterschiedliche Empfehlungen:

• Höchstes Risiko: keine intravenöse Anwendung. Magnevist^® kann für MR-Arthrographien eingesetzt werden.
  • Gadodiamid (Omniscan^TM): nicht-ionisches, lineares Chelat (DTPA-BMA)
  • Gadopentetat-Dimeglumin (Magnevist^®): ionisches, lineares Chelat (DTPA)
  • Gadoversetamid (OptiMark^®): nicht-ionisches, lineares Chelat (DTPA-BMEA)
• Mittleres Risiko: nur für hepatobiliäre Untersuchungen zugelassen
  • Gadobenat-Dimeglumin (Multihance^®): ionisches, lineares Chelat (BOPTA)
  • Gadoxetat-Dinatriumsalz (Primovist^®): ionisches, lineares Chelat (EOB-DTPA)
• Niedriges Risiko: Vorsicht bei Patienten mit GFR < 30 (mindestens 7 Tage zwischen zwei Injektionen). Bestimmung der eGFR nicht zwingend notwendig. Einsatz in Schwangerschaft möglich. Bei stillenden Frauen muss die Milch aus den ersten 24 Stunden nach Kontrastmittelgabe nicht zwangsläufig verworfen werden.
  • Gadobutrol (Gadovist^®): nicht-ionisches, zyklisches Chelat (BT-DO3A)
  • Gadoterat-Meglumin (u.a. Dotarem^®): ionisches, zyklisches Chelat (DOTA)
  • Gadoteridol (ProHance^®): nicht-ionisches, zyklisches Chelat (HP-DO3A)

Eine Kontrastmittel-assoziierte akute Nierenschädigung (PC-AKI) ist definiert als ein Anstieg nach Serumkreatinin um mindestens 0,3 mg/dl (26,5 µmol/l) oder um das mindestens 1,5-fache des Referenzwertes innerhalb von 48-72 Stunden nach intravaskulärer Kontrastmittelgabe.

Jodhaltiges Kontrastmittel

Bei jodhaltigen Röntgenkontrastmitteln existieren folgende Risikofaktoren für das Auftreten einer PC-AKI:

• eGFR < 45 ml/min/1,73 m² vor intraarterieller Kontrastmittelgabe mit renalem First-Pass-Effekt (s.u.) oder bei Intensivpatienten
• eGFR < 30 ml/min/1,73 m² vor Gabe eines intravenösen oder intraarteriellen Kontrastmittels mit renalem Second-Pass-Effekt (s.u.)
• bekanntes oder vermutetes akutes Nierenversagen
• hochosmolare Kontrastmittel
• mehrfache Kontrastmittelgabe innerhalb von 48-72 Stunden

Bei intraarterieller Kontrastmittelgabe unterscheidet man zwischen:

• renalem First-Pass-Effekt: Kontrastmittel erreicht die Nierenarterien in unverdünnter Form (Injektion in linkes Herz, thorakale oder suprarenale Bauchaorta oder Nierenarterien)
• renalem Second-Pass-Effekt: Kontrastmittel erreicht die Nierenarterien nach Verdünnung in Lungen- oder peripherer Zirkulation (Injektion über rechtes Herz, Pulmonalarterie, Karotiden, Subklavia, Koronararterien, Viszeralarterien oder infrarenalen Arterien)

Zur Messung der eGFR wird bei Erwachsenen die CKD-EPI-Formel, die Kindern die Schwartz-Formel empfohlen. Insbesondere bei bekannter Nierenerkrankung (eGFR < 60), Nierenoperation, Proteinurie, Hypertonie, Hyperurikämie und/oder Diabetes mellitus sollte die eGFR vor intravaskulärer Gabe bestimmt werden. Häufig wird die eGFR bei allen Patienten bestimmt. Als Richtwert für den Zeitpunkt der eGFR-Bestimmung gilt:

• innerhalb von 7 Tagen vor Kontrastmittelgabe bei Patienten mit akuten Erkrankungen, akuten Verschlechterungen einer chronischen Erkrankung sowie bei hospitalisierten Patienten
• innerhalb von 3 Monaten vor Gabe bei allen anderen Patienten

Grundsätzlich sollte niedrig osmolares oder isoosmolares Röntgenkontrastmittel verwendet und die niedrigste, ausreichende Dosis gewählt werden. Bei Risikopatienten kann zur prophylaktischen Hydrierung die intravenöse Gabe von NaCl-Lösung oder Natriumbikarbonat erwogen werden. Bei intravenöser Kontrastmittelgabe gilt orientierend:

• 0,9%ige NaCl-Lösung: 1 ml/kgKG/h über 3-4 Stunden vor und 4-6 Stunden nach der Untersuchung
• oder 1,4%ige Natriumbikarbonatlösung: 3 ml/kgKG/h über 1 Stunde vor Kontrastmittelgabe

Die Einnahme von Metformin sollte ab dem Zeitpunkt der Kontrastmittelgabe abgesetzt werden bei Patienten mit

• eGFR < 30 bei intravenöser oder intraarterieller Kontrastmittelgabe mit renalem Second-Pass-Effekt
• intraarterieller Kontrastmittelgabe mit renalem First-Pass-Effekt
• akutem Nierenversagen

Verändert sich die Nierenfunktion innerhalb von 48 Stunden nach Kontrastmittelgabe nicht signifikant, kann die Metformineinnahme wieder begonnen werden. Bei allen anderen Patienten kann Metformin normal eingenommen werden.

Der zeitliche Mindestabstand zwischen zwei Routine-Untersuchungen mit jodhaltigem Kontrastmittel beträgt 4 Stunden, bei GFR < 30 oder bei Dialysepatienten 48 Stunden. Zwischen der Gabe von jod- und gadoliniumhaltigem Kontrastmittel beträgt der Mindestabstand 4 Stunden bzw. bei GFR < 30 oder Dialysepflicht 7 Tage.

Gadoliniumhaltiges Kontrastmittel

Bei gadoliniumhaltigem Kontrastmittel ist das PC-AKI-Risiko sehr gering. Grundsätzlich gelten bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion die Empfehlungen hinsichtlich der nephrogenen systemischen Fibrose.

Der zeitliche Mindestabstand zwischen zwei Routine-Untersuchungen mit gadoliniumhaltigem Kontrastmittel beträgt 4 Stunden, bei GFR < 30 oder bei Dialysepatienten 7 Tage. Zwischen der Gabe von jod- und gadoliniumhaltigem Kontrastmittel beträgt der Mindestabstand 4 Stunden bzw. bei GFR < 30 oder Dialysepflicht 7 Tage.

Extravasate von Kontrastmitteln führen meist nur zu geringen Beschwerden (z.B. Schwellung). Hautulzerationen, Weichteilnekrosen und ein Kompartmentsyndrom sind jedoch möglich.

Jodhaltige Kontrastmittel können zu folgenden pulmonalen Reaktionen führen:

• Bronchospasmus
• Erhöhung des pulmonalen Gefäßwiderstandes
• Lungenödem

Risikofaktoren sind:

• Asthma
• Pulmonale Hypertonie
• Beginnende Herzinsuffizienz

Durch den Einsatz niedrig osmolarer oder isoosmolarer Kontrastmittel sowie der Vermeidung hoher Dosen kann das Risiko reduziert werden.

Röntgenkontrastmittel weisen prokoagulatorische Eigenschaften auf, insbesondere ionische, hochosmolare Verbindungen. Um das Risiko einer Thrombose zu reduzieren, ist auf eine korrekte angiographische Technik sowie die Verwendung von niedrig osmolaren oder isoosmolaren Kontrastmitteln zu achten.

Bei Patienten mit Sichelzellanämie können jodhaltige, hoch-osmolare Kontrastmittel zu einer hämolytischen Krise führen. Entsprechenden sollten niedrig osmolare und isoosmolare Verbindungen eingesetzt werden. Gadoliniumhaltige Verbindungen sind unproblematisch

Bei Patienten mit Phäochromozytom oder Paragangliom können jodhaltige, nicht-ionische sowie gadoliniumhaltige Kontrastmittel eingesetzt werden. Vor intraarterieller Gabe eines jodhaltigen Röntgenkontrastmittels eine alpha- und beta-adrenerge Blockade mit oralen Mediamenten notwendig.

Während der Schwangerschaft sind folgende Aspekte zu berücksichtigen:

• jodhaltiges Kontrastmittel nur in Ausnahmefällen. Dann sollte beim Neugeborenen innerhalb der ersten Woche nach Geburt die Schilddrüsenfunktion geprüft werden.
• gadoliniumhaltiges Kontrastmittel: nur bei zwingender Indikation in kleinstmöglichen Dosis. Nur makrozyklische Verbindungen.

Mütter können nach Gabe eines jodhaltigen Kontrastmittels oder eines makrozyklischen gadoliniumhaltigen Kontrastmittels unverändert weiter stillen.

Laut einigen retrospektiven Studien scheint sich Gadolinium (genau wie z.B. Mangan, Eisen oder Calcium) nach mehrmaliger Gabe in den tiefen zerebralen Kerngebieten ablagern zu können. Diese Regionen weisen eine erhöhte Signalintensität in T1-gewichteten Sequenzen auf. Zur Detektion ist die Gewebeuntersuchung nach Biopsie sensitiver. Die klinische Signifikanz dieser Veränderungen ist unklar; bisher wurden keine neurologischen Symptome beschrieben. Das Auftreten scheint unabhängig von der Nierenfunktion zu sein. Lineare Kontrastmittel weisen vermutlich ein höheres Risiko als makrozyklische Präparate auf.

Weiterhin sind Ablagerungen in Knochen, Leber und Haut beschrieben. Diese Veränderungen können nicht im MRT, jedoch mittels Biopsie und Gewebeanalyse nachgewiesen werden. Die kutanen Ablagerungen können zu roten Plaques führen. Die Ablagerungen in Knochen und Leber rufen keine Symptome hervor.

• Metformin: Risiko einer Laktatazidose bei eingeschränkter Nierenfunktion und Gabe von jodhaltigem Kontrastmittel (s.o.)
• Nephrotoxische Medikamente (Cyclosporin, Cisplatin, Aminoglykoside, NSAR): müssen nicht zwingend abgesetzt werden
• Betablocker: können Behandlung eines Bronchospasmus und Ansprechen auf Adrenalin beeinträchtigen
• Interleukin-2: erhöhtes Risiko einer späten Kontrastmittelreaktion nach Gabe eines jodhaltigen Kontrastmittels (s.o.)
• Radiojodtherapie: mindestens 2 Monate vorher kein jodhaltiges Kontrastmittel
• Schilddrüsenszintigraphie: frühestens 2 Monate nach Gabe von jodhaltigem Kontrastmittel
• Knochenszintigraphie, Erythrozytenmarkierung: mindestens 24 Stunden vorher kein jodhaltiges Kontrastmittel

Ultraschallkontrastmittel rufen nur sehr selten unerwünschte Wirkungen hervor. Innerhalb von 24 Stunden vor extrakorporaler Stoßwellentherapie sollte kein Kontrastmittel gegeben werden.

Bariumsulfat ist kontraindiziert bei eingeschränkter Darmwandintegrität oder bekannter Allergie. In diesen Fällen sollten jodhaltige, wasserlösliche Röntgenkontrastmittel verwendet werden. Bei Darmstrikturen dürfen nur geringe Mengen verwendet werden. Bei einer ausgedehnten Colitis sollte ein Bariumeinlauf vermieden werden.

Komplikationen sind:

• verminderte Darmmotilität
• venöses Intravasat
• Aspiration